Брой 2/2018
Д-р С. Милева, д.м., Д-р М. Янкова, Д-р В. Исаев, Д-р Р. Кабакчиева
Клиника по педиатрия, УМБАЛ “Александровска”, МУ – София
Бронхиолитът е диагноза, коята се основава изключително на клинични критерии. Въпреки това, рентгенографията на гръден кош рутинно се използва в клиничната практика, с цел изключване на пневмония или подлежаща вродена аномалия, което е свързано с излагането на йонизиращо лъчение, при липса на специфичен образ, който да корелира с тежестта на заболяването. Торакаланата ехография е надеждна алтернатива на конвенционалната рентгенография с редица предимства – липса на йонизиращо облъчване, възможност за повторяемост и динамично проследяване.
Торакалната ехография (ТЕ) е нов образен метод, претърпял бърза еволюция през последните две десетилетия. От схващането на Харисон, че „белите дробове са основна пречка при ултразвуково изследване на гръдния кош” (11), до създаването на BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) и FALLS (Fluid Administration Limited by Lung Sonografy) протоколите, където торакалната ехография е една от първите стъпки при изследване на пациенти в интензивните звена (4,8).
Ултразвуковата вълна не преминава през анатомични структури, изпълнени с въздух. Сонографското изследване се основава върху интерпретацията на артефакти, възникнали от взаимодействието между въздух и вода в белите дробове. Лихтенщайн е един от пионерите, който развива тази нова инструментална методика и поставя основните концепции (5).
Здравият нормално аериран бял дроб отразява ултразвуковите лъчи, поради високия си акустичен импеданс и показва само анатомична хиперрефлекторна проекция на плевралната линия с хоризонтални артефакти под нея, наречени А линии.
Преминаването от суха към водна среда в белия дроб позволява отразяването на ултразвуковия лъч и води до образуването на вертикални артефакти, наречени В-линии. Концентрацията на вертикални артефакти кореспондира с увеличаване степента на обезвъздушаване на белите дробове и определя тежестта на белодробния интерстициален синдром – над 3 В линии на поле са израз на интерстициален синдром.
Белодробните участъци с хиповентилация се визуализират под формата на консолидация, най-често със субплеврална локализация. По литературни данни, 98,5% от консолидациите достигат до висцералната плеврата, което ги прави достъпни за сонографско изследване.(7)
Торакалната ехография е доказал се метод, превъзхождащ доскоро считаната за парадигма конвенционална рентгенография при диагностика на плеврален излив, пневмоторакс, алвеоларен интерстициален синдром, остър респираторен дисстрес и периферни белодробни лезии (3,6).
Първите съобщения за използването на торакална ехография при деца с бронхиолит датират от преди пет години и все още не е добре проучена област за приложение. В първият доклад, обхващащ 52 деца, Caiulo описва ехографски промени при 47/52 пациенти, спрямо 38/52 с рентгеноморфологични изменения (2). Заключението на авторите е, че чрез ехографското изследване може да обективизираме белодробните промени при бронхиолит, преди да се визуализират рентгенологично (2,9).
Корелацията между клиничната диагноза бронхиолит и ехографските промени достига 90% според Basile (1). В допълнение той изследва и потенциала на ултразвука за оценка необходимостта от кислородотерапия, като докладва 98.7% специфичност и 96.6% сензитивност на метода.
Според някои автори, ултрасонографските изменения са предимно на задна гръдна стена и паравертебрално, което се дължи на лежащата позиция при кърмачетата и патофизиологично обусловеното предилекционно засягане на тези участъци (1).
Трансторакалната ехография е неинвазивен, бърз, възпроизводим и сравнително евтин диагностичен метод, който може да се разглежда като допълнение към клиничната оценка и да участва в клиничния алгоритъм на бронхиолита. Тънката гръдна стена и по-малкият белодробен обем при кърмачетата ги прави подходящи кандидати за сонографско изследване, наред с липсата на йонизираща радиация. Необходимо е провеждането на задълбочени мултицентрови изследвания върху широка популация деца, за да се потвърди мястото на торакалната ехография в диагностиката и оценката на тежестта на бронхиолита.
Литература
1. Basile V, Di Mauro A, Scalini E, et all. Lung ultrasound: a useful tool in diagnosis and management of bronchiolitis. BMC Pediatr. 2015 May 21;15:63.
2. Caiulo VA, Gargani L, Caiulo S. Lung ultrasound in bronchiolitis: comparison with chest X-ray. Eur J Pediatr. 2011 Nov;170(11):1427-33.
3. Francis Chun Yue Lee. Lung ultrasound- a primary survey of the acutely dyspneic patient. Journal of Intensive Care. 2016; 4:57
4. Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 2008 Jul;134(1):117-25.
5. Lichtenstein DA, van Hooland S, Elbers P. Ten good reasons to practice ultrasound in critical care. Anaesthesiol Intensive Ther. 2014;46(5):323-35.
6. Lichtenstein D A . Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014;4(1):1
7. Lichtenstein D, Lascols N, Mezière G, Gepner A. Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill. Intensive Care Med. 2004;30:276–81.
8. Lichtenstein DA. BLUE-protocol and FALLS-protocol: two applications of lung ultrasound in the critically ill. Chest. 2015 Jun;147(6):1659-70.
9. Moustafa A. K., Manal F. S., Sawsan M.S. А. The utility of lung ultrasound in evaluation of infants with suspected bronchiolitis. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2016; 47 (3), 1057–1064
10. Rowan KR, Kirkpatrick AW, Liu D, Forkheim KE, Mayo JR, Nicolaou S. Traumatic pneumothorax. Detection with thoracic US: Correlation with chest radiography and CT. Radiology. 2002;225:210–4.
11. Weinberger SE, Drazen JM. Harrison’s principles of internal medicine. Ed. 12. 1992. Diagnostic procedures in respiratory diseases; p. 1505–8.