Брой 2/2018
Доц. С. Велизарова, д.м.
МБАЛББ ”Св. София” Детска клиника – София
Резюме
Туберкулозата е заболяване, което търпи ренесанс в последните години. Една трета от световното население е инфектирано. Предилекционно място за развитие на туберкулозното заболяване е белият дроб, тъй като инфекцията е въздушно-капкова и първата среща с бактериални причинители е алвеоларният макрофаг. Поради това, в 90% от случаите на първична туберкулоза се засяга лимфния апарат на белия дроб. Радиографското доказателство за лимфаденопатия се наблюдава при 96% от децата и 40% от възрастните.
Класическа томография – послойно рентгеново изследване се ползва за откриване на промени в бронхиалното дърво, съдовите структури и детайлизиране на патологични сенки в белите дробове. Основното предимство на томографията е, че рентгеновото облъчване е като при нормална рентгенова снимка, а получените резултати са с голяма диагностична стойност.
За съжаление, на много малко места вече се прилага класическа томография и се прилага компютър томографски изследване, което особено за деца в кърмаческа възраст налага приложението и на обща анестезия.
Туберкулозата е заболяване, което търпи ренесанс в последните години. Една трета от световното население е инфектирано. Над 8 млн. се разболяват всяка година и между 2-3 млн. умират от туберкулоза. В Европейския регион има открити 450 000 нови случая и 69 000 са починали само през 2014 г. В Европа 50 човека са в риск и 8 умират на всеки час от туберкулоза. Петнадесет процента от болните са резистентни на туберкулостатици.
Има голяма разлика между заболеваемостта в Източна и Западна Европа – от 4/100000 в Швейцария до 177/100000 в Турция. В България и Румъния съответно 33/100000.
Предилекционно място за развитие на туберкулозното заболяване е белият дроб, тъй като инфекцията е въздушно-капкова и първата среща с бактериални причинители е алвеоларния макрофаг. Поради това, в 90% от случаите на първична туберкулоза се засяга лимфния апарат на белия дроб. Основна клинична форма (около 70%) е Туберкулоза на тарахеобронхиалните лимфни възли, но и във всички други форми на заболяването имаме грануломатозно увеличени лимфни възли.
Лимфните възли в белия дроб се намират около всички въздухоносни пътища до бронхи от втори порядък и се класифицират като:
– паратрахеални
– бифуркационни
– бронхиални
– бронхопулмонални
Колкото по тежка форма на заболяването имаме и колкото по-дълго детето е оставено без лечение, толкова по-тежки са измененията в лимфите възли, които в началото са инфилтративно променени, но по-късно с увеличава казеозната некроза в тях, те придобиват туморовидна форма.
Познаване разположението на вътрегръдните лимфни възли е важно условие за доброто поставяне на диагнозата и диференциална диагноза с други заболявания, които се развиват в медиастинума.
Радиографското доказателство за лимфаденопатия се наблюдава при 96% от децата и 40% от възрастните. Лимфаденопатията обикновено е едностранна и дясна, включваща хилуса и дясната паратрахеална област, въпреки че е двустранна в около една трета от случаите. Въпреки че лимфаденопатията обикновено се свързва с други прояви на туберкулозата, тя може да бъде единствената рентгенова характеристика, което е по-често при малки деца и намалява честотата с възрастта.
Туберкулозата на трахеобронхиалните лимфни възли трябва да се отдиференцира от други патологични изменение в областта на медиастинума с нетуберкулозна етиология.
Трябва да се познава много добре анатомията на медиастинума, за да може бързо да се изключи друго заболяване.
Преден медиастинум
• Бронхогенни кисти
• Аневризми
• Липоими Ходжкинов лимфом
• Неходжкинов лимфом
• Тироидни тумори
Среден медиастинум
• Тимоми
• Ангиоми
• Тератоми
• Бронхогенни кисти
• Лимфаденити – туберкулозни и нетуберкулозни
• Лимфоми
• Саркоидоза
Заден медиастинум
• Бронхогенни кисти
• Немробластоми
• Рабдомиосаркоми
• Лимфоми
• Сарком на Ewing
Лимфните възли на белия дроб се намират предимно в среден медиастинум, който доста трудно се достига от лъчите при рутинна рентгенография. Точно тук мястото на класическата срединна томография може да има много висока диагностична стойност и да ни покаже топографското разположение на уголемените лимфни възли.
За по-точна локализация на промените в белия дроб всяко поле се дели на три, посредством хоризонтални линии и бива горно, средно и долно белодробно поле, и посредством вертикални линии като се дели отново на три зони – вътрешна, средна и медиална.
В медиалните зони на средните белодробни полета се виждат сенките на хилусите. Те се формират от магистралните разклонения на белодробната артерия и вени. Бронхите и лимфните възли участват в структурирането на хилусните сенки, само когато са патологично променени. Десният хилус има правоъгълна форма, а левият – запетайковидна. Рентгенологично на всеки хилус се различават три отдела – горен, представляващ глава на хилуса; среден представляващ тяло на хилуса; и долен – опашка на хилуса.
Томографията (от гръцки на гръцки: τομη — сечение) е метод за неразрушително послойно изследване на вътрешната структура на обекта. Това е рентгенов метод, с който отчетливо се изобразява само един слой от изследвания орган.
Образът на томограмата отстъпва по яснота на нормалната рентгенограма по отношение на структурни подробности, но пък на томография много по-добре се виждат лобуларните огнища и уголемените лимфни възли в белодробните корени.
Класическа томография – послойно рентгеново изследване, се ползва за откриване на промени в бронхиалното дърво, съдовите структури и детайлизиране на патологични сенки в белите дробове. Основното предимство на томографията е, че рентгеновото облъчване е като при нормална рентгенова снимка, а получените резултати са с голяма диагностична стойност. Компютърната томография ще ни даде почти същите резултати при значително по-голямо натоварване с гама лъчи.
За съжаление, на много малко места вече се прилага класическа томография и се прилага компютър томографски изследване, което особено за деца в кърмаческа възраст налага приложението и на обща анестезия.
За да докажем ефективността на класическата томография ще представим три случая, при които информативната и стойност е доказана.
Случай 1
Момиче на 17 години без оплаквания и данни за интоксикационен синром, изследвано предлеваксинално и е установена хиперергична туберкулинова проба 17 ммл с 5МЕ ППД туберкулин. На направената рентгенография несигурни данни за инфилтративни промени вляво, хилусите не са уголемени. На направена срединна томограма се очертава кухинно образувание пристенно вляво средно белодробно поле, с плътна неравна стена и уголемени лимфни възли вляво паратрахеално и в областта на вторичната бифуркация вляво. Ако не бе направена томография, би могло да се пропусне кухинното образувание вляво и да се забави диагностичното търсене.
Случай 2
Момиче на 14 години контактно на туберкулозно болен, провеждана профилактика с Римицид 6 месеца. Туберкулиновата проба се задържала хиперергична.
На направената рентгенография се установява триъгълна интерлобарна сянка. На томографията се очертава кухинно образувание пристенно с реакция на интерлобарните плеври /перисцисурит/ на дорзален горен сегмент. Лимфните възли в белодробните корени не са увеличени.
Случай 3
Момче на 9 години, лекувано в клиниката с Туберкулоза на трахеобронхиалните лимфни възли преди 2 години. Пролежало само 20 дни и изписано по желание на родителите. Няма сигурни данни за провеждане на пълния курс на лечение. Направена е контролна туберкулинова проба, която е установена хиперергична. На направената фасова рентгенография няма убедителни данни за увеличени вътрегръдни лимфни възли, на томограмата се виждат грануломатозно увеличени паратрахеални лимфни възли и бронхопулмонални лимфни възли вляво.
В областта на вторичната бифуркация се виждат калцификати с форма на подкова – сигурен белег за грануломатозен процес в лимфния взел с голяма давност и не добре проведено лечение.
В заключение трябва да кажем, че диагнозата туберкулоза в детска възраст не е лесна за поставяне и освен добри познания, са необходими и изследвания, които са максимално щадящи за детето и с голяма диагностична стойност. Това е повода да демонстрираме класическата томография като диагностичен метод, който показва, че конвекционалната рентгенография много често не ни дава реални стойности на измененията, намиращи се в белия дроб.
И до днес туберкулозата остава най-масово разпространено инфекциозно заболяване. В златния стандарт за поставяне на диагноза, освен имунологичните изследвания, задължително влиза и рентгенологичната диагностика. Рентгенографията на гръдния кош е един от основните методи за диагноза на туберкулозата, тъй като туберкулозното заболяване при децата в 90% засяга белите дробове.
При съмнение за туберкулозно заболяване е необходимо детето да бъде насочено към специализирано звено, каквото е Детската клиника при МБАЛББ” Св. София”, за да могат да се направят всички необходими изследвания, в това число и томография на белия дроб.
Библиография:
1. Ал. Попсавов Рентгенови картини при белодробна туберкулоза 1957г. Медицина и физкултура, 132-148
2. С. Соколова Диференциална диагноза на туберкулоза на вътрегръдните лимфни възли Практическа педиатрия 6/2013, 19-21
3. Durmus MS1,2, Yildiz I3, Sutcu M3, Bulut M3, Varkal MA3, Ertem FU3, Kilic A3, Oguz F3, Unuvar E3, Yekeler E4.Evaluation of Chest X-ray and Thoracic Computed Tomography in Patients with Suspected Tuberculosis. Indian J Pediatr. 2016 May;83(5):397-400.
4. Bourlière-Najean B1, Boespflug MD, Dubus JC, Roybet D, Panuel M, Fauré F, Kervella H, Devred P.Thoracic standard radiology and x-ray computed tomography in mediastino-pulmonary tuberculosis in infants J Radiol. 1995 Jun;76(6):347-52.
5. Rizzi EB, Schinina’ V, Cristofaro M, Goletti D, Palmieri F, Bevilacqua N, et al. Detection of Pulmonary tuberculosis: Comparing MR imaging with HRCT. BMC Infect Dis. 2011;11:243.
6. Leung AN, Müller NL, Pineda PR, FitzGerald JM. Primary tuberculosis in childhood: Radiographic manifestations. Radiology. 1992;182:87–91