Брой 3/2018
Проф. д-р Б. Слънчева
Неонатологична клиника СБАЛАГ „Майчин дом” ЕАД, МУ – София
Респираторният синцитиален вирус (RSV) е обвит РНК вирус с повърхностни протеини, които медиират RSV инфекция на дихателните пътища. RSV щамовете са класифицирани в генотипове в рамките на 2 големи RSV подгрупи, РСВ-А и РСВ-В.
RSV е водещата причина за вирусни остри инфекции на долните дихателни пътища, включително бронхиолит и пневмония, сред кърмачета и малки деца в световен мащаб. Ежегодно с RSV се заразяват 68.8% от деца до 1 г. и 82.6% от деца на възраст от 13 до 24 месеца. Проучването на Nair и сътр. отбеляза, че почти всички RSV-свързани смъртни случаи са настъпили сред деца на възраст <1 година.
RSV е често срещан и силно заразен вирус, който заразява дихателните пътища на повечето деца преди втория им рожден ден. За повечето бебета и малки деца, RSV може да доведе до инфекции на горните дихателни пътища и протича като обикновена настинка. При малък процент инфекцията с вируса на RSV може да доведе до сериозни проблеми с клиниката на инфекцията на долните дихателни пътища, които могат да станат животозастрашаващи. Почти всички деца се срещат с RSV инфекцията до втория си рожден ден. Когато бебета и деца за първи път са изложени на RSV, 25-40 от общо 100 от тях са с признаци или симптоми на бронхиолит или пневмония, а при 5 до 20 от 1000 се изисква хоспитализация. Повечето деца, хоспитализирани за RSV инфекция, са под 6-месечна възраст.
Респираторният синцитиален вирус навлиза в тялото през очите, носа или устата. Вирусът може да живее в продължение на часове по предмети като плотове и играчки.
Кърмачета и деца, заразени с RSV, обикновено показват симптоми в рамките на 4 до 6 дни от инфекция. Заболяването и възстановяването продължава от 1 до 2 седмици. Въпреки това, дори и след възстановяване, много от кърмачетата и децата са с отслабена имунна система и могат да продължават да разпространяват вируса в продължение на 1 до 3 седмици.
Признаците и симптомите на RSV инфекцията включват неспецифични симптоми за инфекция:
– раздразнителност
– намалена активност
– отказ да се кърми или да се храни от шише
– затруднение на дишането, хрема през първете 1 до 3 дни
– субфебрилна температура
– суха кашлица, хрипове.
– свиркащи хрипове
Признаци на обезводняване, включително липса на сълзи, когато плаче; малко или никаква урина в памперса в продължение на шест часа
При деца в рисковите групи се налага хоспитализация. Тя в повечето случаи е в рамките на няколко дни, а пълното възстановяване от болестта продължава от 1 до 2 седмици. При по-големи деца, заразени с RSV, не се налага хоспитализизация.
Кои деца са с повишен риск и изискващи хоспитализация и активно лечение?
• Недоносени деца, особено родените преди 30-та гестационна седмица от бременността;
• Кърмачета на възраст под 6-месеца (между 8-10 седмица);
• Кърмачета, особено под 1-годишна възраст, които имат като основно заболяване сърдечни или белодробни заболявания;
• Деца с отслабена имунна система като тези, подложени на химиотерапия или трансплантация;
• Претоварени кърмачески отделения, особено неонатални интензивни отделения (НИО)
Усложнения
Усложнения на RSV инфекцията включват:
• Хоспитализация. Когато респираторният синцитиален вирус инфекция причинява тежко заболяване, изискващо лечение с кислород, венозни вливания, необходимост от мониторно проследяване на дишането;
• Пневмония или бронхиолит. Когато респираторният синцитиален вирус от горната част на дихателните пътища слиза към долните дихателните пътища. Проявява се с възпаление на белите дробове (пневмония), оток и възпаление на най-малките бронхи (бронхиолит). Това усложнение може да бъде доста тежко при преждевременно родени деца и особено при тези с хронично белодробна болест или бронхо-пулмонална дисплазия, при кърмачета, имунокомпрометирани деца, деца с конгестивни сърдечни пороци;
• Инфекция на средното ухо. Когато микроорганизмите проникват в пространството зад тъпанчето, среден отит (възпаление на средното ухо). Това става най-често при бебета и малки деца;
• Астма. Повишена реактивност на респираторната лигавица и често повтарящи се респираторни спастични периоди в хода на вирусните инфекции. Възможно е да има връзка между тежко протичащия респираторен синцитиален вирус инфекция и риска от развитие на астма по-късно в живота;
• Повтарящи се инфекции. След боледуване от RSV има често повторение на RSV, обикновено под формата на лека настинка.
Как се разпространява RSV?
RSV има сезонност на разпространението. RSV сезонността варира значително в рамките на и между географските райони. За България това е от месец октомври до началото на април, с пик месеците средата на октомври, ноември-декември и началото на януари.
Разпространява се чрез:
• Инфекциозни респираторни секрети – например тези от кашляне или кихане – вдишване, преминали на други лица чрез пряк контакт;
• Докосване на устата, носа или очите, след допир със замърсени от вируса обекти;
• При претоварените НИО рискът от разпространение на вируса е нарушаване правилата на дезинфекция – използване на подходящи дезинфектанти за почистване на плотове и повърхности, използване на ръкавици за работа с недоносените, миене на ръцете преди и след преглед на пациент.
Болният човек е най-заразен в първите няколко дни след заразяването, но RSV може да се разпространи до 1-2 седмици след началото на инфекцията.
Превенция на RSV инфекция
• Често миене на ръцете, особено след контакт с всеки, който има симптоми на настинка;
• Да се избягва експозиция. Ограничете контакта на кърмачето с хора, които имат белези за настинка. Това е особено важно при недоносени бебета и всички бебета през първите два месеца от живота;
• Почистване с дезинфектант на твърдите повърхности;
• Измиване на играчките със сапуненеа вода;
• Да не се допуска докосване на бебето, без първо да се измият ръцете. При рискови недоносени деца трябва да се работи с ръкавици;
• Избягване целуването на бебето, особено при симптоми на настинка;
• Бебетата да не контактуват с много хора;
• Да не се пуши около кърмачета;
• Ако е възможно да се ограничи контакта на кърмачето с деца със симптоми на настинка, включително по-големи братя и сестри.
Лечение на на RSV инфекция
Какви са възможностите да се предотвратят рисковете от заболяване или то да протече по-леко и без усложнения?
Това е възможността за активна имунопрофилактика, като се започне още в началото на вирусния сезон и продължи до края му. За България той започва от началото на октомври и свършва в края на март.
Не съществува ваксина за респираторния синцитиален вирус. Медикаментът, който на този етап е единствен, насочен към RSV, е Synagis (Паливизумаб). Той намалява възможността на вируса да се размножава и разпространява в други чувствителни клетки. Synagis® предпазва от RSV инфекция клетките на кърмачето и малкото дете. Той е с доказана безопасност и ефективност и се прилага във всички европейски страни. Synagis може да помогне за предотвратяване развитието на сериозно RSV заболяване, но той не може да предотврати заболяването, както и лечението на страдащи от RSV заболяване.
У нас Паливизумаб профилактика се прилага и 100% реимбурсира от НЗОК при недонесни деца по протокол и специални критерии, одобрени от НЗОК повече от 8 години:
Подлежащи за приложение на паливизумаб (критерии на НЗОК)
• Недонсени деца под 30-та гестационна седмица на бременността, 0 дни “, които са на възраст до 12 месеца в началото на RSV сезон, деца с конгестивни вродени сърдечни пороци и такива, при които се очаква сърдечна оперативна интервенция;
• Недоносени деца с г. в. 31 – 35-та седмици и бронхопулмонална дисплазия на възраст до 6 месеца до началото на вирусния сезон;
• Деца с Бронхопулмонална дисплазия до 2-годишна възраст и прилагано лечение през предходни 6 месеца /кислород, бронходилататори, диуретици, кортикостероиди/.
Критерии за поставяне на диагноза бронхопулмонална дисплазия (БПД):
– вентилация с позитивно налягане и неинвазивни методи на вентилация;
– клинични белези за абнормна респираторна функция на и след 28-дневна възраст;
– кислородни нужди > 21% за поддържане на РАО2 > 50 mm Hg или транскутанна кислородна сатурация над 90% на и след 28-дневна възраст;
– резултат от рентгенография на бял дроб;
– изследване на КАС.
Профилактиката с Synagis продължава пет месеца, с апликация веднъж месечно, прилага се мускулно в доза 15 мг/кг.
През втората година от живота профилактиката с Паливизумаб не се препоръчва само поради факта, че детето е недоносено. По време на втората година от живота, разглеждане на паливизумаб профилактика се препоръчва само за децата, които отговарят на това определение на БПД при недоносени деца и продължават да изискват медицинска помощ (хронична терапия с кортикостероиди, лечение с диуретици, или допълнителен кислород) по време на 6-месечния период преди започне от втория RSV сезон. За деца с БПД, при които не се налага медицинска помощ през втората година от живота, профилактика не се препоръчва.
Хемодинамично значимите кардиопатии, при които най-вероятно се налага имунопрофилактика, включват деца с ацианотичните сърдечно-съдови заболявания, които получават лекарства за контролиране на застойна сърдечна недостатъчност и ще изисква сърдечни хирургични намеса при кърмачета с умерена до тежка белодробна хипертония. Решения, свързани със Synagis профилактика за деца с цианоза и дефекти на сърцето в първата година от живота, могат да бъдат направени след консултация с детски кардиолог. Тези препоръки се отнасят за тези кърмачета през първата година от живота, които са родени в рамките на 12 месеца от началото на RSV сезон.
Друг групи от деца, при които може да се обсъжда профилактика на RSV с паливизумаб.
• Деца под 2 години, които се подлагат на сърдечна трансплантация през RSV сезон, може да се считат подходящи за профилактика с паливизумаб;
• Деца с анатомични белодробни аномалии или невромускулен разстройство.
До този момент няма достатъчни проспективни проучвания или данни за тази група деца, които са на разположение, за да се определи рискът от RSV хоспитализация при деца с белодробни аномалии или нервно-мускулни заболявания. За деца с невромускулна болест или вродена аномалия, която уврежда способността им да изчистват секрети от горните дихателни пътища, поради неефективната кашлица се знае, че са изложени на риск за продължителна хоспитализация, свързана с инфекция на долните дихателни пътища и следователно може да се считат за подходащи за профилактика по време на първата година от живота;
• Имунокомпрометирани деца. Тежко и дори фатално заболяване се дължи на RSV при деца, лекувани с химиотерапия или имунокомпрометирани, поради други условия, но ефикасността на профилактика в тази кохорта не е известна;
• Деца с муковисцидоза – рутинното използване на профилактика Паливизумаб при пациенти с муковисцидоза, включително новородени с диагноза муковисцидоза чрез скрининг на новородени, не се препоръчва, освен ако не са налици други индикации.
Неспецифично лечение на RSV инфекция
• Овлажняване на стайния въздух – температура на стаята около 23-24 С0 и влажност около 50%;
• Детето да се държи в полуседнало положение. Това положение прави дишането по-лесно. Поставянето на бебето в столче за кола може да помогне. Когато спи, поставете детето на гърба върху твърд матрак, както обикновено, но главата да е по-високо на матрака около 7-8 см с предмет под матрака;
• Да се дава на детето да пие течности. Това спомага за втечняване на секретите и по-лесната им евакуация;
• Използване на капки за нос-физиологичен разтвор или други подходящи за възрастта капки за нос, които се поставят преди хранене и преди сън;
• Не се налага промяна в режима на хранене;
• Използване на антипиретиците парацетамол, ибупрофен могат да помогнат за намаляване на високата температура, облекчаване на болките в гърлото и да подобрят способността да се пият течности;
• Бронходилататори, кортикостероиди;
• Детето да не се излага на цигарен дим, защото това може да влоши симптомите;
• Антибиотиците не лекуват RSV!
Доказване на RSV инфекция – много болници и клиники могат бързо да тестват за RSV, като се използва смив от течност, взета от носа със стерилен памучен тампон.
Изводи:
RSV инфекцита е най-честото заболяване при децата под 2-годишна възраст.
Не съществува специфична ваксина за този вид инфекция. Лечението е симптоматично. Спазването на определени правила за превенция може да ограничи разпространението и тежестта на заболяването.
Съществуват рискови групи, които изискват специално внимание и приложение на паливизумаб като ефикасно средство за предотвратяване на тежкото протичане на RSV инфекция, с цел намаляване на смъртността и хоспитализациите в тази група.
Библиография:
1. Периновска П. Остър бронхиолит In Spiro 2010;2(10):21-23
2. AAP, Committee on Infectious Diseases and Bronchiolitis Guidelines Committee
3. Technical report: updated guidance for palivizumab prophylaxis among infants and young children at increased risk of hospitalization for respiratory syncytial virus infection. Pediatrics. 2014;
4. Pickering LK, Baker CJ,Kimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: Respiratory syncytial virus American Academy of Pediatrics; 2012:609–618
5. Prevention of respiratory syncytial virus infections: indications for the use of palivizumab and update on the use of RSV-IGIV. Pediatrics. 1998;102(5):1211–1216
6. AAP: Policy statements–Modified recommendations for use of palivizumab for prevention of respiratory syncytial virus infections. Pediatrics. 2009;124(6):1694–1701
7. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn Revised indications for the use of palivizumab and respiratory syncytial virus immune globulin intravenous for the prevention of respiratory syncytial virus infections. Pediatrics. 2003;112(6 pt 1):1442–1446
8. Marika K. Iwane1, Eileen C. Farnon2 Susan I. Gerber Importance of Global Surveillance for Respiratory Syncytial Virus JID 2013:208 (Suppl3)
9. Ubel PA, Jagsi R. Promoting population health through financial stewardship. N Engl J Med.2014;370(14):1280–1281
