Брой 3/2018
Д-р И. Диков
AГ, нaчалник на диагностично-консултативен блок, СБАЛАГ „Майчин дом” – София
През последните десетилетия в страната се наблюдава трайно намаляване броя на ражданията годишно. От една страна това се дължи на де популацията и намаляването на контингента жени в репродуктивна възраст, а от друга – в промяна на репродуктивните нагласи за броя на деца, дори и при определени групи от населението с традиционно висока репродуктивна нагласа. Затова запазването на здравето /не само репродуктивното/ на тази част от популацията е особено важно.
Общоизвестен е фактът, че от онкологичните заболявания при жените най-често е това на гърдата. Второто по значимост е ракът на МШ /маточна шийка/. То става още по-социално значимо, поради това, че основният контингент от него е в най-активната репродуктивна възраст – в периода 25-45 г. Годишно в страната се откриват около 1300 нови случая на рак на МШ, като около 1/3 завършват с летален изход. Останалите са с траен социален, материален и психологичен ефект както за пациентката и близките й, така и за обществото като цяло.
Всичко изложено по-горе доказва, че заболяванията на МШ са социално значими и ранното им откриване и профилактика са особено важна част от общественото здраве.
Причините за болестните изменения на маточната шийка, предразполагащи към преминаване в злокачествени, са много. В последните десетилетия безспорно е доказано участието на HPV /човешки папилома вирус/ и най-вече инфекцията с тип 16 и 18. Други вероятни или повишаващи вероятната причини са промискуитета, честите вагинални и генитални инфекции, манипулации върху МШ, недобре възстановени лезии при раждане per vias или тютюнопушене. Въпросът с генетичната предопределеност е все още дискутабилен.
И тук както при всички други заболявания особено важна е както превенцията, така и ранното им откриване – по точно редовните профилактични прегледи, включващи и взимане на цитонамазка.
По отношение начина на превенцията до този момент е достатъчно дискутирано. Не маловажен е и фактът, че въпреки съществуващата национална програма за безплатна ваксинация на подрастващи по отношение на HPV инфекцията, същата върви изключително тегаво и слабо. Населението е със силно проявена резистентност и точно тук е мястото на медицинските специалисти от всички нива да се включат в разбиването на този стереотип. Нещата са прости и ясни – ваксината е доказано 100% безвредна, а реална стойност има при подрастващи момичета на възраст около 12 г., които все още не са осъществили сексуалния си дебют. За останалия контингент ваксината като такава има съмнителен ефект и реално е безполезна.
Като метод на скрининг в последните десетилетия основното е цитонамазката. Оценката е разделена основно в 4 групи по Папаниколау /РАР тест/. Като допълнителни и уточняващи състоянието методи са колпоскопията и насочената биопсия /вкл. абразио на цервикален канал/.
Патологията, която най-често се наблюдава, е дисплазията на МШ. Синонимът на това състояние е „цервикална интерепителна неоплазия” или CIN.
Характерното за това състояние са предракови изменения на ниво покривен епител на МШ. Те най-често се появяват в зоната на прехода на цилиндричния в многослоен плосък невроговяващ епител, наречена зона на трансформация. Това е картина на клетъчен атипизъм с повишена клетъчна пролиферация и съзряване. Разпространението започва от зоната на трансформацията към цервикалния канал.
Процесът започва отначало в по-дълбоките слоеве на епитела, като постепенно на по-късен етап се засягат и повърхностните.
Характерно за леките форми на дисплазията е непроменената и запазена диференциация. Когато дисплазията е изявена, то при нея клетките са с хиперхромни ядра и променено съотношение ядро/цитоплазма.
Дисплазията на МШ е представена в 3 степени – първа, втора и трета, като всяка една отговаря със същото обозначение по CIN както следва:
– първа – лека, със засягане само на долната /базална/ 1/3 на епитела
– втора – умерен,а със засягане на долните 2/3 на епитела
– трета – тежка, със засягане на почти целия епител. Към тази група, но отделно спада и „Ca in citu” /”карцинома на място”/ – тук е обхванат целия епител, но без нарушаване целостта на базалната мембрана, т.е. процесът не е в дълбочина и няма инвазивност и метастази.
Клиничната картина на заболяването липсва. Най-често липсва каквато и да е симтоматика – рядко може да има посткоитално кървене. Развитието на заболяването е във възходящ порядък, освен при много леките степени.
Не е казуистика понякога леките степени да претърпят обратно развитие, но при CIN3 повече от ¾ от случаите преминават в Ca in citu. Ако този процес се остави без лечение, той преминава в инвазивен карцином на МШ, пробивайки базалната мембрана и се разпространява в дълбочина, давайки лимфни и кръвни далечни метастази.
От всичко гореизложено за прогнозата от лечението има изключителна важност ранното откриване и своевременното и адекватно лечение. Степента на измененията на МШ по CIN не могат да се определят по клиничната картина или да се визуализират с обикновения гинекологичен преглед по понятни причини. Това реално може да стане само с или без насоченост от цитонамазка колпоскопия.
Все още за масовия скриниг у нас основно се разчита на РАР теста. Като най-общо по отношение на него може да се каже, че РАР 3а и РАР 3б отговарят на CIN 1 и CIN 2, а РАР 4 отговаря на CIN 3. Затова при абнормен резултат от цитонамазка е разумно РАР теста евентуално да се повтори и направи колпоскопия /с насочена биопсия при нужда/. Когато се извършва колпоскопия, диспластичният епител на третираната с разредена оцетна киселина МШ побелява, а нормалният не се променя. Това дава възможност за насочена биопсия и окончателно определяне степента на инвазия.
От около 1 година и у нас има вече иновативен скринигов неинвазивен метод за откриване на промени в МШ в много ранна фаза и недостъпни за класическия скрининг. В хода на употребата му е доказано, че с много висока степен на точност на ниво клетка могат да се определят промени, които чак след 2 години ще стигнат до ниво, когато РАР тестът или колпоскопията ще го направят, т. се диагностират се не само видимите промени, но и тези които не се виждат. Освен че е неинвазивен /изследването наподобява гин. преглед/, продължава 1 мин., резултатът се получава на момента във вид „нисък„, , „среден” или „висок” риск. На базата на резултата е и последващото поведение. Методът се базира на 2 метода от физиката – отражение и флуоресценция. С отражението се откриват структурни промени в клетките, а с флуоресценцията могат да се открият определени химични маркери в клетките. Всички жени, водещи полов живот, са възможен контингент на това изследване /вкл. и тийнейджъри/. Друго предимство на този метод е това, че наполовина биха могли да се намалят случаите, наложили повторни РАР тестове и колпоскопии и след това оказали се без проблем. Това никак не е без значение както от медицински, така и от психологичен аспект за пациента.
При случаите, когато се налага последващо лечение, същото се определя както от множество обективни, така и субективни фактори – тежест на инвазията, възраст на пациента, наличие на родени деца, репродуктивни планове и т.н.
В общи линии терапевтичното поведение е следното:
– при лекостепенни – регулярно повторна цитонамазка и колпоскопии при нужда. Особено подходящо е изследване с LuViva
– при CIN 1 и 2 се препоръчва деструкция на изменения епител. Това може да стане с диатермокоагулация, криотерапия или най-добре с лазерна евапорация, като последващото проследяване става с регулярни цитонамазки и евентуални контролни колпоскопии или LuViva.
– при CIN 3 се извършва инвазивно оперативно лечение – конизация на МШ. Тя може да се извърши по класически метод или „бримка и електронож”. При възможност вторият метод е метод за избор, защото е по-атравматичен и бърз /дори може да се извършва в амбулаторни условия/. Особено важен е последващият хистопатологичен резултат. Ако конусът е отстранен в здрава тъкан, лечението е завършено и конизацията е диагностична и терапевтична. Ако не е в здрава тъкан евентуално реконизация, ампутация на МШ или онкопрофилактична хистеректомия, но обемът зависи от конкретния случай и ниво на инвазия. Когато процесът е преминал през базалната мембрана и е инвазирал, то при възможност единствената без алтернатива операция е радикалната хистеректомия с всичките възможни развития на заболяването.
Още веднъж искам да подчертая възможностите на всички нива скрининговото изследване с LuViva. Освен неинвазивната ранна моментна диагностика, много от описаните по горе етапи биха могли или да се избегнат или да имат адекватната прогноза за евентуалното им бъдещо развитие.
