Назална обструкция при децата

Брой 5/2002

Ст. ас. д-р Ю. Русев

Въведение

Назалната обструкция „запушен“ нос, е често срещано оплакване при децата. Обикновено това състояние може да пре­мине без лечение с минималното неудобство от „запушения“ нос. От друга страна, носната обструкция може да доведе до съществен кардиопулмонален проблем, като пулмонална хипертензия, cor pulmonale, а също и до дентофациални деформитети. в диференциалната диагноза на някои no-редки, но животозастрашаващи състояния, трябва да се има предвид и назалната обструк­ция.

Хъркането се възприема като „малка неприятност“, но то може да бъде и индикация за обструктивна сънна апнея {OSA Obstructive Sleep Apnea) един симптом, който изисква специално изследване. OSA се причинява от механична обст­рукция на горните дихателни пътища и се дефинира като спиране на въздушния поток по време на сън. Най-честата причина за този проблем в детската възраст са аденоидните разраствания.

Етиология на назалната обструкция

1. Инфекциозна / възпалителна

• Аденоидна хиперплазия
• Хронични риносинуити
• Алергични ринити
• Хронични хипертрофични ринити
• Полипоза

2. Травматична

• Изкривена носна преграда
• Чуждо тяло

3. Вродена

• Енцефалоцеле / менингоенцефалоцеле
• Краниофациални деформитети
• Дермоидна киста
• Краниофарингеома
• Тератома
• Хордома
• Задна хоанална стеноза или атрезия
• Назоалвеоларна и назофарингеална (на Tornwaldt) киста

Анамнеза и физикално изследване

Анамнезата и физикалното изследване имат за цел да определят специфичната причина за проб­лема, степента на назалната обструкция и появата на съпътстващи усложнения. Наличието на симптоми, персистиращи почти от раждането, предполага вродени малформации, ранно настъпило болестно състояние или травма. Трябва да се прецени общото здравословно състояние на детето, включително да се определи степента на
растеж и развитие.

Подходящи въпроси в анамне­зата са:

• относно преживяна родова травма или травма в ранното детство,
• предишна хоспитализация, евентуално прекарана хирургическа намеса.

Разказът за съня на детето често разкрива:

• силно, неравномерно хъркане,
• сън, от който детето се събужда неотпочинало,
• неестествена поза по време на сън, както и дишане през устата.
• възможно е наличие на enuresis nocturna. Свързаните с анамнезата симптоми, трябва да се изследват активно.

Ако са налице апнеични паузи, то те трябва да се определят по времетраене и честота. Понякога може да съществуват и проблеми при гълтане. Определят се:

• качеството на гласа (степен на назалната об­струкция и доколко той е ясен),
• наличие на дневна хиперсомнолентност и/или училищни поведенчески отклонения.

Регистрират се данните за:

• ринорея,
• епистаксис и
• алергия.

Извършва се пълно обследване на главата и шията. Отбелязва се състоянието на устата в по­кой. „Аденоидният фациес“ се характеризира с:

• отворена уста,
• „глуповато“ изражение на лицето и
• „къса“ горна устна.

Това лице е специфично за хронична назална обс­трукция, а аденоидните разраствания могат да бъдат една от причините й. Други аномалии, като например краниофациална дисплазия, синдром на Даун и т.н., също могат да бъдат свързани с тези симптоми. Денталната малоклузия подкрепя диагнозата за продължително персистираща на­зална обструкция, като в тези случаи е уместна консултацията с детски стоматолог и орто­донт. Необходимо е да се установят (при нали­чие), тонзиларна хипертрофия, макроглосия и орофарингеални тумори.

Оценката за качеството на гласа включва неговата назалност и яснота. Детето трябва да изговаря думи с назално и неназално предаване на звука. Изследването на ушите место разкрива и наличие на среден отит, тъй като той е пряко свързан с назалната обструкция. Оглежда се и външния нос, като се отбелязват костни анома­лии, тумори, вдлъбвания и др. Предната риноско­пия се провежда относително лесно при малки деца.

Понякога, за улеснение може да се използва иушен спекулум с по-голям диаметър. Носният спекулум рядко се прилага при малки деца, тъй като ги плаши, а е и неудобен за преглед. Задната носна кухина може да се огледа с предна риноско­пия само при незначителни патологични измене­ния във входа на носа. Задната риноскопия и назофарингоскопията изискват приложението на локални деконгестанти и анестетици, както и ползването на твърд или флексибилен фиброоптичен назофарингоскоп, но се прилагат само при „съдействащи за операцията“ деца. Това се постига трудно при деца под четири години.

Лабораторни показатели

След прецизния физикален преглед е необходимо да се проведат радиологични и лабораторни изследвания. Латерална рентгенография на горните дихателни пътища се препоръчва в случайте, когато назофаринксът не се визуализира адек­ватно. При съответни оплаквания и клинични на­ходки може да се наложи и рентгенография на околоносните кухини При подозрение за вродени или придобити деформитети, се назначава СТ на лицевия скелет в коронарна или аксиална проек­ция, а при съмнение за OSA трябва да се направи графия на гръдния кош и ЕКГ. За определяне степента на нарушение на съня, при някои деца се използва методът полисомнография, който представлява мултиканален запис на съня при различ­ии физиологични състояния. Този метод обаче, изисква наличие на специализирана сънна лабора­тория и е скъп, което го праби неподходящ за общодостъпен скрининг.

Например, ако е поставена диагнозата „аденоидна хипертрофия“ със значителна назална обструкция, прилагането на мето­да полисомнография не е опрабдано от гледна точка на цената и трудоемкостта му, но ако назалната обструкция не е пълна, целесъобразно е определянето на нейната тежест и точното време за прилагане на хирургическо лечение. Не е установена степен на назална обструкция, която изцяло да „гарантира“ показанията за хирургическа намеса.

Диференциална диагноза и план на лечение

Диференциалната диагноза и възможният план на лечение при пациентите с назална обструк­ция, трябба да се преценяват в следните основни аспекти:

Изкривена носна преграда Deviatio septi nasi

Назални септални деформитети получени в резултат от интраутеринни травми или по вре­ме на родовия акт, са описани при 6% от новородените. По-висок риск се отчита при продължително протичащо раждане, както и при първораждащи жени. Противоречието дали е безопас­но да се коригират назалните деформитети при деца (без да се наруши на нормалния растеж на носа), или е по-добре децата да не се оперират, е вече преодоляно.

Преобладава схващането, че продължителната назална обструкция при подрастващите води до значителни ортодонтии, фациални и палатинални промени. Още повече, че различните достъпи за септопластика в детската възраст осигуряват отлична визуализация и отстраняване на незначителна част от септалния хрущял, както и морселизацията му. Разумният подход е да се толерира ранната оператив­на намеса при деца с тежко изкривяване на носната преграда и съпътстбащи усложнения (обструктивна апнея) или в случайте, при които е възможно разбитието на усложнения в бъдеще.

Аденоидна хиперплазия

Аденоидните разраствания са обикновено достатъчно незначителни при раждането и новороденото, което задължително диша през носа си, през първите няколко седмици си осигурява въздух без респираторен дистрес. Понякога честите инфекции на горните дихателни пътища могат да доведат до ранна обструктивна аденоидна хиперплазия. При прегледа се установява наличие на увеличени аденоидни разраствания, които не винаги предизвикват назална обструкция. Место обаче, те са доста обемисти, налице е и т. нар. мукоцилиарна стаза, като по този начин може да се достигне до функционална и тотална обструк­ция.

В такива случаи оператибната намеса няма алтернатива и премахва напълно механичната пречка за осъществяване на носово дишане. Ако е налице и значителна хипертрофия на палатиналните тонзили, те се отстраняват по време на същата операция. Много рядко може да се окаже, че на небцето съществува субмукозна или явна цепка. В такива случаи е възможно да настъпят и допълнителни тежки усложнения, изискващи гласова рехабилитация или хирургическа корекция на дефекта. При тези деца, преди операцията е не­обходимо да се проведе изследване на съня и да се направи оценка на денталния статус. В такива случаи е показана парциална аденотомия със запазена срединна маса на аденоидните разраства­ния.

Вродени малформации

Вродените малформации и тумори се откриват най-често в кърмаческата и ранната детска възраст, но те могат да бъдат установени и в покъсното детство. Според патоморфологичните им характеристики, вродените тумори се класифицират:

• дермоид,
• енцефалоцеле,
• менингоенцефалоцеле,
• хордома,
• тератома,
• краниофарингеома
• назоалвеоларна или назофарингеална (на Tornwaldt) киста.

Конгениталните малформации, ка­то например хоанална стеноза и порядко срещаната едно-странна хо­анална атрезия, също могат да бъ­дат „пропуснати“ в кърмаческата възраст. За разлика от тях, двустранната атрезия се диагностицира още в неонаталния период. При тези случаи, радиологичното изследване чрез СТ сканиране на носа и назофаринкса, не само подпомага установяването на диагнозата, а и определя точно степента на разпространение на патологичния процес.

Хронични риносинуити

Хронични риносинуити се наблюдават и в ранна­та детска възраст, при което е възможно да предизвикат назална обструкция и смущения в съня. Диагностичен белег е откриването на гноен ексудат в средния носов ход. При поставяне на диагнозата, клиничната картина се допълва с данни от нативната рентгенография на околоносните кухини.

Обикновено лечението включва антибиотици, носни деконгестанти, а понякога и локален кор­тикостероиден препарат. При „изчерпани възможности“ на консервативното лечение, се прилага и хирургическо, което пък се улеснява от предварително проведена СТ (в коронарна проек­ция). Приложението на ендоскопската синусова хирургия при деца е все още доста ограничено, за разлика от широкото използване на този съвременен терапевтичен подход при възрастни пациенти.

Метаболитни и идиопатични причини за назална обструкция

Алергичните ринити, хроничните хипертрофични ринити и носните полипи са също чести причи­ни за продължителна назална обструкция в детската възраст. Нещо повече единствено щателната анамнеза и подробният физикален преглед са основание за „изключването“ им. При наличие на носни полипи, изследванията може да се насочат и в посока на кистична фиброза. в случаи, когато родителите често използбат капки за нос, у детето може да се открие медикаментозен ри­нит.

Освен деконгестанти и/или антихистаминови препарати, в лечението се включват също и локални кортикостероидни препарати. При неповлияващите се пациенти след тестуване за алергени, най-често се прилага адекватна имунотерапия.

Оперативно лечение и анестезия

Каквато и да е причината за назална обстукция при деца, различните хирургически техники изискват и предоперативна анестезиологична консултация. Например, при пациентите с OSA , е противопоказано преди постопе­ративно приложение на наркотици и седативни средства. Известно е съ­що, че по време на въвеждането в анестезия, е възможно блокиране на дихателните пътища. Макар и ряд­ко, отстраняването на причината за продължителна назална обструк­ция, може да доведе до следоперативен белодробен оток. При тези случаи е необходимо детето да прекара първата следоперативна нощ в сектор за интензивно наб­людение.

Обобщение

В заключение може да се отбележи, че хроничната назална обструкция при децата е чест симп­том, който изисква внимателна и прецизна клинична оценка, за да се достигне до правилната диагноза и план за лечение. Както при изясняване на диагнозата, така и по време на лечението, трябва да се имат предвид не само етиологията и тежестта на патологичното състояние, но съ­що така и възможните му съпътстващи влияния върху растежа и развитието на лицевия скелет, сърдечно-съдовата и белодробната системи. Внимателната предоперативна преценка на състоянието и на възможните следоперативни усложне­ния, са също толкова важни за благоприятния изход, както и самата оперативна намеса.