Брой 9/2014
Доц. д-р Пл. Петровски
Клиника по функционална диагностика
на СС система при ВМА – София
Въведение
Целта на настоящите препоръки за скрининг и диагноза на захарния диабет от гледна точка предимно на сърдечно-съдовата система е да утвърдят алгоритъм за подход към пациентите с подозиран или изявен захарен диабет в ежедневната клинична практика. Препоръките показват какво трябва и може да се направи в различни клинични ситуации. Целта е да се постигне индивидуален подход на базата на клиничните знания и опит с оглед постигане на оптимална грижа за тези болни. Настоящият обзор дава информация за допълнителните препоръчани методи за оценка на сърдечно-съдовия риск при тази специфична група пациенти.
I. Вариабилност на сърдечната честота (ВСЧ)
При пациенти с диабет и сърдечно-съдово заболяване изследването на ВСЧ е с доста добри възможности за оценка на взаимоотношенията между симпатиковия и парасимпатиковия дял на вегетативната нервна система (ВНС).
ВНС играе важна роля както във физиологични ситуации така и при редица патологични състояния като диабетна нефропатия, миокарден инфаркт или застойна сърдечна недостатъчност. ВСЧ е тясно асоциирана с риска от внезапна сърдечна смърт и други аритмични усложнения. Охарактеризирането на ВСЧ в голям брой заболявания показва, че този параметър може да бъде маркер за загуба на хомеостаза. Сравнително ниската цена и лесното добиване на данни от този метод правят ВСЧ добра опция за оценка на ВНС и обещаващ клиничен инструмент за оценка и идентификация на нарушения в здравето при много клинични сценарии.
Индекси
За анализ на ВСЧ могат да се използват индекси, получени от линеарни методи по времеви и честотни показатели, както и такива, получени с дълбоко дишане и от нелинеарни методи. Записите за анализ на индекси на ВСЧ по линеарни методи могат да се правят в кратки периоди (2,5, 15 минути) или в дълги интервали (24 часа). Последните се използват по-често в клиничната практика. Нелинеарното поведение доминира в човешките органи и системи поради тяхната динамична същност, която трудно може да се анализира адекватно с линеарни методи. Получените данни от времевите и фреквентни техники понастоящем се използват за неинвазивен маркер за активност на вегетативната нервна система. В здравната търговска мрежа съществуват неинвазивни, напълно автоматизирани компютърни системи за оценка на ВСЧ и скоростта на пулсовата вълна (СПВ) с оглед квантитативна преценка на ВНС и автономния баланс (симпатиков и парасимпатиков). Налице са и съвършено нови методи за оценка и квантификация на ВСЧ, предложени от Conti и сътр. Препоръките, оценяващи клиничната стойност чрез сравнение на различните проучвания върху ВСЧ са дадени от работната група на ESC и NPSE. Подробна информация за измерването и приложението на ВСЧ е налична в референтната литература, дадена по-долу.
Клинични приложения
Намалена ВСЧ се идентифицира като силен индикатор за риск по отношение на неблагоприятни събития както при здрави индивиди, така и при пациенти с множество подлежащи заболявания. Това говори за съществената роля на ВНС в поддържането на здравето. Индексите на ВСЧ са използвани за по-добро разбиране на такива заболявания и синдроми като коронарна болест на сърцето, кардиомиопатии, артериална хипертония, миокарден инфаркт, внезапна сърдечна смърт, ХОББ, бъбречна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, диабет и редица неврологични заболявания. Клиницистите, лекуващи пациенти с ИБС, особено след остри инциденти, винаги са заинтересовани от определяне на риска за развитието на последващи неблагоприятни, животозастрашаващи събития. Моделите за рискова стратификация трябва да включват клинични, образно-диагностични и биомаркерни критерии с прогностично значение. В действителност разбирането на сигналите за биологично поведение може да се окаже фундаментална крачка към подобряване грижата за големи популации от болни. Главното предимство на сигнали като индексите за ВСЧ е, че те могат да се изчисляват в реално време и по неинвазивен път. При артериална хипертония, остър миокарден инфаркт, ИБС, диабет и атеросклероза индексите на ВСЧ са редуцирани. Повишаването на парасимпатиковата модулация създава електрическа стабилност на сърцето, докато високата симпатикова активност увеличава вулнерабилността на сърцето и риска от сърдечно-съдови събития. Съществува огромен доказателствен материал, отнасящ променената ВСЧ към смъртността, особено по отношение на ритъмната смърт. Голям брой проучвания демонстрират връзката между ВСЧ и лоша прогноза след миокарден инфаркт. Данни от Фрамингамското проучване показват в тази огромна популация сигнификантна корелацията на ниска ВСЧ с повишен риск за големи сърдечно-съдови събития при проследяване в продължение на 2.5 години дори след интерполиране с други познати големи кардиоваскуларни рискови фактори. Прогностичната стойност на ВСЧ за внезапна сърдечна смърт може да се подобри чрез комбиниране с други параметри като турбуленция на сърдечната честота и неврохормонална активация.
Оценка на диабетната невропатия
Увреждането на автономната сърдечна регулация изглежда се намира в ранните стадии на диабетното метаболитно заболяване и представлява честа причина за болестност и смърност сред диабетиците. Клиничната манифестация на това увреждане включва функционални параметри като постурална хипотензия, персистираща тахикардия, потене при хранене, гастропареза, атония на пикочния мехур, нощна диария. Когато се появят клиничните манифестации на диабетната автономна невропатия (ДАН), 5 годишната смътност вече е около 50%. Така че ранната субклинична диагноза на автономната дисфункция е важна за стратификация на риска и съответно поведение. Доказана е ползата от кратковременни и дълговременни анализи на ВСЧ за ранното откриване на ДАН. Съобщава се също така редукция на абсолютните стойности на LF (ниски честоти от 0.04 до 0.15 Hz) и HF (високи честоти от 0.15 до 0.4 Hz) при определени контролирани състояния. Обаче при отчитане на отношението LF/HF или когато двата параметъра се отчитат в нормализирани единици, не се намират отчетливи разлики при сравняване с данните от нормални здрави индивиди. Следователно началната манифестация на такава невропатия е в периферните дялове на ВНС. Проучването Insulin Resistance Atherosclerosis Study намира директна асоциация между сърдечната честота и нивата на серумния инсулин на гладно. Комбинирани промени в автономната рефлексна функция и автономния тонус идентифицират диабетиците след миокарден инфаркт като такива с лоша прогноза. Тежката автономна недостатъчност е строго асоциирана с 5 годишна смъртност и е маркирана с влошавания на диабета, исхемичната болест или на двете състояния. Пациентите с тежка автономна недостатъчност трябва да получават оптимална сърдечна терапия със строго амбулаторно мониториране, регулярен скрининг за прогресиране на ИБС, непрекъснато оптимизиране на терапията за сърдечна недостатъчност при мултидисциплинарен подход и накрая профилактично имплантиране на кардиовертер-дефибрилатор. Има 3 налични метода за оценка на ВСЧ при пациенти с доказана или суспектна ДАН: 1) обикновен анализ на RR интервала до леглото на болния, 2) дълговременни измервания , които са по-чувствителни и по-репродуцируеми от кратковременните и 3) честотни анализи проведени при кратковременни steady-state условия. Последните са полезни за разграничаване на симпатикови от парасимпатикови нарушения. Характерни за ДАН са следните нарушения от анализа на ВСЧ във фреквентния диапазон: 1) намалена величина във всички спектрални ленти, което е най-честата находка; 2) невъзможност за увеличаване на LF при ставане, което е отражение на увреден симпатиков отговор или потисната барорецепторна чувствителност; 3) абнормално редуцирана тотална величина със запазено отношение LF/HF и 4) изместване наляво в централната LF честота, физиологичната интерпретация, на което се нуждае от допълнително осветляване. Комбинирани промени в автономната рефлексна функция и автономния тонус идентифицират диабетиците след миокарден инфаркт като такива с много лоша прогноза. Бъдещите проучвания върху индексите на ВСЧ трябва да са насочени към зависимостта им от известните кардиоваскуларни рискови фактори с оглед изработване на стандарти за измерване на индексите и сравняването им със здрави индивиди за превенция на големи сърдечно-съдови събития.
II. Скорост на вълната на аортния пулс
Аортната ригидност и специално скоростта на вълната на аортния пулс (СВАП) все повече се приемат като ценни биомаркери за предсказване на сърдечно-съдов риск. Фактически СВАП има сериозна патофизиологична връзка с артериосклерозата, атеросклерозата, сърдечната функция и коронарния кръвоток. СВАП интегрира и отразява дълготрайния ефект на старите и новоформирани рискови фактори върху съдовата стена заедно с генетичната предиспозиция на пациентите. Тази скорост може да се измерва с надеждни и репродуктивни неинвазивни техники (1, фиг.1), и което е особено важно: налице са вече референтни стойности, валидирани при големи групи от пациенти и здрави индивиди.
Артериалната ригидност се увеличава с възрастта и при хипертония. Увеличена е също при пациенти с диабетес мелитус, атеросклероза, периферна съдова болест, цереброваскуларна болест, аневризма на абдоминалната аорта и крайните стадии на бъбречни заболявания. Високо систолно артериално налягане (САН), ниско диастолно артериално налягане (ДАН) и повишена скорост на пулсовата вълна (СПВ), показатели, зависими от аортната ригидност , са независими маркери за повишена сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност в общата популация. СПВ е силен предиктор на кардиоваскуларен риск, както е определено от Фрамингамските формули. И още, наличието на СПВ > 13м/сек (маркер за артериална ригидност) е силен предиктор на сърдечно-съдова смъртност с високи нива на достоверност.
Комбинацията на захарен диабет с артериална хипертония е изключително честа. Тъй като двете състояния по подобен начин засягат параметрите на аортна и артериална ригидност, е добре клиницистите да знаят как влияят антихипертензивните медикаменти на тези параметри.
Метод
Артериалната ригидност се определя посредством две системи: СПВ (време за пристигане на пулсовата вълна до каротидната и феморалната артерии) и анализ на радиалната тонометрична пулсова вълна за калкулиране на аортното налягане, както и от отношение на последния параметър към нивата на периферното налягане. СПВ се измерва с позициониране на чувствителни на налягане трансдюсери върху съответните артерии ( напр. дясна каротидна и феморална артерии за отчитане на карото-феморална СПВ). Разделянето на разстоянието между сензорите на времето, отговарящо на трансмисията на пулсовата вълна (определено от началото на възходящата фаза на пулсовата вълна) от едното до другото място определя СПВ. Консенсусният документ на Artery Society, European Society of Hypertension Working Group on Vascular Structure and Function и European Network for Noninvasive Investigation on Large Arteries дава подробни съвети относно процедурите за измерване и аргументира използуването на 80% от аорто-феморалното разстояние като най-точен метод. Документът определя също референтната стойност от 10 м/сек за карото-феморална СПВ. Това е неинвазивно, евтино и бързо измерване на артериалната ригидност и сега се приема за златен стандарт за оценка на артериалната ригидност в ежедневната практика. Клинични ситуации, в които аортната СПВ не бива да се измерва са: аритмия, хемодинамична нестабилност, високостепенна стеноза на каротидна артерия и синдром на каротидния синус. Неточности при измерването може да има при централно затлъстяване или голям размер на гръдния кош, които увеличават измереното по телесната повърхност разстояние. В тези случаи се препоръчват отметки върху тялото или инфантометри.
III. Безсимптомно органно увреждане и стратификация на риска
Последните европейски препоръки за лечение на хипертонията (2013г.) определят съществена роля на оценката на безсимптомното органно увреждане за оценка на сърдечно-съдовия риск при индивиди с или без хипертония. Наличието на някой от следните 4 маркера на органно засягане: микроалбуминурия, увеличена СПВ, ЛК хипертрофия, каротидни плаки,може да предскаже сърдечно-съдова смъртност независимо от стратификацията по SCORE. Това е убедителен аргумент в полза на оценката на безсимптомно органно увреждане в ежедневната клинична практика. Последният системен преглед на данните от 16 проучвания със 17635 участници цели да провери дали СВАП подобрява предсказването на сърдечно-съдово заболяване над конвенционалните рискови фактори. Резултатите показват, че отчитането на СПАВ рекласифицира риска при модели, включващи стандартните рискови фактори. Този параметър може да подобри идентифицирането на високо рискови популации, които имат нужда от по-агресивен контрол на рисковите фактори.
Лечение на пациентите
На базата на влиянието на повишената СПВ върху сърдечно-съдовата прогноза може да се очаква, че при евентуалното й редуциране ще се снижи съществено величината на кардиоваскуларните събития и смъртност. Независимо от незначителното повлияване на артериалния комплайънс при кратковременно лечение, АЦЕ-инхибиторите и АРБ са лекарства на избор при тази индикация в клиничната практика. Даването на липидо-понижаващи агенти и определен тип орални хипогликемични средства също има значителен ефект при редуцирането на СПВ при нормолипидемични и нормотензивни индивиди. Важно за отбелязване е: въпреки подобрението на СВП при антихипертензивно лечение ефектът на медикамента върху СПВ е независим от ефекта върху артериалното налягане.
Изводи
Артериалната ригидност е много добър и прост метод за подобряване стратификацията на риска и лечението на диабетици с кардио-ренално заболяване. Измерването на аортната ригидност, лесен и безопасен неинвазивен метод, трябва да се използува рутинно за оценка на сърдечно-съдовия риск при пациенти със захарен диабет тип-2 и висок риск. Карото-феморалната СПВ доставя предикция на риска независимо от стандартните рискови фактори, гликемичния контрол и стойностите на артериалното налягане при високорискови пациенти с диабет тип-2. Пациентите с увеличена аортна ригидност подлежат на агресивен контрол на всички сърдечно-съдови рискови фактори за възможно най-дълго време. ВСЧ е полезен допълнителен метод за оценка на риска от внезапна сърдечна смърт и аритмични усложнения при пациентите със захарен диабет.
