Брой 5/2018
Проф. д-р И. Петров, Д-р З. Станков
Аджибадем Сити Клиник, Сърдечносъдов център, София – УМБАЛ
Дисекацията и аневризмата на аортата са заболявания с изключително неблагоприятна естествена еволюция. Те са характерни за съвременния начин на живот и тяхната честота се увеличава. Лечението на патологията на аортата е особено предизвикателно, особено при пациенти с торако-абдоминални аневризми и дисекации с вече възникнала крайна органна исхемия. След въвеждането на ендоваскуларното лечение на заболяванията на аортата през 1986 г. от Хуан Карлос Пароди, този метод на лечение се наложи при голяма част от заболяванията на аортата като златен стандарт. Развитието на устройствата за перкутанно въвеждане, стент-графтове, многослойни стентове, устройства за фиксиране и перкутанно възстановяване на целостта на артерията, послужила за осигуряване на дистантен съдов достъп, претърпяха значително развитие, което допринесе в наши дни до това този метод да се превръща в достойна алтернатива, а често и в средство на избор при сложна аортна патология. Прогресивното намаляване на профила на въвеждане на различните устройства, както разработването на специални устройства за затваряне на пункционното място, води до намаляване на съдовата травма на мястото на въвеждане и позволява все по-често процедурата по ендоваскуларно лечение да се провежда изцяло ендоваскуларно с локална анестезия. През 1988 г. Volodos публикува резултатите от първата си серия при повече от 100 пациенти с изработени от него (home made) стент-графтове, имплантирани в различни анатомични области. В Аржентина през 1990 г. Juan Carlos Parodi (Buenos Aires) имплантира първия стент-графт на аневризма на абдоминалната аорта (ААА). През 1994 г. M. Dake (Stanford University, USA) публикува резултатите от рутинно имплантиране на стент-графт на торакалната аорта.
През 1986 г. украинският съдов хирург Nikolai Volodos имплантира първия стент-графт на торакалната аорта при пациент с посттравматична аортна фалшива аневризма. През 2001 г. излиза първият консенсус на Европейското дружество по кардиология (ESC) за лечение на аортата (1), който споменава ендоваскуларното лечение като алтернатива на отворената съдово-хирургична интервенция.
Първото ендоваскуларно имплантиране на стент-графт в аорта в България е извършено от нашия екип през 2002 г. при пациент с остра дисекация на торакалната аорта с прояви на критична животозастрашаваща крайна органна исхемия. Интересно е да се отбележи, че при същия пациент през 2008 г. по повод на аневризма на абдоминалната аорта е имплантиран втори стент-графт, но вече в абдоминалната аорта, като тогава е потвърден отличния резултат от предходната животоспасяваща интервенция. В този случай от проведените контролни компютър-томографски (КТ) изследвания се установява запазен резултат и до днес (фигура 1). Този случай илюстрира демонстративно факта, че аортната патология често е проява на подлежаща вродена слабост на аортната стена (еластопатия), която засяга цялата аорта, а не само определен сегмент и, че ендоваскуларното лечение е ефикасен и дълготраен метод за лечение на сложна аортна патология.
След въвеждането в практиката на ендоваскуларнoто лечение с фенестрирани стент-графтове и „chimney” техника за дъгата на аортата и при торако-абдоминални аневризма, ендоваскуларното лечение става златен стандарт на лечение на заболяванията на аортата, с изключение на асцендентната аорта. През последните години се разработват и вече имплантират и стент-графтове на асцендетната аорта при пациенти с много висок оперативен риск, както и при болни, контраиндицирани за оперативно лечение, с обнадеждаващи резултати за по-нататъшно развитие. Изключително обнадеждаващи резултати наскоро бяха публикувани от имплантирането на иновативен многослоен стент (multilayer flow modulator), който едновременно централизира кръвотока в стентирания сегмент на аортата и в същото време позволява запазване на кръвотока в съдовите разклонения, изхождащи от стентирания участък.
Ендоваскуларна корекция на торакалната аорта
Ендоваскуларното лечение на торакалната аорта е златен стандарт при лечение на дисекация III тип по Де Бейки (тип Б по Станфорд), аневризма на торакалната аорта, както и на всички други заболявания, засягащи торакалната аорта, и включени в групата на остър аортен синдром (ОАС). ОАС в терминологията, а също така и като проблем, се разглежда за първи път в препоръките на ESC от 2014 г. На базата на добрите резултати след въвеждане на протокола за поведение при остър коронарен синдром (ОКС) се препоръчва протокол за поведение и при ОАС. В групата от заболявания на ОАС са включени, освен аортната дисекация, също така интрамурален хематом, пенетрираща атеросклеротична язва, постравматично нараняване на аортата и руптура. Лечението на последните е както при аневризма на аортата.
Ендоваскуларно лечение при дисекация на аората
Дисекацията на аортата представлява разкъсване на вътрешния слой (интима) от аортната стена с формиране на двоен лумен (истински и фалшив). Обикновено се наблюдава компресия на истинския лумен и значителна редукция на перфузията на органите, кръвоснабдени от него (malperfusion syndrome), което може да се прояви с картина на остър миокарден инфаркт, остър исхемичен инсулт, висцерална исхемия, остра бъбречна недостатъчност, параплегия, периферна исхемия (всички изброени патологични състояния са израз на крайна органна исхемия). Честотата на заболяването е средно 3,5 на 100 000 жители на година като смъртността при липса на лечение е 1% на час или около 50% за първите 48 часа. Според локализацията на началното разкъсване (ентри), аортната дисекация може да се класифицира по две класификация: De Bakey и Stanford – фигура 2. Най-актуална и често използвана е класификацията на университета в Станфорд. Тя определя като тип А всички дисекации с начално входно отвърстие преди остиума на лявата подключична артерия, а като тип Б дисекациите, чието начално входно отвърстие е след остиума на лявата подключична артерия.
Незабавното оперативно лечение при тип А аортна дисекация засега остава златен стандарт. При тип В аортна дисекация ендоваскуларното лечение е с много по-ниска смъртност, нисък процент на усложнения според данните от клиничното изпитване IRAD (2). След публикуване на резултатите от това ключово проучване метод на лечение според препоръките на ESC и Американската кардиологична асоциация (AHA) беше медикаментозното лечение при неусложнени АД тип В по Stanford и ендоваскуларно лечение при пациенти с усложнена тип В аортна дисекация. В клиничното изпитване INSTEAD (3) при пациентите с имплантиран стент-графт при неусложнена АД, съпоставено с оптимално медикаментозно лечение, резултатите са значително по-добри в групата с ендоваскуларно лечение, както ранните така и след 5- годишното проследяване (INSTEADXL). Според данните от клиничните проучвания в момента ендоваскуларното лечение на тип В аортна дисекация е златен стандарт за лечение. Ендоваскуларното лечение при острия стадии (до 2 седмица от симптоматиката) според някои автори води до пълна изолация на фалшивия лумен и намалява значително късните усложнения от заболяването.
Протокол за ендопротезиране на аортата
Ендоваскуларното лечение, въпреки спешното състояние, изисква обстойно и правилно планиране на процедурата от мултидисциплинарен екип, който е включен в диагностицирането и лечението на пациента. Данните от образното изследване (най-често КТ ангиография) дава възможност за калкулиране на потенциалния размер на стент–графта, изчислен според референтния диаметър на най-близкостоящата проксимална зона на здрава аорта, отстоянието на началото на флепа от супрааортните съдове, което позволява планиране обема на процедурата (дали е необходимо предварително осигуряване на кръвоток към супрааорталните съдове с байпас или репозиция – така наречения дебранчинг). Под обща или локална анестезия с хирургичен съдов достъп или перкутанен феморален съдов достъп и ляв радиален перкутанен достъп след предварително планиране на процедурата се имплантира стент-графт (покрит стент) за изолиране на фалшивия лумен. С цел оптимална изолация на разкъсването и ефективно централизиране на кръвотока без риск от проксимален „endoleak“, е необходимо да се осигури проксимална зона за апозиция на стента най-малко 2 cm преди входното отвърстие. Най-често за изпълнение на тази цел се налага да се покрие остиума на лявата подключична артерия. При огромната част от случаите този маньовър може да бъде извършен без съществен риск от исхемия на левия горен крайник. С цел верификация на риска от исхемично усложнение, е задължително на предходната КТ ангиография да се установи размера на двете вертебрални артерии и надеждността на тяхната комуникация на ниво базиларна артерия като потенциален механизъм (steal syndrome) за колатерален кръвоток към покритата подключична артерия. Предварителен байпас към подключичната артерия се налага единствено в случаите на установен малък калибър на вертебралните артерии и/или липса на комуникация между тях на ниво базиларна артерия.
Левият радиален или брахиален съдов достъп е част от нашия протокол за интервенционално лечение на торакалната аорта по няколко причини:
1. Осигуряване на възможност за постоянен ангиографски контрол по време на имплантирането на стент-графта
2. Маркиране на остиума на лявата A. Subclavia като целева зона за „покриване“
3. При евентуално ретроградно изпълване на фалшивия лумен и ликаж (leakage) от A. Subclavia , този достъп дава възможност за незабавно интрапроцедурно имплантиране на оклудер в остиума на артерията и прекратяване на ликажа.
Осигуряване на основен дистантен съдов достъп. Отдалеченият съдов достъп за въвеждане на основната имплантационна система може да бъде осъществен през общата бедрена артерия (най-често), през подключичната или аксиларната артерия, директно през торакалната аорта или през каротидна артерия. Изборът на съдов достъп се осъществява, имайки предвид различни детайли, които ни стават известни след екзактно провеждане на образна методика с висока резолюция (CT или MR ангиография). Фактори като размер на съдовете, екстремна тортуозност, масивна калцификация, които биха възпрепятствали въвеждането на имплантационната система, ни карат да изберем алтернативен достъп, който да отговаря на изискванията за безопасно въвеждане на имплантиращата система. На този етап дистантния съдов достъп най-често изисква минимална хирургична експозиция, но поради прогресивно намаляване на профила на въвеждащите устройства (от 24 Fr в миналото към 12 Fr в наши дни) и разработването на устройства за перкутанно затваряне (vascular closure devices), все по-често се прилага изцяло перкутанна техника. След осигуряване на съдовите достъпи и пласиране на водач 0,035” с повишена опора (най-често Lunderquist или Amplatz Super stiff с предварително формирана кривка на атравматичния връх, позициониран в асцендентната аорта) през феморалния съдов достъп се имплантира стент-графта на позиция във вече планираната зона. След контролна ангиография и евентуално установен проксимален ликаж при необходимост се извършва постдилатация със специален латексов балон (Reliant, Coda, Trifoil, ) в проксималната зона на стент-графта за осигуряване на по-добра апозиция. Финалната ангиография задължително трябва да обхване цялата аорта, за да се проследи проходимостта на всички супрааортни, висцерални, ренални и илиачни артерии и да се потвърди (верифицира) централизирането на кръвотока в истинския лумен и изолирането на фалшивия. При продължаваща компресия, поради допълнителни разкъсвания с „ентрита” дистално от стент-графта, е уместно имплантиране на открит стент (или стентове) за декомпресия на истинския лумен и централизиране на кръвотока в него.
Руптурата на аортна аневризма е тежко, животозастрашаващо състояние, но при навреме поставена диагноза може да бъде успешно лекувана чрез ендоваскуларен подход. TEVAR предоставя алтернатива на класическата отворена хирургия със отлични резултати и по-кратък възстановителен период.
Представяме случай на руптура на фалшива аневризма, успешно лекувана чрез минимално инвазивен подход. Касае сe за 34-годишен пациент, опериран на 13- годишна възраст по повод коарктация на аортата, който е транспортиран по спешност в нашата болница с гръдна болка от 18 часа, данни за масивен хемоторакс (фигура 3 – А) и прогресираща анемия, въпреки продължаващата масивна хемотрансфузия, включително по време на транспорта. От проведеният СТ с контраст (фигура 3 – В) се установява руптура на аневризма на торакалната аорта с масивен левостранен хемоторакс с екстремна компресия на трахеята, ексцентрично изместване на целия медиастинум надясно, пълна ателектаза на левия бял дроб, компресия на коремните органи от каудално изместения ляв диафрагмален купол. Водени от общото състояние на пациента, възрастта и подходящата анатомия на съдовата лезия (фигура 3 – C, D), избрахме да извършим ендоваскуларно лечение чрез имплантация на стент-графт. Два стент-графта Valliant бяха имплантирани със застъпване (телескопиране), а поради остатъчно пълнене на аневризмалния сак (фигура 3 – E) през лявата артерия субклавия се имплантира оклудер, с което се постигна пълно изолиране на аневризмалния сак от циркулацията (фигура 3 – F). Непосредствено след изолацията на фалшивата аневризма от циркулацията по описания начин се предприе пласиране на торакален дрен и бавна евакуация на хемоторакса и декомпресия на органите в медиастинума. Наблюдавахме кратък възстановителен период при пациента. Поради остатъчен коагулум в лявата плевра, той беше насочен за видео-асистирана (VATS) торакоскопска евакуация на задържания и организиран хематом. На контролна СТ след 1 месец се визуализира пълна изолация на аневризмата, без данни за хемоторакс.
Усложнения
При TEVAR има съобщения за съдови усложнения на пункционното място, аортни и неврологични усложнения и/или вътрешни ликажи. В идеалния случай, усложненията в мястото на достъп могат да се избегнат чрез внимателно пред-процедурно планиране. Честотата на парапарезите/параплегиите и инсулта варира съответно между 0,8–1,9% и 2,1–3,5% и изглежда по-ниска от тази при открита хирургия. При високорискови пациенти с предварително предвиден дълъг сегмент на изолиране и прекратявана на кръвотока във важни торакални и лумбални клонове, може да се окаже полезен превантивният дренаж на гръбначно-мозъчна течност (ГМТ, cerebrospinal fluid, CSF), тъй като има доказана ефикасност за протекция на гръбначния мозък по време на открита хирургия за торако-абдоминална аневризма. Обратно развитие на параплегията може да се постигне с незабавно започване на дренаж на ГМТ и фармакологично повишаване на средното артериалното налягане над 90 mmHg.
По време на процедурата трябва да се избягват периоди на хипотония. Ретроградна дисекация на асцендентната аорта след TEVAR се съобщава при 1,3% (0,7–2,5%) от пациентите. (4)
Вътрешен лик (endoleak) означава продължаваща перфузия на изключената патологична част на аортата и се среща както при торакална, така и при абдоминална (T)EVAR.
Класификация на ендоликовете
Тип I: Лик в мястото на закрепване на графта над, под или между компонентите на графта (Ia: проксимално от място на закрепване; Ib: дистално място на закрепване).
Тип II: Аневризмалният сак се пълни ретроградно през единично (IIa) или няколко съдови разклонения (IIb).
Тип III: Лик през механичен дефект на графта, механична недостатъчност на стент-графта, поради сепарация в мястото на свързване на компонентите му (IIIa) или фрактури или дупки на ендографта (IIIb).
Тип IV: Лик през графта в резултат на пропускливост на тъканите на графта.
Тип V: Продължаващо уголемяване на аневризмалния сак без доловим лик при изобразяване
Вътрешните лик тип І и тип ІІІ (т.е. недобрата изолация на таргетната зона, поради неточно имплантиране проксимално и дистално от аневризмата/дисекацията или недостатъчна дължина на стента) се разглеждат като неуспешно лечение и налагат допълнително лечение за превенция на продължаващия риск от руптура, докато поведението при вътрешен лик тип ІІ (фигура 5) е консервативно, с приложение на стратегия на „изчакване и наблюдение” за откриване нарастване на аневризмата, освен при супрааортните артерии. Вътрешните ликове тип ІV и V са непреки и имат доброкачествено развитие. Лечение е необходимо в случай на продължаващо нарастване на аневризмата. Важно е да се отбележи, че конвенционалното рентгеново изследване на гръдния кош може да бъде от полза като допълнение за откриване на материално износване на стент-графта и неговата метална оплетка и предизвикани и непредизвикани от стент-графта промени в ширината, дължината и ангулацията на торакалната аорта.
Ендоваскуларно лечение при аневризма на торакалната аорта
Както при дисекация на аортата, така и при аневризма и останалите заболявания, включени в ОАС, предварителното планиране от ендоваскуларен екип има основна роля за успеха на лечението.
Хибриден метод на лечение на торакалната аорта и аортната дъга
Хибридният метод на лечение на торакалната аорта е мини-инвазивен подход на лечение на аневризма и дисекация на аортата, когато от заболяването са засегнати част от супра-аортните съдове. Целта на метода е да се осигури достатъчно дълга проксимална зона (“landing zone”), както вече споменахме – най-малко 2 cm преди началото на дисекацията или аневризмата, като предварително се подсигури кръвоток в супрааортните съдове, ангажирани от аневризмата или дисекацията. Такова подсигуряване се осъществява чрез различни хирургични техники, като репозициониране на съдовете или с бай-пас от съд, който остава непокрит от стент-графта (каротидо-каротиден и каротидо-субклавиален байпас) или с миниторакотомия и осъществяване на аортокаротиден байпас без ЕКК. Следва имплантиране на стентграфта по описаната по-горе методика.
Ендоваскуларно лечение на абдоминалната аорта (EVAR)
Техника
Ендоваскуларна корекция на абдоминалната аорта е метод на избор при аневризма, с цел превенция на руптура на ААА. През последното десетилетие ендоваскуларното лечение измества оперативното лечение, поради по-бързото възстановяване на пациента, въвеждането на изцяло ендоваскуларни техники, които позволяват провеждане на процедурата с локална анестезия, без да се налага престой в отделение в реанимация и с раздвижване на пациента няколко часа след процедурата. Подобно на TEVAR, най-важно значение има внимателното предпроцедурно планиране с помощта на контрастна мултидетекторна КТ. Проксималната аортна шийка (дефинирана като нормалния аортен сегмент между най-ниско разположената ренална артерия и най-краниално разположения край на аневризмата) трябва да има дължина най-малко 15 mm и не трябва да надхвърля 32 mm в диаметър. Ангулацията над 60° на проксималната шийка увеличава риска от миграция на стент-графта. Трябва да се направи оценка на илео-феморалната тортуозност с КТ, тъй като се използват големи въвеждащи устройства (14–24 F). Аневризмалната болест на илиачните артерии налага удължаване на стент-графта до външната илиачна артерия. Двустранната оклузия на артерия хипогастрика, поради покриване на вътрешните илиачни артерии, трябва да се избягва, тъй като може да доведе до седалищна клаудикация, еректилна дисфункция и висцерална исхемия, а дори и до исхемия на гръбначния мозък. В случаи, в които аневризмата засяга и външните илиачни артерии, се ползват специални техники (chimney, periscope, banana, parallel grafts) или фенестрирани стентове, с цел запазване на поне едната вътрешна илиачна артерия. Понастоящем се използват няколко вида стент-графтове, включващи най-често саморазгъващ се нитинолов стент, покрит с полиестерна или политетрафлуоретиленова мембрана. За постигане на оптимално запечатване стент-графтът трябва да бъде с 10–20% по-голям диаметър от аортния диаметър на нивото на проксималната шийка.
В повечето случаи се използват бифуркационни стент-графтове; тубуларни графтове могат да се използват само при пациенти с локализирани псевдоаневризми на инфрареналната аорта. Аорто-уно илиачните стент-графтове с последващ хирургичен феморо-феморален кръстосан байпас спестяват време при пациенти с остра руптура, тъй като те не се нуждаят от канюлация на контралатералния илиачен съд както и при болни, при които дисталния диаметър на аортата не може да побере две илиачни удължения. Изборът на анестезия (обща спрямо седиране при запазено съзнание) трябва да се решава на индивидуална основа. В нашата практика радиалният достъп с пласиране на pigtail катетър в абдоминалната аорта непосредствено над бъбречните артерии се ползва за постоянен ангиографски контрол по време на процедурата. Основното тяло на стент-графта се въвежда от ипсилатералната страна по твърд водач. Фиксирането на стент-графта може да бъде или супраренално, или инфраренално, в зависимост от модела на използвания стент-графт. След имплантиране на основното тяло, канюлата за контралатералното илиачно удължение се въвежда с контралатерален достъп или, в редки случаи, с кръстосан контралатерален достъп. След пласиране на всички компоненти на устройството се прави допълнително раздуване на стента в зоните на припокриване чрез балонна дилатация.
Усложнения
Незабавно превключване към открита хирургия се налага при около 0,6% от пациентите (5).
Вътрешният лик е най-честото усложнение на EVAR. Вътрешните ликове тип І и тип ІІІ налагат корекция (проксимален ръкав или екстензия cuff), докато вътрешният лик тип ІІ може да се запечата спонтанно в близо 50% от случаите. Честотата на съдовото увреждане след EVAR е ниска (приблизително 0–3%) при внимателно предпроцедурно планиране. Честотата на инфекциите на стент-графта след EVAR е <1% с висока смъртност.
Специални ендоваскуларни техники при юкстаренални и торако-абдоминални аневризми.
Юкстареналните и торакоабдоминалните аневризми все още са предизвикателство както за оперативно, така и ендоваскуларно лечение, тъй като при тях трябва да се запази проходимостта на висцералните и бъбречни артерии, а в същото време да се изолира самата аневризма. Основно две са ендоваскуларните техники в тези случаи: „комин” и фенестриран стент-графт. През последните години използването на многослоен (multilayer) стент позволява лечението, без да са необходими тези техники с много добри резултати, тъй като този стент позволява отлично централизиране на кръвотока и в същото време запазване на кръвотока в артериите, излизащи от покритата от стента зона.
Техника „комин” (Chimney) представлява ендоваскуларен метод, при който с покрити стентове се достига от висцералните и бъбречните артерии до ниво над аневризмата, след което покрай тях на също ниво (паралелни графтове) се имплантира абдоминалния стент-графт. По този начин се запазва проходимостта на страничните съдове и се постига изолиране на аневризмата. Недостатък на метода е, че е доста скъп, изисква много добре обучен и опитен екип в ендоваскуларното лечение на аортата, продължително облъчване на пациента и по голямо количество на контрастно вещество. По-долу е представена процедурата по имплантиране на паралелните графтове и основния графт при първия пациент в България, при който бе приложена Chimney техниката.
Фенестриран стент-графт представлява специална техника, при която за всеки пациент се изработва индивидуален стент-графт в който се оставят отвори (фенестрации) на мястото, откъдето излизат странични клонове, през които се имплантират покрити стентове, с цел да се избегне ликаж. Неудобствата и на тази техника са както и на техниката комин.
Multilayer (многослоен) стент, Multilayer Flow Modulator Cardiatis. Мултилайер стент е открит стент със специална оплетка от няколко слоя, който централизира кръвотока по естествения ход, запазвайки линеарността. По този начин се запазва налягането в зоната с линеарен кръвоток (аорта и клоновете, излизащи от нея) и се намалява налягането в аневризмалния сак, където се прекратява турбулентния кръвоток и се прекратяват условията за руптура. Линеарният кръвоток в стента и страничните клонове предпазва от тромбоза същите, а само по себе си намаленото налягане и прекратяването на турбулентния кръвоток в аневризмалния сак предизвиква тромбозиране на последния и по този начин изолиране на аневризмата. Техниката на имплантиране е както при имплантиране на покрит стент, диаметърът на стента трябва да е поне 20% над диаметъра на здравия проксимален сегмент на аортата, където „ляга“ проксималния сегмент на стента. При засягане на илиачните артерии се имплантира стент към илиачните артерии със застъпване в основния абдоминален стент. Предимството на тази техника е лесното изпълнение на стентирането, значителна редукция на облъчване на пациента, както и запазване на проходимостта, освен на всички големи странични клонове, излизащи от аортата, така и на всички малки клонове, което позволява стентиране на дълги сегменти на аортата, без да има неврологични усложнения. Друго предимство е, че илиачните удължения на MFM се имплантират изцяло перкутанно, поради ниския профил на имплантиращата система. MFM е утвърден с европейска регистрация за аневризми във всички сегменти на аортата, а в момента нашият екип участва в европейско проучване за утвърждаване на неговата индикация за приложение при дисекация във всички сегменти на аортата (включително при тип А дисекация).
Медикаментозно лечение при пациентите след ендоваскуларно лечение на аортата
Антихипертензивната терапия при пациентите с артериална хипертония трябва да поддържа артериалното налягане в границите на нормата. Статините са единственият медикамент, за който има клинични данни за забавяне прогресията на заболяванията на аортата, което означава че трябва да бъдат включени при всички пациенти, без значение от нивата на холестерола. Антиагрегантната терапия през първите 6 месеца включва прием на clopidogrel и ацетил салицилова киселина (ASA), след което пациентът остава на един антиагрегант.
Изобразяване след ендоваскуларна корекция на торакалната аорта
КТ е образна методика на избор за проследяване след EVAR/TEVAR (КТ ангиография). За избягване на лъчева експозиция вероятно в бъдеще по-широко приложение ще намери ядрено-магнитния резонанс (ЯМР), но той не е съвместим с ендографтовете от неръждаема стомана, поради големи артефакти – ЯМР може да се извършва безопасно за проследяване на стент-графтове с оплетка от никелово-титаниева сплав (нитинол). С него обаче, не могат да се визуализират металните стратове на стента и по тази причина трябва да се направи допълнително рентген на гръдния кош за откриване структурна деформация на скелета на металния стент. Трансезофагеална ехокардиография (ТЕЕ), в комбинация с рентген на гръдния кош, може да се използва при пациенти с тежка бъбречна дисфункция, противопоказани за КТ или ЯМР.
След TEVAR се препоръчва образно изследване на аортата на първи, трети, шести и дванадесети месец след процедурата, след което веднъж годишно. Пациенти с TEVAR за АД трябва да бъдат изследвани образно всяка година, тъй като ФЛ на абдоминалната аорта обикновено остава проходим и податлив на болестна прогресия.
Проследяване на пациенти след интервенция за аневризма на абдоминалната аорта
КТ е образен метод на първи избор за проследяване след EVAR; тя обаче е скъпа методика и излага пациента на йонизиращо лъчение и потенциално нефротоксични контрастни средства. Дуплекс ултразвукът с или без контрастно средство е специфичен метод за откриване на ендоликове след EVAR.
Клинично значими ендоликове тип 2 и 3, при които е необходима интервенция, могат да бъдат открити достатъчно точно само с Дуплекс ултразвук и няма доказателства, че употребата на контрастни средства е по-подходяща в тези случаи. Изобразяването с ЯМР има висока диагностична точност за откриване на ендоликове след EVAR, но цената му е висока и не може да визуализира металните стратове на стента. По тази причина то трябва да бъде допълнено с конвенционална рентгенография.
Препоръки за физическа активност: след ендоваскуларното лечение при аневризма на аортата възстановителният период е минимален, както при всяка ендоваскуларна процедура. Най-често раздвижване на пациента до обем на самообслужване е възможно още на следващия пост-процедурен ден. При тези пациенти се препоръчва избягване на тежък физически труд до първия контрол с КТ. При пациентите след ендоваскуларна корекция при дисекация на аортата се препоръчва да избягват натоварване и тежка физическа активност, предвид ремоделирането и стабилизирането на фалшивия и истинския лумен.
* Клас препоръки:
Клас I – данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни
Клас II – противоречиви данни и/или разногласия, относно полезността и ефективността на лечението или процедурата
Клас IIa – наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата
Клас IIb – полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие
Клас III – данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни
Ниво на доказателственост:
Ниво А – резултати от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи
Ниво В – данни от едно рандомизирано клинично проучване или големи, нерандомизирани изследвания
Ниво С – експертен консенсус и/или малки проучвания, ретроспективни анализи и данни от регистри
Използвани източници:
• European Heart Journal (2001) 22, 1642–1681 doi:10.1053/euhj.2001.2782, available online at https://www.idealibrary.com
• The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) JAMA. 2000;283(7):897-903. doi:10.1001/jama.283.7.897.
• Christopher J. Kwolek and Michael T. Watkins. The INvestigation of STEnt Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) Trial: The Need for Ongoing Analysis Circulation. 2009;120:2513-2514
• Eggebrecht H, Thompson M, Rousseau H, Czerny M, Lonn L, Mehta RH, Erbel R. Retrograde ascending aortic dissection during or after thoracic aortic stent graft placement: insight from the European registry on endovascular aortic repair complications. Circulation 2009;120:S276 – S281
• Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhauser M, Baumgart D, Kische S, Schmermund A, Herold U, Rehders TC, Jakob HG, Erbel R. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: a meta-analysis. Eur Heart J 2006;27:489 – 498.
• Петров И., Симеонов П., Николов Д., Царянски Г., Гадева Св., Контева М. Червенков В., Трендафилова Д., Карамфилов К., Джоргова Ю.. Тригодишен опит с ендоаортно протезиране при дисекация и аневризма на десцендентната аорта в УНМБАЛ „Св. Екатерина” Българска кардиология, 2006, бр. 4, 54-55.
• Петров И., Джоргова Ю., Трендафилова Д., Николов Н., Гадева Св., Контева М., Червенков В., Гецов Я., Карамфилов К., Чирков Ал. Ендоваскуларно имплантиране на стент – графт при остра и хронична дисескация на десцентната аорта (ранни резултати). Рентгенология и Радиология, 2004, Том ХLІІІ, бр. 2, 101-107.
• I. Petrov, I. Garvanski Обзор на актуалните препоръки на европейското кардиологично дружество за диагностика и лечение на аортните заболявания 2016 Bulg. kardiol. , 22, 2016, N 3, с. 5-6. , ISSN 1310-7488 57400
• I. Petrov a, *, Z. Stankov a , S. Stefanov b , Tz. Minchev c , P. Polomski a , H. Stojanov d , G. Kozarova e , G. Adam a ;Minimally invasive treatment of a life threatening ruptured thoracic aortic aneurysm ;Cor et Vasa, Volume 58, Issue 5, Pages e525-e529, Jan 2016; DOI: 10.1016/j.crvasa.2015.11.002
•
