Лечение на хроничния артрит в детската възраст

Брой 7/2001

Проф. Д-р И. Бойкинов

Проф. д-р Ил. Бойкинов е изтъкнат наш специалист в областта на детските ревматични и колагенови заболявания. Член е на Европейската Асоциация на Детските Ревматолози (PRES), почетен член на научните дружества на немските ревматолози и на руските ревматолози.

Проф. Бойкинов, въпросът за лечението на артритите при децата, което трае седмици, месеци и дори години, вълнува родителите, самите деца, както и лекуващите лекари. Причината е продължителността на заболяването, трудностите по време на лечение­то, честите и неприятии остатъчни явле­ния и промените в други органи.

Съществуват ли ефикасни средства и методи на лече­ние?

Въпросът ви е уместен. Ежедневно в консултативния кабинет виждам деца и юноши с артрити. За щастие не всички болестни процеси хронифицират и една не малка част от заболелите се поддават на сравнително бързо излекуване.

Когато говорите и пишете (така сте написа­ли и в книгата ви) за хроничен артрит при де­цата, използвате названия като „Ювенилен хроничен артрит“ (ЮХА), „Ювенилен ревма­тоиден артрит“ (ЮРА) и „Ювенилен идиопатичен артрит“ (ЮИА). Това cuhohumu ли са? Приемете ги за синоними. Изясняването на тънките различия между тях ще ни отнеме много време и няма голямо значение за практиканта. важно е да се знае, че ЮХА е хетерогенно заболяване, има няколко клинични форми, няма установена етиология, патогенезата му е само частично изяснена и в лечението му е постигнат сериозен положителен опит.

Бихте ли ни обяснили нещо повече за тези клинични форми, което сигурно е от голямо значение за лечението.

Отделните клинични форми имат различна начална изява, различно протичане и прогноза. Об­щи за всички са симптомите на хроничния арт­рит, демонстриращ се с болка, оток и повишена локална температура, продължабащи месеци и го­дини. Началната картина при т.н. „системна фор­ма“ може да бъде много тежка с бисока ремитираща температура, различии по морфология кожни обриби, реакция от страна на периферните лимфни възли, слезката и черния дроб, променени лаборатории показатели като левкоцитоза, олевяване в диференциалната кръбна картина (диференциалното броене), тромбоцитоза, увеличена СУЕ и CRR.

С други думи симптоматиката при т. нар. „системна форма“ наподобява на септично заболяване?

Да, без да е такава. Друга тежка форма е полиартритната, при която от възпалителния процес са засегнати пет и/или повече стави, а общите и извънставните прояви като фебрилитет, обща скованост и други, са различно изразени. Лабораторните показатели са също променени (пе­не в началото на заболяването).

А какви са останалите, „no-леки“ форми?

Те трудно могат да се нарекат „леки“, тъй като когато не са лекувани правилно и системно, мо­гат да доведат до тежки изменения в ставния и мускулния апарат. Това са олигоартритните слу­чаи със засягане на една до четири стави. Из­вънставните прояви липсват или са слабо изразе­ни. Специфичните за възпаление лабораторни по­казатели са също налице. Всъщност при тази клинична проява има две подформи, които имат свои характерни особености: олигоартрит при деца под 6-годишна възраст със склонност към разви­тие на възпаление и в предния очен сегмент; артит при деца над 6-7 години предимно в стави­те на долните крайници и склонност (при част от пациентите) да се развие възпаление на сакроилиачните стави и ставите на аксиалния скелет.

Има ли някакви имунологични и генетични маркери, които да характеризират сигурно тези клинични форми и подформи?

Това е много съществен въпрос. Да, има. Някои от тях са не само с диагностична, а и с прогностична стойноет. Така например, ако при полиартритите е положителен Ревматоидният фактор (Рф), доказан с помощта на реакцията на WaalerRose и Latex-mecma, това е знак за по-бързо прогресиране на заболяването към деформации и контрактури на ставите.

Това означава ли, че полиартритът при пациенти с негативен Рф-тест е доброкачест­вен?

Не, в никакъв случай. Само че при тях заболяването прогресира по-бавно и шансът за по-добри резултати от лечението е по-голям. Нека продължим обаче, със значението на имуногенетичните маркери при другите клинични форми. Положителният тест за „антинуклеарни антитела“ при де­цата от първата подгрупа на олигоартритите, се счита за прогностичен маркер за възникване на преден увеит в едното или и в двете очи. Касае се за много сериозно заболяване и е изключително важно то да се открие рано и да се лекува навреме, за да се предотврати ослепяване. Това се случва по-често при момичетата.

Децата от втората подгрупа полиартрит, но­сители на HLA-антигена В27, са застрашени от „изкачването на артрита в по-горни етажи“ с евентуално засягане на аксиалния скелет, т.е. развитие на болестта на Бехтерев.

Нека сега се спрем на лечението, което основно интересува родителите и семейните лекари. То естествено е продължително, щом като се касае за хронично заболяване и трябва да е различно при различните клинични форми.

Съществува широка палитра от лекарствени средства, но всяко от тях има своите индикации, индивидуални дозировки и възможности за комби­нации. Естествено, лечението е продължително и в някои случаи продължава дори цял живот. При всяка от клиничните форми съществува между­народно съгласие върху дизайна на лечението. Медикаментите с бързо противовъзпалително дейс­твие имат предимство в началото на заболяването и при рецидивите, когато активността на болестта е висока. Това са npenapamume от групата на Diclofenacum, Indometacinum, Naproxenum, Ibuprofenum и gp. Щом стане ясно, че се касае за хроничен артрит, те се комбинират с бавно действащите антиревматици като резохина, сулфасалазина и златото. Със златни препарати се стартира по-късно, когато трайно се овладеят острите прояви на ексудативното стабно възпаление.

А как стой въпросът с гликокортикостероидите (ГКС), не са ли те в случая най-мощното и бързо действащо противовъзпалително средство?

Те имат строго определени индикации, а именно: при системната и олигоартритната форма и при засягане на предния очен сегмент (увеит, иридоциклит). При най-тежките случаи метил-преднизолонът може да се дaдe в „мега дози“ под фор­мата на неколкодневни венозни вливания, в продължение на два часа т.н. „пулс-терапия“. Някои лекари все още допускат грешката да назначават системно лечение с ГКС при всички деца с артрити, търсейки най-бърз ефект. „Заробването“ на пациентите с такъв вид лечение има печални последици, като се имат предвид сериозните му странични действия.

При другите клинични форми е показано локално лечение с вътреставно инжектиране на депо-кортикостероидни препарати. Индикациите за това обаче, трябва да се поставят от тесния специа­лист и самата процедура да се провежда от него след предварително изследване на ставната течност.

А как стой въпросът за npenapamume с изразено имуносупресивно действие, защото се знае че и нестероидните средства имат из­вестно имуносупресивно действие, както и за цитостатиците метотрексат, циклефосфамид и други?

Те се използват при тежките системни и полиартритните случаи, а също и при случайте с иридоциклит, когато посоченото дотук лечение не дава положителен ефект.
Предпочита се метотрексатът. Но когато и от него няма ефект, то се използват двойни и трой­ни комбинации между него и някои от бавнодействащите препарати (сулфасалазин, резохин, зла­то). За съжаление, при тежките случаи (най-често полиартритни и с висока имунологична активност, при които Рф, АНА и имуноглобулините са силно позитивни), и тази „тежка артилерия“ не дава задоволителен резултат и е обременена с рисковете от сериозни странични явления. Съветът е с нея да са започне рано, без да се изчаква дълго.

Но сега, в новия век, не съществуват ли и но­ви перспективи (ново лечение) за тези тежки случаи?

Да, съществуват. Това са лекарства на биологична основа. След редица проучвания най-удачно се оказва използването на рекомбинантния разтворим рецептор на тумор-некротичен фактор-алфа (TNF-alpha). TNF-alpha е най-мощният провъзпалителен цитокин, медииращ възпалението при ЮХА. Разтворимите му рецептори го свързват в кръвта и така неутрализират неговото действие. Ве­че има клиничен опит с препарата Etanercept приложен с положителен резултат в 30-40% от случайте с тежки форми на заболяването.

Благодаря ви, проф. Бойкинов, за този инте­ресен разговор. Надявам се в бъдеще да про­ведем и други срещи по актуални въпроси от детската ревматология.