Доц. д-р Христина Благоева, д.м., МБАЛ „Света София“ – София
Макулата (Macula lutea; macula – петно, lutea – жълт) заема централната част на ретината. Нейната анатомична и функционална цялост определят най-важната зрителна функция – зрителната острота. Ето защо, заболявания като възрастово свързаната макулна дегенерация (ВСМД, ВМД), засягащи тази част от ретината, имат важно соматично, психологическо, социално и икономическо значение. Важни са както възможността за ранна и точна диагноза, така и наличието на средства за съвременно, правилно лечение и проследяване.
ВМД е хронично, комплексно, прогресиращо заболяване, което е водеща причина за необратима загуба на зрение при хората над 65 г. в развитите страни. Неговото развитие води до значително влошаване качеството на живот и независимостта на индивида. В хода на заболяването постепенно се разрушава централното зрение, необходимо за обикновени всекидневни дейности като четене и гледане на телевизия, шофиране и спазване на работния ритъм. При напредване на заболяването болните се ориентират трудно в непозната среда, не се разпознават познати лица.
При ВМД се засягат множество слоеве на ретината. Понастоящем медицината не разполага с медикамент, който да доведе до трайно излекуване на заболяването.
Дефиниция (ААО 2014):
ВМД е заболяване на макулата, което се характеризира с едно или повече от следните:
- Наличие на средни по големина друзи (63 µm или по-големи в диаметър);
- Абнормности в ретинния пигментен епител (РПЕ) като хипо- или хиперпигментация;
- Ретикуларни псевдодрузи;
- Наличие на която и да е от следните находки: географска атрофия на РПЕ, хороидална неоваскуларизация, полипоидна хороидална васкулопатия или ретинна ангиоматозна пролиферация.
Класификация (ААО 2014):
Не се установява ВМД: Не се установяват друзи или се откриват няколко малки с големина по-малка от 63 µm в диаметър.
Ранна ВМД: Комбинация от множество малки друзи, няколко средни друзи (63–124 µm в диаметър) или умерени абнормности в РПЕ.
Интермедиерна ВМД: Характеризира се с което и да е от следните:
- множество интермедиерни друзи
- поне една голяма друза (по-голяма от 125 µm в диаметър)
- Географска атрофия (отграничена демаркирана, обикновено овална или кръгла зона на атрофия на РПЕ, която не засяга центъра на фовеята)
Напреднала ВМД: Характеризира се с едно или повече от следните (при липса на други очни заболявания като причина):
Географска атрофия на РПЕ, засягаща центъра на фовеята
Неоваскуларна макулопатия, която включва следните:
- хороидална неоваскуларизация (патологична ангиогенеза, която произлиза от хороидалните съдове и се разпространява през дефект на Бруховата мембрана)
- серозно и/или хеморагично отлепване на невросензорната ретина или РПЕ
- твърди ексудати в ретината (вторичен феномен от хронично интраваскуларно изтичане)
- субретинна и суб-РПЕ фиброваскуларна пролиферация
- дисциформен цикатрикс (субретинна фиброза)
Рискови фактори:
- Тютюнопушене
- Артериална хипертония и наличието на кардиоваскуларни заболявания
- Понижен внос на антиоксиданти – данните от многобройни проучвания показват ниски нива на плазмените и внасяните с храната антиоксиданти като витамин С, витамин Е, каротеноиди (лутеин, зеаксантин) и цинк. Според изследователите балансираният прием на антиоксиданти води до намаляване прогресирането на заболяването в 25% от изследваните за период от 5 години (AREDS report 8, 2001; Ryan SJ et all, 2005).
- Диета, богата на наситени мазнини – установен е по-висок риск за развитие и прогресия на ВМД при хора, приемащи по-големи количества наситени мазнини и холестерол, (Seddon JM et all 2006) и по-нисък риск при такива, консумиращи храни, богати на омега-3 мастни киселини (риба) (AREDS2, 2013).
- Семейна генетична предиспозиция (наследственост)
- Други: възраст, светъл цвят на ириса, пряко излагане на слънчева светлина.
Симптоми:
ВМД е заболяване, засягащо централната част на ретината – макулата, която отговаря за зрителната острота, контраста и цветоусещането. При нея първично се засягат хориокапилариса, Бруховата мембрана и РПЕ. Едни от най-ранните симптоми са разкривяване на правите линии, размазване на образите, поява на скотоми, избледняване на цветовете, затруднена тъмнинна адаптация.
Форми:
Сухата форма на макулна дегенереция е най-разпространена. Наблюдава се при около 85% от болните с ВМД. Тя се класифицира на:
А) ВМД без неоваскуларизация – друзи. Те са твърди и меки (фиг.1). Хистологично най-ранните субклинични стадии се дефинират като наличие на възрастово-свързано задебеляване на Бруховата мембрана с калцификати и отлагания по базалната ламина. Твърдите друзи представляват натрупвания. Те са различни по размер и брой. С времето може да нарасне тяхната големина и да станат повече. Това потвърждава схващането, че друзите се образуват от натрупване на материал под невросензориума и в Бруховата мембрана. Меките друзи се визуализират като зони на фокално надигане на РПЕ. Изглеждат като модулации в РПЕ, които са с плитки граници, без оптична сянка под тях. Отдиференцират се от серозното отлепване на РПЕ, тъй като последното показва оптично засенчване на хориоидеята под РПЕ.
Б) Географска атрофия – напреднал стадий на сухата форма на ВМД, която се характеризира с добре отграничена пигментно/хориокапиларна атрофия. ОСТ показва повишена оптична рефлективност от хориоидеята поради повишено проникване на светлината през надлежащата атрофична ретина. Макулата изтънява и атрофира (фиг.2).
Влажната форма на макулна дегенерация е по-рядка, но по-тежка, защото протича по-бързо и води до сериозна загуба на зрение. При около 10–15% от пациентите сухата форма на ВМД се трансформира във влажна. Тя се характеризира с патологично разрастване на нови, некачествени кръвоносни съдове (неосъдове) под макулата. От тях изтича течност, която се натрупва в ретината и води до оток с образуване на кисти и/или отлепване на нейния пигментен епител.
При неоваскуларната ВСМД се установява класическа или окултна хориоидална неоваскуларна мембрана или смесена форма, серозно/хеморагично отлепване на невросензориума/РПЕ или фиброваскуларен цикатрикс.
ОСТ спомага за определянето на формата на ВМД, прогнозата за податливостта на лечение и проследяването на развитието на заболяването.
Диагноза:
ВМД е коварно заболяване, тъй като болният не усеща навреме загубата на зрение, особено ако само едното око е засегнато (здравото око се опитва да компенсира). Пациентите смятат, че имат някакъв временен проблем и отлагат посещението при специалист. При ВМД е важно диагнозата да се постави навреме. Необходимо е да се провери зрителната острота, вътреочното налягане, да се огледа стереоскопично очното дъно. За определяне на формата се извършва флуоресцеинова ангиграфия, ОСТ (ОСТА), фундусова автофлуоресценция. Рисковите пациенти трябва много често да посещават офталмолог.
Лечение:
Понастоящем при влажната форма на ВМД най-често се прилага вътреочно инжектиране на анти-VEGF медикаменти. Резултатите са много добри по отношение запазване и подобрение на зрителната острота. По индикации могат да бъдат приложени и други методи.
За сухата форма на ВМД все още не е предложено ефективно лечение.
И при двете форми – суха и влажна, е важно допълнително да се приемат хранителни добавки, богати на каротеноиди, витамини и микроелементи. Като адекватен за тази цел продукт бих посочила Лутеин Комплекс Плюс, защото той съдържа оптималното количество чист лутеин и зеаксантин, препоръчани за дневен прием, плюс витамин С, витамин Е, цинк и концентриран екстракт от червена боровинка (мощен антиоксидант). Ежедневното му приложение за период от поне 3 месеца допринася за поддържане на нормални стойности на лутеин и зеаксантин в ретината, което е от особена важност при пациенти с ВМД, тъй като с напредването на възрастта концентрациите на тези каротеноиди намаляват. В допълнение, те биват считани за своеобразен оптичен филтър, абсорбиращ синята светлина, поради което се предполага, че намаляват чувствителността на ретината към светлина.
Поради силното антиоксидантно действие на вложените съставки Лутеин Комплекс Плюс подпомага ефективното неутрализиране на свободните радикали, произведени от светлината. Особено ценен е екстрактът от червена боровинка в него, който укрепва очните капиляри и подобрява регенерацията на зрителните пигменти в клетките на ретината. Лутеин Комплекс Плюс е произведен по специална технология – LICAPSTM, благодарение на която естествената био-активност на активните вещества е максимално запазена. Той е подходящ както при лица с вече диагностицирана ВМД, така и за превенция от развитие на заболявания на ретината – в частност на макулата. Препоръчителната доза за дневен прием е 1 капсула.
Всички пациенти в риск и с диагностицирана ВМД е необходимо да се проследяват редовно от офталмолог. При всяка една визита се преоценява поведението, прогнозата и приложеното лечение при съответната форма на заболяването.
