Брой 8/2000
Проф. Д-р Илия Попилиев
Лечението цели консервативно отстраняване на стенокардните оплаквания, подтискане на съсирването за ограничение на нарастването на тромба в коронариите и селекциониране на пациентите за неотложна коронарография.
Лечението на нестабилната стенокардия е задължително в стационар, като при стенокардията при покой болният се придружава задължително от лекар със санитарен транспорт!
Комплексното лечение на стенокардията включва третирането и на редица патологични промени извън сърцето, но с вероятност за участието им при ангинозната атака. Понякога се налага минимално седиране (Diazepam 5 mg i.v.); повишеното артериално налягане наложително да се нормализира и то с интравенозна медикация (най-напред с нитратите и евентуално допълнително дилтиазем съобразно сърдечната честота); при хипоксия се прилага кислородолечине, евент. 32 миметика или кортикостероиди при астма, ХОББ; при повишена температура антипиретик, хемои урокултури, изследване седимента на урината; при тахиаритмия дигитализиране; при хипертиреоза бета-блокер.
Специфичната коронарна терапия включва най-напред Heparin 5 000 IE.i.v. след това по 1 000 IE/h; при адипозитас или много слаби пациенти дозите трябва съответно да се коригират. Целта е парциалното тромбиново време (РТТ) да се удължи 1,5-2,5 пъти над установените горни референтни стойности; високодозираният хепарин подкожно отговаря на i.v. терапия почти равностойно: 3 X 10 000 IE при телесно тегло под 65 кг и 3 X 7 500 IE при останалите пациенти; нискомолекулярния хепарин (по-скъп от нефракционирания EnoxaparineClexane) е еднакво ефективен при подкожна апликация.
Ако пациентът приеме орален антикоагулант не следва да се използва хепарин, а оралната антикоагулация се прекъсва поради възможна ангиография или фибринолиза; допълнително може да се приложи Vit. К за две денонощия два пъти дневно по две таблетки и след това да се включи хепарин на перфузор, като се следи пробата на Quick и РТТ.
Нитрати: при стенокардия се прилагат 2 впръсквания със шпрей подезично (=2 табл. от 0,50; перфузионно 50 тд) 50 тд съобразно RR. При продължително приложение поради развитие на тахифилаксия след 24 часа дозата трябва да се повиши или да се направи 8 часа нитропауза, като този период може да се покрие с Molsidomin.
Бета блокери: стандартната терапия, напр. Metoprolol 2 X 2550 тд. Калциеви антагонисти се използват само при продължаваща стенокардия въпреки антистенокардното лечение до момента (използването на калциеви антагонисти в този стадий на болестта повишава честотата на инфарктите); влизат в съображение Diltiazem при тахикардия и Nifedipin при брадикардия.
Като сигурен антиагрегант, възпрепятстващ свързването на фибриногена с гликопротеин llb/llla и по такъв начин блокиращ тромбоцитната агрегация се използва Tirofiban (Aggrastat);
обикновено в комбинация с хепарин i.v. в началото с по-голяма концентрация, а след това до 48-108 часа. Да се има предвид, че този продукт е противопоказан при свръхчувствителност, при риск от кървене и трябва да се прилага много внимателно при скорошен кръвоизлив от стомашно-чревния тракт или пикочните пътища, коагулопатия и други (противопоказанията са същите както при фибринолитичното лечение, поради което тази терапия може да се проведе само в стационар).
При високо рискови пациенти коронарография се прави за дни; при продължаваща стенокардия при покой на фона на лечение може да се извърши коронарография в рамките на няколко часа. До коронарографското изследване интравенозното лечение се продължава.
При ниско рискови пациенти има опасност от развитие на инфаркт до 12 месеца, но това е сравнително рядко. При добро общо състояние извършването на коронарография има голямо значение. След 24 часа се преминава към перорална терапия (като при лечението на стабилната стенокардия).
Алтернативна концепция при ниско рискови пациенти: след преминаване към оралната медикация се провежда ергометрия на фона на антиисхемичното лечение, като ангиография се прави само при пациенти с патологична ергометрия. Рискът от такова натоварване при строги критерии за прекъсване е малък, като обичайно максималната сърдечна честота е 120/мин.
