Брой 1/2015
Проф. д-р П. Переновска
Клиника по педитрия,
УМБАЛ „Александровска” – София
При приблизително 80 % от болните с астма дебютът й е в ранната детска възраст – преди 3 години. Диагностиката на заболяването в този възрастов период е трудна по редида обективни причини. Бронхиалната астма може дълги години да бъде скрита под маската на „остра респираторна инфекция с обструктивен синдром» или „рецидивиращ бронхит”. „Свиркащото дишане” е една от най-честите причини както за посещение при общопрактикувашия лекар и педиатъра, така и за хоспитализация, особено в ранната детска възраст. Стремежът на педиатрите е да идентифицират тези от „свиркачите”, които са бъдещи астматици. Martinez и сътр. описват 3 фенотипа на „свиркащо” дишане:
• „ транзиторно ранно свиркане”- 41%, това са деца със „свиркащо дишане” в кърмаческа възраст, които са асимтпомни на 6 години. Клиничната симптоматика е проявена през първите 3 години от живота. Децата са без анамнестични данни за атопия и собствен алергичен терен, с нормални стойности на Иг Е. Рискови фактори са: чести респираторни инфекции, недоносеност, деца от многодетни семейства или посещаващи детски заведения, тютюнопушене в дома. Децата на майки-пушачки по време на бременност са с 3-4 пъти по- висок риск за бронхообструктивна симптоматика
• „персистиращо „свиркане” – при 28%, това са деца с персистираща симптоматика от кърмаческа до 6-годишна възраст
• „свиркане с късно начало” – 31%, поява на „свиркащото дишане” след кърмаческата възраст
Какво е всъщност свиркащо дишане? „Свиркащото дишане” е своеобразен феномен, възникващ при затруднено издишване. Най- изразено е при обструктивни процеси, обусловени в значителна степен от бронхоспазъм. Според определението на СЗО „Обструкцията на дихателните пътища е стеснение или запушване на дихателните пътища, в резултат на натрупване на материал в лумена, задебеляване на стената, съкращаване на бронхиалните мускули, намаляване на силите на ретракция на белите дробове, разрушаване на дихателните пътища без загуба на алвеоларна тъкан и/или външна компресия”.
Астма ли е всяко свиркащо дишане в детската възраст? Бронхиалната астма е основна причина за заболеваемост сред децата в развитите страни. През последните десетилетия голям брой епидемиологични проучвания установяват повишаване честотата на детската астма /около 8,6 милиона деца в САЩ и около 5-10 % от децата в Западните страни са засегнати от заболяването – фиг.1/. Множество фактори са отговорни за високата заболеваемост от астма: отключващи фактори от средата, използване на неподходящи медикаменти, недостатъчно лечение, липса на съдействие по отношение терапевтичния режим, недостатъчно обучение на пациент/семейство, хипердиагностика (особено при много малките деца/.
Според проведени продължителни изследвания, децата с астматични симптоми
в ранна възраст могат да се разпределят в три групи:
1.Преходни ранни свиркачи:
– Симптомите се проявяват в първите 3 години от живота им и се свързват основно с респираторни инфекции
2. Постоянни свиркачи:
– Симптомите се проявяват между 3 – 6-тата година и са следствие от бронхиална хиперреактивност
3. Деца с атопична астма:
– Симптомите се проявяват между 2 – 3-тата година и към 6-годишна възраст се диагностицира астма
Най- често със „ свиркащо дишане” протичат следните заболявания в детската възраст:
• Остър бронхиолит
• Астма
• Аспирационни синдроми
• Гастро-езофагеален рефлукс
• Чужди тела в дихателните пътища
• Муковисцидоза
• Бронхопулмонална дисплазия
• Сърдечно заболяване
• Медиастинални тумори
• Трахеобронхиални аномалии
• Туберкулозен бронхоаденит
Острият вирусен Бронхиолит се среща най-често във възрастта до 24 месеца и засяга повече момчетата, отколкото момичетата /6:4/. Честотата на заболяването е най-висока през зимните и ранните пролетни месеци. Причинителите са: RSV /50 – 90% от случаите/, риновируси, парагрип, аденовирус, грип, Mycoplasma pneumoniae. До 45% от случаите са със смесени инфекции /RSV+RV/, като са по-чести през зимата. Осемдесет процента /80%/ от бронхиолитите се срещат през първата година от живота.
Рискови фактори за бронхиолит са:
• Деца с хронични заболявания на ССС и белите дробове
=Бронхопулмонална дисплазия
=Кистична фиброза на панкреаса
=Вродени сърдечни пороци с белодробна хипертензия
• Деца с имунен дефицит
• Тризомия 21
• Деца, родени с ниско тегло и недоносени
• Деца с вродени или придобити неврологични заболявания
• Пасивно тютюнопушене
• Деца, отлеждани в условия на пренаселеност
Директният ефект на RSV инфекцията в белите дробове е деструкция на епителния слой и загуба на ресничест епител, в по-тежките случаи – некроза с перибронхитна инфилтрация от мононуклеари, субмукозен едем и бронхорея. Настъпват промени и във фракциите на имуноглобулините. Най-значими са промените в IgG4, в количеството и функцията на IgE, специфично значение има и протеинът fusion F. Риновирусите предизвикват инфилтрация с неутрофилни левкоцити, навлизане на Ео в мукозата, стимулират продукцията на проинфламаторни медиатори. В повечето случаи има предхождащи симптоми – ринит, фебрилитет, безапетитие. След няколко дни се появява пристъпна кашлица, свиркащо дишане, задух, тахипнея от 50 до 80 д/мин. с тираж, понякога и цианоза. При физикалното изследване се установява бронхиална обструкция с различна тежест. Описаните симптоми са най-силно изразени през първите 24 – 72 часа. На рентгенографията на белите дробове се установява увеличен предно-заден диаметър, свръхпросветляване, усилен белодробен рисунък, ателектатични участъци. При изследване на кръвните газове – хипоксемия, при тежко болните – и хиперкапния. Имунофлуоресцентните методи позволяват бърза идентификация на причинителя.
Бронхиолитът може да е първа проява на астма. Все още не е ясно дали RSV- бронхиолитът стимулира тип 2 отговор в хода на инфекцията или тип 2 се среща в субгрупи от кърмачета, които са с атопична предиспозиция. Доказателствата дават основание да се счита, че RSV- бронхиолитът действително е асоцииран с последваща бронхиална астма, която е с по-добра далечна прогноза. Известно е, че 30% от децата с RSV в ранната възраст развиват астма към 7 год. /Henderson/. Четиридесет и три процента /43%/ от децата на 12 – 13 години с астма до 2-годишна възраст са били хоспитализирани за бронхиолит. Трудно е да се прогнозира кои от децата с бронхиолит ще развият астма. Диференциално-диагностичните критерии не са категорични. В по-малка възраст, при липса на сенсибилизация към алергените, не можем да бъдем сигурни, че „свиркащото дишане” /характерен симптом на бронхиалната обструкция/ е еквивалент на астмата. При 5-6% от децата астмата започва само с кашлица и тя може бъде единствената й изява /както и да липсва в детската възраст/.
Напредъкът в неонаталната интензивна медицина и по-специално на интензивната респираторна терапия, доведоха до увеличаване преживяемостта на децата, родени с много ниско тегло и ранна гестационна възраст. Увеличи се честотата на бронхо-пулмоналната дисплазия (БПД) – основното хронично белодробно заболяване при недоносените, родени преди 32 г.с. и тегло, по-малко от 1500 грама. Касае се за недоносени деца, с тежка неонатална дихателна недостатъчност, наложила апаратна вентилация и продължителна кислородотерапия. Част от преживелите деца са с бронхиална хиперреактивност и епизоди на свиркащо дишане.
Аспирацията на чужди тела е една от най-честите причини за персистираща или рецидириваща респираторна симптоматика /пристъпна кашлица, „свиркащо дишане”, задух и експираторна диспнея/ в детската възраст. Унилатералната /или билателарна/ обструкция е причинена от създадения от аспирираното чуждо тяло вентилен механизъм. При непълна обтурация единствена клинична проява е едностранната, а впоследствие и двустранната бронхиална обструкция. Клиничната картина наподобява инфекциите на дихателната система или проявите на бронхиална астма. В голям процент от случаите със закъсняла диагноза децата са лекувани години наред за бронхиална астма. Аспирацията на чужди тела е най-честа във възрастта до 4 – 5 г., съотношението момичета:момчета е 1:2. Шестдесет и пет процента /65%/ от пациентите са на възраст между 6 месеца и 3 години. Най-често аспирираните чужди тела са растителните. Фъстъците са приблизително 50% от всички чужди тела.
„Респираторната драма” по време на хранене /най-често при силен плач, смях и говор/ и едностранната физикална находка са съществени аргументи в полза на чуждо тяло в дихателните пътища на детето. Рентгенографията на белите дробове може да се окаже основно средство за диференциална диагноза.