Брой 1/2019
Д-р К. Стойнов, Доц. д-р Т. Дончев, Д-р Р. Емануилов, Д-р С. Василева, Н. Гаврилова, кл. психолог, Д-р Р. Дончев, д.м.
Медицински център Интермедика – София
Въведение
Транскраниалната магнитна стимулация (ТМС) е терапевтичен метод, налагащ се в психиатричната практика, позволяващ допълнително на лекарствената терапия лечение, като така се избягват тежки комбинации от медикаменти и същевременно се дава възможност за аугментация (усилване) на ефекта на приеманите медикаменти. Ефективността му при пациенти с хронична или рецидивираща депресия е съизмерима с тази на конвенционалната медикаментозна терапия и повишава ефективността при паралелно прилагане с антидепресанти, като и помага при затегнати и резистентни случаи, неповлияващи се от лекарствена терапия. Това високо иновативно лечение е с доказан ефект и при тревожни разстройства, обсесивно-компулсивно разстройство, соматоформни разстройства, някои деменции, като съпътстваща терапия при резистентна халюциноза, при шизофрения, шум в ушите, главоболие, безсъние, някои неврологични заболявания. Методът се отличава с отлична поносимост и безопасност, като не предизвиква сериозни странични ефекти.
Същност на ТМС
Транскраниалната магнитна стимулация, или ТМС, е неинвазивен метод на стимулация на мозъка чрез подаване на магнитни импулси в мозъка. Апаратурата за ТМС функционира изцяло вън от тялото на човека и оказва влияние на активността на централната нервна система чрез излъчване на мощно магнитно поле към специфични зони на мозъка. ТМС не изисква анестезия (упойка) и е изключително добре поносима, в сравнение със страничните ефекти, често наблюдавани, например при ЕКТ. Процедурата включва използване на специализиран накрайник върху скалпа, така че магнитното поле да може ефективно да преминава през черепа, което позволява силни вълни да проникнат в подлежащата мозъчна тъкан. ТМС довежда до промяна на възбудимостта на невроните (нервните клетки) в целеви области на мозъка. Подаването на множество магнитни импулси в определена последователност може да доведе до дълготрайни промени в мозъка, които улесняват или възпрепятстват възбудимостта на невроните. Най-честият страничен ефект е главоболието по време на курса.
Ефективност на ТМС при депресия
Депресията е една от основните причини за инвалидизация, като в някои развити страни е водеща сред хората от 15 до 44 години. Налице са различни подходи за лечението й, като на първо място, разбира се, трябва да се отбележат антидепресантите. Невинаги обаче тези методи са ефективни – те не показват желания резултат при всеки от пациентите. Факт е, че немалка част (достигаща до две трети) от хората с депресия не отговарят на лечението с първия получен антидепресант. След двумесечно лечение някои от симптомите остават налице при тези хора. При някои случаи и следващи опити с антидепресанти в достатъчна доза, приемана достатъчно дълго време, остават без желания терапевтичен ефект. Съществуват, разбира се и други възможности за хората, които не са отговорили адекватно на първоначално приложеното лечение. В рамките на няколко десетилетия, електроконвулсивната терапия, ЕКТ (или „електрошокова терапия”) бива златен стандарт за терапевтично резистентна депресия. Всъщност, ЕКТ все още се счита за най-ефективното лечение за това състояние и се използва редовно. За много хора с депресия обаче, ЕКТ се оказва твърде трудна за понасяне, имайки предвид страничните ефекти, касаещи паметта и когницията.
За тези пациенти и за много други, които са имали неадекватен отговор на медикаменти, съществува по-нова и съвременна терапевтична възможност, а именно – транскраниалната магнитна стимулация. Приблизително 50%-60% от хората с депресия, които са с недостатъчен ефект от използване на лекарства, получават положителни, клинично значими резултати от ТМС. Около 1/3 от тези пациенти стигат до пълна ремисия, т.е. премахване на симптомите им напълно. Важно е да се отбележи, че тези резултати, макар и окуражаващи, не са постоянни. Както при повечето други видове лечения за емоционални разстройства, рискът за възобновяване на симптомите е висок. Въпреки това, повечето пациенти, подложили се на ТМС, се чувстват добре месеци напред, след прекратяване на терапията, като средната продължителност на ефекта е малко над една година. Някои от пациентите решават да се върнат към последващи курсове на лечение с ТМС. За тези хора с терапевтично резистентна депресия, които не отговарят на лечение с ТМС, ЕКТ би могла да е ефективна и си заслужава да се обмисли.
Начин на прилагане на ТМС
ТМС е интензивен терапевтичен метод, при който сесиите се провеждат пет дни в седмицата за курс от няколко седмици. Продължителността на една сесия варира, в зависимост от вида на наличната в лечебното заведение апаратура. Първоначално е необходима среща с лекар – за оценка на състоянието, след което, ако се прецени, че това е подходящо, пациентът се подлага на процедурата. Определя се подходящия интензитет и анатомичната „мишена” – зоната, която ще бъде подложена на стимулация. Така се избира къде точно да бъде насочена бобината за магнитна стимулация, тъй като това е индивидуално и се цели максимално адекватно стимулиране на конкретния пациент. С други думи, прави се преценка, за да се насочи бобината и да се стимулира областта, която при депресивно болни е дорзолатералната префронтална кора и е от съществено значение при депресивното разстройство. Макар и една сесия да е достатъчна, за да промени мозъчната възбудимост, обикновено не се забелязва подобрение през първите няколко седмици, а е необходимо да се натрупат достатъчен брой процедури.
Приложение на ТМС при други състояния
ТМС е широко изучавана при различни разстройства и страдания, с надеждата, че ще даде шанс за лечение на различни психиатрични и неврологични разстройства, успокояване на болката, както и при рехабилитация, в допълнение при психиатричните разстройства. Съществуват множество клинични изследвания относно ефективността на ТМС при състояния като детска депресия, биполярно афективно разстройство (БАР), обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР), отказ от тютюнопушене, посттравматично стресово разстройство (ПТСР, PTSD).
Ново проучване, проведено за изследване ефекта на рТМС (репетитивна транскраниална магнитна стимулация) върху телесното тегло при пациенти показва статистически значимо намаляване на пристъпите на глад и на телесното тегло след проведен 4-седмичен курс. Основен показател за резултата е промяната на теглото в килограми от изходното ниво след 4 седмици. Вторичните показатели включват промени в антропометричните мерки, сърдечно-съдовите рискови фактори, приема на храна и апетита. Пациентите са разделени в две групи – изследвани лица и контролна група. Първата се състои от пациенти, които биват лекувани с репетитивна транскраниална магнитна стимулация, а втората – от такива, които не са подложени на процедурата. Участниците в групата, които са се подложили на рТМС показват значително по-голяма загуба на тегло от изходното ниво след четвъртата седмица. В съответствие със загубата на тегло има сериозно понижение на индекса на телесна маса (BMI) и на мастна маса след четвърта седмица в групата, лекувана с рТМС, в сравнение с контролната група. След 4 седмици хората от групата на лечение с рТМС консумират по-малко килокалории дневно спрямо тези от контролната група. рТМС, приложена в определена зона на мозъка – левия дорзолатерален префронтален кортекс (DLPFC) – е ефективна при намаляване приема на храна и улесняване загубата на тегло при пациенти със затлъстяване. Резултатите от това проучване показват, че рТМС може да бъде ефективна терапевтична възможност за борба с излишното тегло.
Репетитивната транскраниална магнитна стимулация се оказва и едно иновативно, безопасно и финансово изгодно лечение както на зависимост към алкохол (алкохолизъм), така и на други видове зависимости, което се посочва от последни проучвания. Нови данни сочат, че рТМС на фронталните (челните) мозъчни региони може да промени специфични вериги в мозъка и да доведе до съществени въздействия в структурите, свързани с пристрастяването към различни субстанции. Прилагането на ТМС може да облекчи симптомите на зависимост към психоактивни вещества и алкохол чрез засилване активността на дорзолатералната префронтална кора (DLPFC) – област, която участва в контрола на импулсите, както и в контрола на други мозъчни области. Съществуват изследвания, които дават обещаващи резултати за пациентите, подложили се на ТМС, а именно – те са по-склонни да се въздържат от кокаин и алкохол, в сравнение с пациентите, получили лекарства само за симптомите, свързани с прекъсване на употребата. Въпреки че TMS е сравнително нов подход за лечение на зависимост към алкохол и други вещества, се възлагат големи надежди в бъдеще.
Учените заключват: транскраниалната магнитна стимулация се намесва в мощния потенциал на мозъка за функционална реорганизация и предлага нова надежда за създаване на трайни промени, които да позволят възстановяването на връзките на мозъчната система.
Според проведени напоследък изследвания, ТМС показва обещаващ терапевтичен ефект при инсомния, синдром на неспокойните крака, както и при безсъние, асоциирано с епилепсия, депресия и посттравматично стресово разстройство (ПТСР, PTSD). Разстройствата на съня могат да бъдат както първични заболявания, така и последствия от различни други болести. Прилагането на ТМС при разстройства на съня отваря възможността за нов, неинвазивен терапевтичен подход в тази област на медицината. През последните няколко десетилетия ТМС се явява като потенциално важен терапевтичен инструмент за редица заболявания. Основна причина за използването на ТМС е поради това, че е неинвазивна техника, при която се стимулира мозъчната кора, предизвиквайки модулация на невроналната възбудимост.
Репетитивната транскраниална магнитна стимулация (рТМС) е способна да намали коровата възбудимост, когато се прилага ниска честота и да я повишава, когато се прилага висока честота. Съществуват заболявания, при които е налице промяна в коровата възбудимост – ето защо рТМС се доказва като надежден метод за подобряване на клиничната картина при тях. Някои разстройства на съня също се характеризират с промяна в коровата възбудимост. Поради тази причина, не е изненадващо, че рТМС се представя като ефективно лечение при такива страдания. В наши дни, при някои от най-често срещаните разстройства на съня може да се прилага рТМС. Още повече – при разстройство като депресията, която често се проявява с нарушения в съня, след прилагане на рТМС се подобрява както общата клиничната картина, така и съня, в частност. Инсомнията се определя като невъзможност да се започне, поддържа и консолидира съня, дори когато са налице всички подходящи условия. Налице са също дълги периоди на нощно будуване и недостатъчен сън.
Според доклад на СЗО, инсомнията е разпространена по целия свят и засяга повече от 10% от общата популация. В класификацията на инсомниите се включват множество подтипове и етиологични фактори. Инсомнията може да възникне като основно (първично) заболяване, или да бъде последствие от различни заболявания, явявайки се един от симптомите в общата клинична картина на някои разстройства. Така или иначе, във всеки случай, появяването на безсъние е нещо, което сериозно нарушава качеството на живот на пациента и възпрепятства процеса на оздравяване. При хората с безсъние се открива повишена възбудимост на нервните клетки. Тъй като ТМС многократно е доказала способността си да модулира възбудимостта на невроните, изследователите са предположили, че ТМС може да доведе до полезни ефекти при безсъние. Някои проучвания съобщават и за ефекта на ТМС върху различни състояния, свързани с инсомния. Налице е консенсус относно прилагането на когнитивно-поведенческа терапия (КПТ) при хронична инсомния. Правени са изследвания, сравняващи ефектите на КПТ, рТМС и хипногенни агенти върху съня. Според авторите, рТМС значително подобрява както дълбокия сън, така и REM (Rapid Eye Movement) при сравнение с КПТ и медикаменти. Твърде често инсомнията е част от по-комплексни клинични картини на други основни заболявания.
ТМС в амбулаторната практика
Опитът на нашия център показва резултати, кореспондиращи с данните, посочващи се в литературата, като групата на нашите пациенти включва предимно депресивно болни и пациенти с тревожни разстройства, които приемат медикаментозно антидепресивно лечение, но без достатъчен терапевтичен ефект. При по-голямата част от тези пациенти се наблюдава значително подобрение в клиничната картина в края на четириседмичен курс рТМС. Не са наблюдавани сериозни нежелани реакции при прилагане на метода. Налице са няколко случаи на главоболие, което е краткотрайно и транзиторно, преминаващо в рамките на първите няколко процедури. Заслужава си да се отбележи заявеното желание на голяма част от болните, завършили курса, за повторно подлагане на терапията. Това се обяснява както със субективното усещане за сериозно подобрение на състоянието, така и с липсващите значими странични ефекти при прилагане на ТМС. Клиничните ни резултатите са обещаващи и са гаранция за продължаване работата на екипа ни в тази област на лечение.
