Брой 3/2019
Д-р Н. Габровска
МБАЛББ „Света София“, Детска клиника – София
Въведение
Грипът е най-широко разпространеното инфекциозно заболяване в света. Според данни на A. Hirsch (от 1881 г.) от XII-ти до XIX-ти век в света са преминали 90 епидемии и 15 пандемии от грип. Най-добре са проучени пандемиите през 1889 – 1890 г. И 1918 -1919 г. Пандемията, преминала през 1918-1919 г. е наречена „испански грип“. Това е най-катастрофалната за човечеството до момента пандемия от грип. В този период от грип заболяват около 500 млн. души и умират над 50 млн.
Високата контагиозност на грипа се обуславя от краткия му инкубационен период, въздушно-капковия механизъм на предаване и високата възприемчивост сред хората. Статистическите данни показват, че броят на заболяванията от грип превишава неколкократно броя на всички останали инфекции взети заедно. По време на пандемии може да се поразят от 30 до 50% от населението на Земята. Разпространението на грипа по света води до около три до пет милиона случая на тежко заболяване и около 250 000 до 500 000 смъртни случая годишно. Около 20% от неваксинираните деца и 10% от неваксинираните възрастни се заразяват всяка година.
Грипът има здравно и медико-социално значение. Това се обуславя от широкото разпространение, тежкото протичане в детската и старческата възраст, високия процент на смъртност, парализиране на цялата дейност на обществото и от огромния брой икономически щети, които нанася.
Три от четирите вида грипни вируси (А, B, C, D) засягат хора – тип А, тип В и тип С. Не е известно дали тип D заразява хората, но се смята, че има такъв потенциал. Обикновено вирусът се разпространява по въздушно-капков механизъм (при говор, кашлица, кихане). Това се случва най-често на относително къси разстояния. Може да се разпространява и по контактен механизъм – чрез допир до повърхности, замърсени с вируса и след това докосване на устата или очите.
Инкубационният период продължава от няколко часа до 1-2 дни при грип А и до 3 дни при грип В. При около 10-15% от болните се наблюдават продромални явления като обща отпадналост, студени тръпки, субфебрилна температура. По правило болестта започва внезапно. Към началното втрисане се добавят други признаци като повишена температура до 38-39°С, изпотяване, главоболие, мускулни болки, болки в костите и ставите, безапетитие, силна отпадналост. Общото състояние на болните се влошава като те стават вяли, апатични, сънливи. Нерядко са със замъглено съзнание, бълнуване и гърчове. Телесната температура е повишена в рамките на до 2-3 дни. Катаралните прояви са умерени и се появяват 1 до 2 дни от началните признаци – сълзотечение, хрема, хиперемия на конюнктивите, лицето и лигавицата на гърлото. Болните започват да се оплакват от фотофобия, сухота в носа и гърлото, затруднено дишане, суха кашлица, болка зад гръдната кост. При децата заболяването може да протича и с горно- и/или долно-диспептичен синдром.
При налична коморбидност, имунологични нарушения, както и тежко или фулминантно протичане на самото заболяване, е възможно развитието на различни усложнения, които се проявяват с различна органна патология. Най-често пораженията са в дихателната система-вирусни или бактериални ларингити, трахеити, бронхити, пневмонии, емпием и абсцес в белия дроб. Възможни са грипни отити и гнойни менингити. На второ място са сърдечно-съдовите нарушения – сърдечно-съдова слабост, дистрофия на миокарда, перикардит. Нерядко възникват флебити и тромбози на вените и артериите. При увреждане на ЦНС усложненията са менингити, енцефалити, миелити, периферни неврити, параинфекциозни психози.
Профилактика
Специфична ваксинопрофилактика
Грипният вирус е много изменчив (това особено важи за грип А) и всяка година има определени щамове, които превалират и предизвикват епидемии. Именно те се включват в състава на сезонните противогрипни ваксини. Те се произвеждат ежегодно по указание на СЗО. Както бе споменато, грипните вируси са четири вида, като А, B и C тип имат отношение към хората, а А и B са ендемични. Абревиатурите H и N описват белтъчни структури по повърхността на вируса, наречени, съответно хемаглутинин и невраминидаза, като само на базата на хемаглутинина има 18 подтипа, а на базата на невраминидаза – 11 подтипа. Комбинацията помежду им дава едно огромно разнообразие от вирусни серотипове.
Противогрипните ваксини съдържат инактивирани вириони, най-често от грипен вирус A(H3N2) и A(H1N1) и грипен вирус B. При деца на възраст над 6 месеца и възрастни пациенти се прилагат се в доза 0,5 ml, мускулно или подкожно. Ако детето е по-малко от 9 години и не е било ваксинирано срещу грип преди това, трябва да се приложи втора доза от 0,5 ml след най-малко 4 седмици. Поставянето на ваксина не осигурява сто процентна защита, но предпазва от тежко протичане на заболяването и развитие на усложнения. Най-подходящото време за ваксиниране е през месеците септември и октомври или февруари, тъй като най-голямата заболяваемост е между октомври и март.
При имунизацията в организма се въвеждат антигени (на съответните вирусни щамове), предизвикващи имунната система да изработи антитела, които ще са готови да се борят с вирусите при бъдеща инфекция. Времето, необходимо за изработването на съответните антитела, е между 3 и 4 седмици, т.е. това е времето, необходимо за осигуряване на специфична защита.
Поради значимостта си грипът се намира под контрола на СЗО. Това се дължи на нуждата от взаимна обмяна на епидемиологична информация за налични епидемични огнища, циркулация на серотипове (щамове) и прилагането на нововъведени ваксини. Два пъти годишно СЗО прави консултации с експерти, които проучват инфлуенца вирусите, отговорни за грипните епидемии. Така се изготвят препоръки, според които се определя състава на противогрипната ваксина за сезона.
Четири грипни щама влизат в противогрипната ваксина за сезон 2018/2019 година според препоръките на Световната здравна организация за Северното полукълбо. Два са от щам А – „Мичиган“ и „Сингапур“, а два от В – „Колорадо“ и „Пукет“.
Съставът на ваксините е следния:
• A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09-like virus;
• A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2)-like virus;
• B/Colorado/06/2017-like virus (B/Victoria/2/87 lineage);
• B/Phuket/3073/2013-like virus (B/Yamagata/16/88 lineage)
Ваксинирането против грип е силно препоръчителни при отделни групи хора. Такива са бременните жени, деца между 6 месеца и 4 години, възрастни над 65 години, пациенти с хронични заболявания, хора, работещи в здравеопазването и изложени на риск. Ваксинацията срещу грип се препоръчва основно за хора с хронични заболявания, но въпреки това покритието сред тази групи е под 40%.
Малък е процентът на ваксиниращи се против грип в България. Здравното министерство подготвя програма за имунизация срещу грип за възрастни над 65-годишна възраст, която предстои да влезе в сила от 2019 г.
Съобразно епидемиологичната прогноза като профилактични средства могат да се прилагат и интерферон, индуктори на интерферона, ремантадин и други.
Неспецифична профилактика
Прилагат се имуномодулатори и имуностимулатори – медикаментозни и такива с природен произход.
За предпазване от заразяване с грип е важно да се избягват контакти с болни хора и да се спазва добра лична хигиена.
Това включва следните профилактични мерки:
• Често измиване на ръцете с вода и сапун
• Използване на дезинфектанти за ръце
• Закриване с мишница или предмишница (не с дланта) на устата и носа при кихане или кашляне
• Носене на маска на лицето
• Избягване докосването на лицето
• Често проветряване на въздуха в затворени помещения
• Редовно дезинфекциране на повърхностите в затворените помещения
• Измиване и дезинфекциране на играчките за малките деца
Лечение
Необходимо е лечението на грипната инфекция да започне максимално бързо след поставянето на диагнозата, като за последната са от значение клиничните признаци и резултата от бързия тест за доказване на грип с изследване на назофарингеален смив.
За лечение на грип се използват антивирусни лекарства – инхибитори на невраминидазата. Съществуват два препарата – Oseltamivir (Tamiflu) – сиропна и таблетна форма и Zanamivir (Relenza) – прах за инхалаторно приложение. От изключително важно значение е тяхното приемане да започне не по-късно от 36-48 часа след началото на симптомите – в противен случай те са неефективни. Препаратите се използват успешно и за превенция от заболяването – приемат се в профилактични дози от контактните на болни от грип.
При леките и неусложнени случаи лечението включва, аналгетични и антипиретични препарати, симптоматични средства. При съмнение за бактериална инфекция се започва антибиотична терапия. Добри резултати се постигат с бета-лактамазни антибиотици, макролиди и хинолони. Тежките усложнени случаи трябва да се лекуват в болнични условия с възможност за изолация и интензивно лечение. При лечението им водещо значение има патогенетичната терапия, насочена срещу интоксикацията, сърдечно-съдовата слабост, ацидозата, белодробния и мозъчен едем.
Библиография:
1. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2018-2019 northern hemisphere influenza season. WHO
2. Brankston G, Gitterman L, Hirji Z, Lemieux C, Gardam M (April 2007). „Transmission of influenza A in human beings“. Lancet Infect Dis. 7 (4): 257–65.
3. Michiels B, Van Puyenbroeck K, Verhoeven V, Vermeire E, Coenen S (2013). „The value of neuraminidase inhibitors for the prevention and treatment of seasonal influenza: a systematic review of systematic reviews“. PLOS One. 8 (4).
4. Ebell MH, Call M, Shinholser J (April 2013). „Effectiveness of oseltamivir in adults: a meta-analysis of published and unpublished clinical trials“. Family Practice. 30 (2). Somes MP, Turner RM, Dwyer LJ, Newall AT (May 2018). „Estimating the annual attack rate of seasonal influenza among unvaccinated individuals: A systematic review and meta-analysis“. Vaccine. 36 (23): 3199–3207.
5. „Ten things you need to know about pandemic influenza“. World Health Organization. 14 October 2005.
6. Kerr AA, McQuillin J, Downham MA, Gardner PS (1975). „Gastric ‘flu influenza B causing abdominal symptoms in children“. Lancet. 1 (7902): 291–95.
7. Eccles, R (2005). „Understanding the symptoms of the common cold and influenza“. Lancet Infect Dis. 5 (11): 718–25.
8. Monto A, Gravenstein S, Elliott M, Colopy M, Schweinle J (2000). „Clinical signs and symptoms predicting influenza infection“ (PDF). Arch Intern Med. 160 (21): 3243–47.
9. „The Flu: What To Do If You Get Sick“. Centers for Disease Control and Prevention. 2018.
10. Holmes EC, Ghedin E, Miller N, Taylor J, Bao Y, St George K, Grenfell BT, Salzberg SL, Fraser CM, Lipman DJ, Taubenberger JK (September 2005). „Whole-genome analysis of human influenza A virus reveals multiple persistent lineages and reassortment among recent H3N2 viruses“. PLoS Biology. 3 (9): e300.