Брой 3/2019
Доц. д-р В. Чернодринска, д.м., Д-р Н. Велева, д.м.
Очна клиника, УМБАЛ „Александровска” – ЕАД
Катедра по Офталмология, Медицински Университет – София
Амблиопията е заболяване, познато от дълбока древност. Наименованието му е от гръцките думи Ambulus – тъп и opsis – зрение. За първи път амблиопията е описана от Хипократ.
“Амблиопията е едностранно или двустранно намаление на зрителната острота, причиненo от потискане на нормалното зрение или разстройство на бинокулярното взаимодействие, които не могат да бъдат открити от физически преглед, и които в определени случаи са обратими след терапия.” (Von Noorden). При нея “изследващият не вижда нищо, пациентът вижда много малко”-von Graefe.
Заболяването е съчетано още с намалена контрастна чувствителност, бинокулярни нарушения и анормална обработка на визуалните изображения от мозъка по време на критичния за развитие на зрението период.
Амблиопията може да доведе до значително перманентно нарушаване на зрителните функции и съответно да влоши физическото, умственото и психическото развитие на детето.
Заболяването няма външни изяви и родителите не търсят своевременно лекарска помощ. Често проблемът се установява при случаен профилактичен преглед в ученическа възраст, което води до продължително,трудно и недостатъчно ефективно лечение.
Ранната диагностика на амблиопията и своевременното й лечение осигурява не само нормалното развитие на детето, но и пълния потенциал на възможностите му за обучение, професионална и социална реализация в обществото.
Честота
Амблиопията е най-честата причина за намалена едностранна зрителна острота и резултатът е влошено качество на живот. От амблиопия страдат от 1.6 до 5% от населението в различните страни (варира в различните проучвания и държави). От 3% до 4% от децата в предучилищна възраст.
В България няма функционираща система за профилактични очни прегледи на деца в предучилищна и училищна възраст, и поради това данните от честотата на заболяването са въз основа на спорадични скринингови прегледи в различни области в страната. Според едно от най-мащабните ни проучвания на проблема в България (3540 деца на възраст между 4 и 10 години), средната честота на разпространение на амблиопията в страната (4,94%) е по-висока от тази в световен мащаб. Основните причини за този висок процент са късно проведените профилактични прегледи при децата.
Най-доброто решение за намаляване значителното разпространение на амблиопията е въвеждане на системна профилактика на очните заболявания при децата в предучилищна възраст. Ранното поставяне на диагноза на амблиопичните пациенти в предучилищна възраст не само спомага за по-ефективното и бързо лечение на заболяването, но и предоставя по-добри условия за развитие на стереозрение, в случаите, в които същото липсва. От друга страна, при извършването на скрининг за амблиопия се откриват и деца, чиято зрителна острота е намалена по повод на други очни заболявания: ретинобластом, персистиращо първично стъкловидно тяло, болест на Коатс, които в голямата си част се нуждаят от незабавно лечение, с оглед запазване на зрителните функции на детето.
Класификация
Амблиопията се разделя на две големи групи:
Функционална – протича без органично заболяване на окото, може да е моно или билатерална и е обратима след приложената терапия:
1. Страбизмената амблиопия е най-честата форма на амблиопия. Почти винаги е едностранна. Дължи се на кортикална депресия, в резултат от инхибиторни взаимодействия между невроните, предаващи по-неясния образ. Протича с нарушени бинокуларни функции и липса на стереозрение.
2. Изоаметропичната амблиопия – билатерална. При хиперметропия повече от +4.5 D. Рядко се развива при високостепенна миопия.
3. Анизометропичната амблиопия – монолатерална. Развива се при разлика в рефракцията на двете очи:
Хиперметропия > +1.5D
Миопия > -3.0D
Астигматизъм > 1.5D
4. Меридионалната амблиопия – билатерална. Развива се при двустранен астигматизъм повече от 2.5 D
Структурна – протича с патологични промени в очните среди, може да е както моно, така и билатерална и е необратима
1. Депривационна
2. Токсична
Според Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG 1997), амблиопията е:
• Средна – 0.5- 0.2 ( 20/40 -20/100)
• Тежка – 0.2-0.05 (20/100- 20/400 )
Най-тежко протича монолатералната амблиопия.
Лечение на амблиопията
Целта на лечението на амблиопията е да се изясни максимално образа в амблиопичното око; да се накара пациентът да използва амблиопичното око. При избора и препоръките за лечението трябва да се съобразим с възрастта на пациента, зрителна му острота, наличието на предходно лечение и физическия, социалния и психическия му статус.
Лечението на амблиопията е пасивно, активно и смесено.
Пасивна терапия – при нея пациентът не участва активно, не е необходимо неговото съдействие. Подходяща е при малки деца и деца със смущение в нервно-психичното развитие.
1. Оптична корекция – отстранява напрежението на акомодацията и конвергенцията и неяснотата на образите върху ретината.
2. Оклузия – основен метод за лечение на амблиопията. Целта на затваряне на здравото око е да се премахне супресионниямеханизъм и при липсващата конкуренция от доминиращото око,амблиопичното око се активира за зрителна работа. Проблемът при оклузията е, че грубо прекъсва фузията и бинокулярното взаимодействие. Спрямо времетраенето – Full time оклузия- по 12ч. и part time оклузия – 2-6 ч. на ден.
Затварянето на окото се извършва със специални лепенки, наречени оклудори. На пазара се предлага голяма гама от модели и цветове. Препоръчително е да се използват моделите, които се залепват върху кожата на лицето.
Оклузията може да се използва и при деца до 2-годишна възраст със страбизъм, при които вероятността за развитие на амблиопия е голяма. Противопоказанията за оклузия е амблиопията при нистагъм – нистагма се засилва.
3. Градирани парциални оклудори на Bangerter – създадени са като алтернатива на тоталната оклузия.
4. Пенализация – ежедневно накапване на ATROPINE 1% по една капка дневно в здравото око, с цел да се намали яснотата на образа в него и да се натоварва амблиопичното око. Методът се прилага при малки деца, или при тинейджъри, отказващи да носят оклудори.
Активна терапия – детето участва при лечението. Необходимо е неговото внимание и съдействие. Подходяща е при деца във вербална възраст.
1. Плеоптично лечение
Извършва се с еутископ (визускоп). Целта на терапията е да стимулира фовеята с активното и дразнене със светлина на принципа на отрицателния послеобраз. Плеоптичното лечение се използва като допълнение към пасивната терапия. Наши проучвания са показали, че при децата с тежка степен на амблиопия и смесено лечение зрителната острота на засегнатото око се подобрява по-бързо и по-трайно. Това е единственият метод за лечение на амблиопията при нистагъм. Препоръчваме, да се прави цикъл от 15 фотостимулации в период от няколко дни.
2. Liquid Crystal Automated Vision Therapy System
В последното десетилетие при масовото навлизане на дигиталните устройства в медицинската практика за лечение на амблиопията се използват и много софтуерни продукти. В нашата практика използваме Liquid Crystal Automated Vision Therapy System – софтуерен продукт с много широко приложение при диагностиката и лечението на амблиопията и бинокуларното зрение. Предимствата са: стимулациите са под формата на игри и децата го ползват с удоволствие и желание; документира се ефекта от терапията под формата на графика и широките му диагностични възможности.
Бинокуларни методи за лечение на амблиопията – Dichoptic дихоптично – (от гръцките думи δίχα (диха) две и ὀπτικός (оптикос).
Преимуществото на този вид лечение е: намаляване на супресията, възстановяване на бинокулярната функция, подобряване на ЗО, стереозрението и контрастната чувствителност, повишаване активността на амблиопичното око на кортикално ниво.
Разработени са специални приложения за телефони и таблети и компютърни видеоигри.
Амблиопията се счита излекувана не само при нормализиране на зрителна острота наблизо и надалече, или свободна смяна на фиксацията, но и при преодоляване на “crowding” феномена, т.е. изравняване на способността за четене с тази на здравото око, при проява и укрепване на двуочното зрение и при липса на рецидив на амблиопията.
Лечението на амблиопията е бавно и продължително. Препоръчва се подробно да се обясни на родителите какво е амблиопия, последствията от нея и разликата между “мързеливото” око и кривогледството. При поставяне на диагнозата и започване на лечението, трябва да се дискутира с родителите ефекта от него и тяхната активна роля в терапията. Често се случва семейството да не е достатъчно мотивирано и да не настоява детето да носи оклудор и/или очила. Достъпът до информация в инернет и грешното й тълкуване, множеството блогове и съвети от “компетентни” родители, затрудняват лечението на проблема.
Заключение
Опазването на детското зрение е отговорност не само на родителите и семейството, но и на цялото общество. Високият процент на разпространение на амблиопията в България е показателен за необходимост от задължителни профилактични прегледи на децата на една и четиригодишна възраст. Провеждането на очен преглед при най-малките пациенти е трудоемко и специфично, но в страната има оборудвани очни кабинети с апаратура, подходяща за изследване на деца в невербална възраст.
Амблиопията представлява не само очно заболяване, водещо до намаление на качеството на живот на пациента, но има и социално-икономически последствия, свързани с работоспособността и възможността за развитие на индивида и интеграцията му в обществото.
Литература:
1. А. Оскар, В. Чернодринска. На каква възраст диагностицираме амблиопия В България и какви са причините за нейното развитие. Педиатрия 2013г., том LIII
2. д-р Стела Петрова Дикова Епидемиология на амблиопията; Дисертационен труд 2018
3. Alberto Cruz-Martín, Rana N. El-Danaf, Fumitaka Osakada, Balaji Sriram, Onkar S. Dhande, Phong L.
4. Nguyen, Edward M. Callaway, Anirvan Ghosh & Andrew D. Huberman
5. A dedicated circuit links direction-selective retinal ganglion cells to the primary visual cortex
6. Nature 507, 358–361 (20 March 2014) doi:10.1038/nature12989
7. Czepita D1.[David H. Hubel, Torsten N. Wiesel, Nigel W. Daw: the creators of modern visual neurophysiology]. Klin Oczna. 1999;101(1):63-5.
8. Aggarwal DP & Verma G (1980): Static peri- metry in the study of amblyopia scotomata. Br J Ophthalmol 64: 713–716.
9. Aulhorn E (1967): Die gegenseitige Beeinflus- sung abbildungsgleicher Netzhautstellen bei normalem und gesto ̈ rten Binokularsehen. Doc Ophthalmol 23: 26–61.
10. Aulhorn E & Lichtenberg C (1972): Central and peripheral visual acuity of eyes suffering from
11. Clin Exp Optom. 2011 Jan;94(1):108-11. doi: 10.1111/j.1444-0938.2010.00537.x. Epub 2010 Nov 17.
12. Cu ̈ ppers C (1956): Moderne Schielbehandlung. Klin Monatsbl Augenheilkd 129: 579–604. Cu ̈ ppers C (1961): Grenzen und Mo ̈ glichkeiten
13. Cu ̈ppersC(1966):Somereflectionsonthepos- sibility of influencing the pathological fixation act. Ann R Coll Surg Engl 38: 308–325.
14. derpleoptischenTherapie.In:Bu ̈chereiDes Augenarztes. Schielen-Pleoptik-Orthoptik- Operation 38. Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag 1–68.
15. Flom MC & Weymouth FW (1961): Centricity of Maxwell’s spot in strabismus and amblyopia. Arch Ophthalmol 66: 260–268.
16. Fronius M & Sireteanu R (1989): Monocular geometry is selectively distorted in the cen- tral visual field of strabismic amblyopes. Invest Ophthalmol Vis Sci 30: 2034–2044.
17. Hess RF, Campbell FW & Greenhalgh T (1978): On the nature of the neural abnorm- ality in human amblyopia; Neural aberra- tionsandneuralsensitivityloss.Pflu ̈gers Arch 377: 201–207.
18. Levi DM & Klein SA (1983): Spatial localiza- tion in normal and amblyopic vision. Vision Res 23: 1005–1017.
19. Mackensen G (1957): Das Fixationsverhalten amblyopischer Augen. Graefes Arch Clin Exp
20. Stigmar G (1971): Blurred visual stimuli. II. The effect of blurred visual stimuli on Vernier and stereo acuity. Acta Ophthalmol 49: 364–379.
21. van Hof-van Duin J & Mohn G (1982): Stereopsis and optokinetic nystagmus. In: Lennerstrand G, Zee DS & Keller EL (eds). Functional Basis of Ocular Motility Disorders. New York: Pergamon Press 113–115.
22. von Noorden GK (1966): Pathogenesis of eccentric fixation. Am J Ophthalmol 61: 399–422.
23. von Noorden GK (1969): The aetiology and pathogenesis of fixation anomalies in strabis- mus. Trans Am Ophthalmol Soc 67: 698–751.
24. von Noorden GK & Helveston EM (1970): Influence of eye position on fixation beha- viour and visual acuity. Am J Ophthalmol 70: 199–204.
25. Williams RA, Enoch JM & Essock EA (1984): The resistance of selected hyperacuity con- figurations to retinal image degradation. Invest Ophthalmol Vis Sci 25: 389–399.