Брой 8/2019
Ас. д-р Д. Групчев, Ас. д-р М. Радева, Д-р М. Стоева, Д-р С. Николаева,
Проф. д-р Хр. Групчева, д.м.н., FEBO, FICO (hon), FBCLA, FIACLE
Катедра „Очни болести и зрителни науки“, Медицински Университет – Варна
Увод
Катарактата (вътрешното перде) е промяна в прозрачността на лещата, което може да доведе до частична или пълна загуба на зрението на едното или двете очи.[1] Независимо от множеството опити за консервативно лечение, включително и нашумелият напоследък ланопростол, единственото ефективно и безопасно лечение към настоящия момент е хирургично.[2-4] Операцията на катаракта е най-често извършваната оперативна интервенция в световен мащаб.[5] Причините за това са много, но основните са повишените зрителни изисквания на пациентите на фона на удължена продължителност на живота, фактът, че пациентите желаят операция и на двете очи, както и високата успеваемост на този вид оперативно лечение. В хирургичното лечение на катарактата се извърши „революция“ през последните 20 години.[6,7] Операцията е еднодневна, амбулаторна, високотехнологична, осигурява бързина и ефективност.
Има много опити за маркетинг, в които се говори за лазерна хирургия на катарактата. Класическата хирургична интервенция за лечение на катаракта се нарича факоемулификация, поради факта, че твърдото ядро на помътнената леща се раздробява с ултразвук и се извлича през малък отвор. Използването на лазери е приложимо само за определени стъпки, а именно инцизии на роговицата, капсулорексис и подготовка (раздробяване) на ядрото. Използва се фемтосекунден лазер, който поради прецизността си гарантира повторяемост и по-добри резултати. [8]
В България хирургията на катаракта е най-често извършваната оперативна интервенция, като годишно се оперират над 25 хиляди очи. Днес имплантацията на вътреочна леща е задължителна като основният въпрос е каква да бъде имплантираната вътреочна леща. Според рефрактивните си характеристики лещата може да бъде сферична, торична (за корекция и на астигнатизма), с удължено фокусно разстояние и мултифокална (с множество разновидности и дизайни). Последните две вариации се използват за корекция на близка и далечна дистанция. Независимо от споменатите високи технологии и разнообразните възможности за корекция в България, извършването на оперативната интервенция е недостъпно за някои пациенти, тъй като всеки опериран избира и поема разходите за имплантирането на вътреочната леща. Това важи и за много други държави, но там има повече възможности и потребление на частно здравно осигуряване. Липсата на възможност за оперативна интервенция води до тотално помътняване на лещата и двустранна слепота. Независимо, че това е предотвратима слепота, по данни на ТЕЛК до 35% от хората със слепота и нарушено зрение имат катаракта.
Всички тези факти наложиха оценка на ситуацията и създаване на проект по фонд „Наука“ на Медицински Университет – Варна. Целта беше оценка качеството на живот на пациенти с двустранна катаракта, без доказана друга очна патология преди и след оперативната интервенция. С цел създаване на допълнителни условия на комфорт към стандартната методика и постоперативно проследяване, беше добавена концепцията за приложение на терапевтични контактни лещи.
Материал и методика
За периода от юни 2018 до юни 2019 г са оперирани 67 очи на 67 пациенти. Тридесет и осем жени, а останалите мъже. Средната възраст на пациентите е 74±7 години, като най-младият пациент е на 59, а най-възрастният на 97 години. Всички пациенти са пенсионери по възраст или болест. Пациентите с диабет са изключени от групата, поради риск от увреждане на ретината. Пациентите с анамнеза или клинични белези за очно заболяване на оперираното око също са изключени от проучването. Включващите критерии бяха зрителна острота под 0.1 на по-доброто око, липса на очна патология и възможност операцията да бъде извършена с местна упойка.
Операцията е извършена по стандартна методика с техника на склерален тунел, капсулорексис с визуализация чрез вижън блу, разбиване на ядрото с техника „разделяй и владей“ и имплантация на предварително заредена вътреочна леща (Lucia 211 P, Zeiss) (фигура 1). Непосредствено след операцията на пациентите с удължено фако време над 1.2 минути е поставена терапевтична контактна леща за 1 седмица, с цел подобряване на зрителния и перцептуален комфорт. Пациентите получават и месечна терапия – две седмици с тобрадекс (Alcon) и две седмици с максидекс (Alcon). Зрителната острота и въпросника за комфорта и качеството на живот са попълнени преди, 1 седмица и 1 месец след операцията. Въпросниците са попълвани от придружител или член на екипа и са унифицирани в петстепенна скала, като 1 е най-лошо, а 4 най-добро (1 много лошо, 2 лошо, 3 задоволително, 4 добро и 5 много добро). Зрителната острота и клиничното състояние са оценени на първия постоперативен ден, една седмица и един месец след операцията. Статистическата обработка е извършена с SPSS.
Резултати
Предоперативната зрителна острота на пациентите е била средно 2%, като 43 (64%) пациенти са били само с перцепция и проекция за светлина на оперираното око. 60 пациента са оценили своето зрение като много лошо, а 7 пациента като лошо. Всички пациенти са оценили като лошо или много лошо качеството си на живот, свързано с изпълнение на ежедневните си активности и самообслужване. 63 пациента (94%) не са оперирани до момента на включване в проучването, поради липса на средства за вътреочна леща. Останалите 4 пациента са посочили липса на подкрепа отстрана на близките и логистични причини. При всички 66 очи операцията е протекла без усложнения, при едно око операцията е усложнена със скъсване на капсула и луксация на част от ядрото в стъкловидното тяло.
Средната постоперативна зрителна острота с оптимална корекция на ден 1 е 24%, като се повишава до 48% 1 седмица след операцията и 63% на първия месец (таблица 2). При 8 пациента е установена дегенерация на макулата, при един пациент клонова тромбоза с увреждане на макулата. При 2 пациенти е отчетено преходно повишаване на вътреочното налягане. Субективните усещания на пациентите са изключително позитивни. 54 пациента (81%) смятат, че зрението им е добро или много добро на първи постоперативен ден. 38 пациента (58%) смятат качеството си на живот за много добро още на първата седмица. Качеството на живот е подобрено с 3 степени при всички пациенти след 1 месец. Статистическият анализ показва значимо повишаване на зрителната острота на ден 1 (р=0.002), като тази тенденция се запазва и между 1 седмица и първи месец (р=0.001).
Операциите са извършени от двама хирурзи, като те единодушно посочват, че напредналата катаракта води до удължаване на фако времето, затруднява капсулорексиса и води до грешки при изчислявана на вътреочните лещи. Средната рефрактивна грешка при групата от 66 пациента е ±0.77D, като най-неприятната грешка е +2.75 D. При 7 пациента е установена миопия в рамките на -1.5 D, което се приема добре от пациента, поради добрата зрителна острота за близо.
През първите 24 часа след операцията само 3 пациенти съобщават за болка. Всички пациенти са оставени без превръзка на 1 час след операцията, като поставената терапевтична контактна леща осигурява протекция на инцизииите и предната очна повърхност. Оток със значимост за зрението е наблюдаван при 4 пациента, което също се обяснява с ролята на терапевтичната леща.
Дискусия
Катарактата продължава да бъде световен проблем, особено когато се отнася за третия свят. В развитите общества също има проблеми, но те са свързани с оптимална корекция, корекция на пресбиопията и преодоляване на постоперативните усложнения отстрана на предната очна повърхност.[9] В България проблемите са малко по-специфични. Във високотехнологичните центрове катарактата се оперира като в най-добрите световни клиники, но достъпът на пациентите до тази услуга е неравномерен. Така наречените премиум импланти се покриват от пациента или неговата частна застраховка по цял свят, но застрахователните възможности и култура в България са такива, че под 1% получават застрахователна реимбурсация. Това налага плащания в брой, които са непосилни, особено за най-нуждаещата се част от населението – пенсионерите. Интересно е, че в нашето проучване част от пенсионерите не посочват директно само финансови проблеми. Незрящите стари хора са често оставени без внимание, без подкрепа, дори без възможност да посетят очен лекар. Това влошава изключително качеството на живот и утежнява условията, в които пребивава незрящия човек. Всички пациенти, включени в това проучване, декларират значима промяна в качеството на зрение и живот и изразяват съжаление, че не са потърсили лекарска помощ по-рано.
Лекарите, оперирали и проследявали пациентите от своя страна подчертават множество недостатъци на целия процес по менажиране на напреднала катаракта. В миналото се налагаше схващането, че катарактата трябва да „узрее“, а пациентът е по-доволен, ако е опериран след като е загубил зрението си напълно. Подобен подход не е актуален днес, когато зрителните изисквания и нужди на пациентите стават все по-големи. Проблемите днес са свързани с оптимална корекция, независимост от очилата, незабавно възстановяване и дългосрочен резултат. Всичко това е обект на мащабни проучвания на академичните среди и индустрията. Днес има множество импланти за корекция на астигматизма, които дават много по-добра оптична корекция от другите такива средства.
Пресбиопиятта обаче остава сериозен проблем и все още няма идеално решение. В нашия случай идеята беше да убедим пациентите да бъдат коригирани за далеч и да бъдат коригирани с очила за близо. Монокулярната корекция не влизаше в съображение, тъй като програмата предлагаше операция само на едно око. Независимо от това, малкият процент (около 11%) пациенти, при които имахме хиперкорекция, водеща до миопия, бяха много доволни, че могат да виждат на близка дистанция без очила. Това налага идеята, че е добре при планирана монофокална корекция пациентът да бъде информиран и сам да реши дали да предпочете очила за близо или за далеч. Друг важен извод на проучването е, че напредналата катаракта е източник на биометрична грешка, тоест шансът вътреочната леща да бъде изчислена с отклонение от еметропията е голям. Това се дължи основно на факта, че оптична биометрия при тези пациенти не може да бъде осъществена. Ултразвуковата биометрия също се променя при променена плътност на лещата, а малка грешка при измерване на дължината на очната ябълка увеличава отклонението два и половина пъти.
Не на последно място, напредналата катаракта е свързана с множество оперативни рискове, по-голяма честота на усложненията и по-бавно възстановяване.[10, 11] В цялата група има само едно усложнения, което може да се класифицира като тежко – руптура на задната лещена капсула. Това усложнение беше менажирано и на пациента беше поставена леща с три компонента. Пациентът се възстанови в рамките на 3 месеца. Останалите усложнения бяха преходен оток на роговицата, лека възпалителна реакция, кистовиден оток. Впечатление прави, че незабавният зрителен резултат е много висок. Смятаме, че това се дължи на иновативния подход за приложение на терапевтични контактни лещи. Функцията на тези лещи е добре позната, а тяхното приложение е масово при менажиране на предна очна повърхност.
В конкретният случай мотивите за приложение на терапевтични контактни лещи бяха: продължителността на операцията, риска от по-голяма травма от факоемулсификацията, нуждата окото да бъде отворено незабавно (поради лошото зрение на другото око), очакванията за лош къмплайънс и други. Резултатите демонстрират силно позитивен ефект както по отношение на зрението, така и по отношение на перцептуалния комфорт. При малкия брой пациенти, на които е оперирано второто око, пациентите активно подсказват, че първото око се е възстановило по-бързо. Това не означава, че терапевтична леща трябва да се прилага рутинно при оперативно лечение на катаракта, но е желателно това да бъде рутинна процедура при напреднала и/или усложнена операция.
В заключение може да се каже, че идеята за персонализирания подход в медицината, чиято важна компонента е качеството на зрение на всеки индивид, е направлението, което има потенциал да трансформира здравеопазването в посока на по-висока ефективност и ефикасност. В конкретния случай са представени данни, които да могат да послужат като научни доказателства пред обществените здравноосигурителни институции за икономическата и социална ефективност, свързана с приложението на имплантите и контактните лещи в офталмологията. Ролята на всеки лекар, не само офталмолога, е да идентифицира пациентите с нарушено зрение, да ги насочва за адекватна консултация и да ги подкрепя в процеса на информирано вземане на решения за лечение. Колкото и парадоксално да звучи, операцията за катаракта е най-често извършваната интервенция, но самата катаракта е най-честата причина за предотвратима слепота в България и в света.
Библиография
1. Warburg, M., Visual impairment in adult people with moderate, severe, and profound intellectual disability. Acta Ophthalmol Scand, 2001. 79(5): p. 450-4.
2. Eriksen, J.S. and K. Ring, Intracapsular cataract extraction with and without implantation of an anterior chamber lens. A comparative study. Acta Ophthalmol Suppl, 1985. 173: p. 74-5.
3. Seward, H., R. Packard, and D. Allen, Management of cataract surgery in a high myope. Br J Ophthalmol, 2001. 85(11): p. 1372-8.
4. Riley, A.F., et al., The Auckland cataract study: co-morbidity, surgical techniques, and clinical outcomes in a public hospital service. Br J Ophthalmol, 2002. 86(2): p. 185-90.
5. Yoon, S.C., et al., Cataract and refractive surgery in ; a survey of KSCRS members from 1995~2006. Korean J Ophthalmol, 2009. 23(3): p. 142-7.
6. Riley, A.F., et al., The waiting game: natural history of a cataract waiting list in New Zealand. Clin Experiment Ophthalmol, 2001. 29(6): p. 376-80.
7. Thompson, A.M., et al., The Auckland Cataract Study: 2 year postoperative assessment of aspects of clinical, visual, corneal topographic and satisfaction outcomes. Br J Ophthalmol, 2004. 88(8): p. 1042-8.
8. Yen, A.J. and S. Ramanathan, Advanced cataract learning experience in United States ophthalmology residency programs. J Cataract Refract Surg, 2017. 43(10): p. 1350-1355.
9. Crispim, J., et al., Refractive and Visual Outcomes of Different Intraocular Lenses with Femtosecond Laser Cataract Surgery: The Expectation of Independence from Spectacles. Open Ophthalmol J, 2015. 9: p. 145-8.
10. Brezna, W., et al., Psychophysical Vision Simulation of Diffractive Bifocal and Trifocal Intraocular Lenses. Transl Vis Sci Technol, 2016. 5(5): p. 13.
11. Baig, R., et al., Patients’ satisfaction and spectacle independence after cataract surgery with multifocal intraocular lens implantation in a tertiary care hospital. J Pak Med Assoc, 2016. 66(6): p. 745-7.
