Брой 11/2019
Д-р Д. Дончев
Клиника по ушни-носни-гърлени болести, Военномедицинска академия – София
Въведение
Аденоидната вегетация е лимфоидна тъкан в назофаринкса, като част от анатомични струпвания на лимфоидни образувания в трите етажа на фаринкса, формиращи т.нар. Валдайеров (Waldeyer) пръстен. Популярното название на аденоидната вегетация е трета сливица. Такава тъкан в епифаринкса има всяко дете, но хиперплазията й води до редица функционални нарушения.
Обсъждане
Първично е затрудненото носно дишане. Според степента на хиперплазията на вегетацията се стига и до различно по тежест затруднение в носното дишане. Невъзможността за свободно дишане през носа, в съчетание с малките възможности за волеви контрол на този процес при децата в ранна възраст, особено по време на сън, води до продължително или постоянно дишане през устата. Това се явява един неестествен, нефизиологичен дихателен път, което води до редица последствия както от общ за организма характер като обструкция на дишането по време на сън, така и по отношение на съседните органи и системи. Обструктивните прояви се изразяват в краткотрайни, но повтарящи се спирания на дишането, на фона на постоянно хъркане по време на сън. Последиците са както за цялата дихателна система, така и за целия организъм, особено за най-чувствителните на кислороден дефицит тъкани като миокард и кора на полукълбата на главния мозък. Освен това, дори при добър контрол и без епизоди на спиране, дишането през устата не позволява затопляне, овлажняване и пречистване на вдишания въздух, както би осигурило нормалното носно дишане.
Така въздухът достига до алвеолите на белите дробове недостатъчно подготвен за пълноценен обмен на кислород срещу въглероден диоксид, което също се отразява на централната нервна и сърдечно-съдова система. Отстрана на съседните органи може да страдат ушите – поради директната връзка на сравнително късите, под много по-малък наклон спрямо епифаринкса евстахиеви тръби, чиито фарингеални отвърстия често са трайно затворени от притискащата ги хиперпластична аденоидна тъкан в носоглътката. Проявите могат да са рецидивиращи остри гноийни отити, хроничен туботимпанален катар или серозни отити, трайна липса на изравняване атмосферното налягане (т.е. това в епифаринкса) и на налягането в средното ухо, водещо до хлътване на тъпанчето и излив на трансудат в тъпанчевата кухина. Това от своя страна води до различна степен проводно намаление на слуха, което пък е причина за неправилно възприемане и произнасяне на говорните звуци.
Последствия от хиперплазията на аденоидната вегетация има и върху носната кухина и развитието на формираните още в ранна детска възраст околоносни кухини – развитие на хронични риносинуити. Продължителното дишане през уста води до промени в твърдото небце, което става дълбоко и стеснено, формира се т.нар. „готически свод“. Това от своя страна води до избутване на основата на носната преграда, което трайно я изкривява и причинява трайно затруднено носно дишане, дори и в по-късна възраст, когато се очаква аденоидната тъкан да е претърпяла физиологичното си обратно развитие. Могат да настъпят и трайни последствия върху развитието на лицевия скелет, преди всичко по отношение на горната челюст. Това променя захапката, както и подреждането на съзъбието. Последното, освен че създава работа на ортодонтите, създава и условия за кариеси и заболявания на венците. Затруднена е и дъвкателната функция, а в по-ранна възраст и храненето като цяло – смутено сучене, преглъщане, а поради стичането на секрети от назофаринкаса и намаление на апетита. Назалната обструкция, в началото задна, а при развитие на риносинуити и в предните участъци на горния дихателен път, води до затворен носов говор, т.нар. rhinolalia clausa, съответно задна и предна. Този говорен дефект води до неразбираемост на говора, поради лошо произнасяне на съгласните звуци. Поради споменатите вече неблагоприятни ефекти върху дишането, респективно ЦНС, децата стават разсеяни, неспокойни, с по-слаба концентрация, което се отразява и на резултатите в обучението им, а в началната училищна възраст – и в учението.
Когато хиперплазията на аденоидната тъкан в назофаринкса като механична пречка не може да се повлияе с консервативни методи на лечение, изборът е оперативното й премахване, т.е. аденотомия. Стандартният метод е кюретаж с аденотом, под директен зрителен контрол и, разбира се, под обща анестезия. Общата анестезия е задължителна, тъй като се касае за малки деца, а епифаринкса е шокогенна зона. Често аденотомията се комбинира с тимпанотомия и поставяне на вентилиращи тимпаностомни шънтове. Когато хиперплазията на аденоидната тъкан е съчетана с такава на небните сливици едновременно се извършва тонзилектомия с аденотомия. Обичайно следоперативният период протича с болки в гърлото, формиране на фибринозен налеп, лош дъх и субфебрилитет. Тези прояви преминават за около една седмица. Най-честите усложнения са следоперативно кръвотечение и нарушения в гълтането, възпалителни заболявания и рецидивиране.
Аденотомията се явява най-честата оториноларингологична операция в детска възраст. Затова е и предмет на много разработки, целящи постигане на безопасност, безкръвност, скъсяване на времето за операция, предотвратяване на следоперативно кървене, възпалителни заболявания и рецидиви. Използват се различни техники, с цел постигане преди всичко на атравматичност и безкръвност: „студен“ аденотом, моно- и биполярна диатермо коагулация, високочестотни електроди, лазер, микродебридъри, микрострипинг под ендоскопски контрол.
Нискотемпературната аблация или коблация, съчетава прилагането на радиочестота при ниска температура с електрокоагулация за непосредствена и незабавна хемостаза. По време на процедурата обилно се използва и иригация на оперативното поле с физиологичен разтвор, което създава условия за внимателното, атравматично и безкръвно отстраняване на аденоидната тъкан. Така с апликатора, който може да се разглежда като кюрета на коблатора, постепенно, послойно се отстранява тъканта под директен зрителен контрол, при това се избягва в максимална степен увреждане на околни тъкани, като напр, torus tubarius на евстахиевите тръби, а се постига и микротравматичност и безкръвност на хирургичната процедура. На мястото на послойно отстранената аденоидна тъкан се образува веднага и фин фибринозен налеп. Чисто технически първо се обработва едната половина (лява или дясна) на вегетацията, докато се достигне до мускулния слой, а след това, тази вече „изчистена“ от лимфоидна тъкан половина служи за ориентир при аблацията на другата половина, до постигането на симетричност.
В някои центрове коблацията се прилага като метод за хемостаза и доизчистване на остатъците от лимфоидна тъкан след стандартен кюретаж с аденотом на вегетацията. В този случай обаче се налага предварително тампониране на епифаринкса за около 10 – 15 мин., понякога и повече, което на практика удължава времето на операцията, и макар че изчистването на назофаринкса от лимфоидна тъкан е пълно, съответно рискът от рецидивиране е отстранен, атравматичността е точно толкова голяма, колкото и при стандартна аденотомия. Максимално добро отстраняване на аденоидната тъкан в назофаринкса може да се постигне и със самостоятелно прилагане на коблацията като метод, съчетаващ ниско температурна аблация с електрокоагулация, стига да се процедира с достатъчно търпение и внимание.
Следоперативната болка е минимална или липсва, няма и кървене, а поради липсата на отворено оперативно поле и рискът от следоперативен възпалителен процес в назофаринкса е отстранен или е минимален. Фибриновият налеп отпада след по-дълъг период в сравнение с този, формиран при стандартното кюретиране на аденоидната вегетация. Съответно на това и лошият дъх е по-дълготраен. Това обаче е приемливо на фона на липсата на болка и следоперативно кървене, на спокойното, неболезнено преглъщане и минималния риск от следоперативно възпаление във фаринкса. Засега като голям недостатък на метода трябва да се отбележи високата цена на апликатора за коблация, който е консуматив за еднократна употреба, не се заплаща от НЗОК и като разход се поема от родителите на малкия пациент.
Заключение
Бъдещето на детската хирургия в оториноларингологията е свързано с въвеждането на безкръвни, атравматични и безопасни методи. Нискотемпературната аблация на аденоидната вегетация е пример за прилагането на такива технологични нововъведения и у нас, при това за една от най-застъпените при децата оперативни намеси.
Не трябва да се забравя, че аденотомията, независимо по какъв метод е извършена, е една малка операция, но с голяма полза за здравето на малкия пациент.
Използвана литература:
1. Консулов С, Сравнителни характеристики на два хирургични метода-коблатор асистирана тонзилектомия и конвeнционална дисекция. 2017, Дисертационен труд за присъждане на НОС „Доктор“, МУ Пловдив.
2. Di Lorenzo Businco L, Angelone AM, Mattei A, Pediatric adenoidectomy: endoscopic coblation technique compared with cold curettage. Acta Otorhinolaryngol Ital, 2012 Apr; 32(2): 124-129.
3. El Tahan A, Elzayat S, Hegazy H, Adenoidectomy: comparison btw the conventional curettage and the coblation technique in pediatric patients. Egypt J Otolaryngol, 2016, 32: 152-155.
4. Rosbe К, Postoperative pain following coblation tonsillectomy: randomized clinical trial. N, et al. ANZ J Surg. 2006.
5. Timms MS, Ghosh S, Roper A. Adenoidectomy with the coblator: a logicaextension of radiofrequency tonsillectomy. J Laryngol Otol 2005;119(5):398–399.
6. Walner DL, Parker NP, Miller RP. Past and present instrument use in pediatric adenotonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137(1):49–53.
