Брой 11/2019
Д-р Н. Георгиева
УНГ клиника, ВМА МБАЛ – София
Дакриоцисториностомията (DCR) е оперативна интервенция, извършвана при запушване на слъзния канал, целяща създаване на комуникация между слъзната торбичка и носната кухина.
За първи път дакриоцисториностомия е била извършена през 1904 г. от италианския офталмолог Adeo Toti с външен достъп. През 1893 г. е извършена първата операция с ендоназален достъп от Caldwell, която малко по-късно е модифицирана от West и Halle. Ендоскопският достъп е въведен през 1989 г. от McDonough и Meiring. През 2003 г. Tsirbas и Wormald извършват първата механична ендоназална DCR (включва създаването на голяма риностомия и лигавично ламбо). През 1990 г. се извършва първата лазер-асистирана DCR от Massaro.
Анатомия на слъзната система: Слъзната система (фиг.1.) започва от медиалния очен ъгъл, с двете слъзни точки – горна и долна, продължаващи в съответните каналчета. Долното и горно слъзно каналче се сливат в общо слъзно каналче, наречено още синус на Майер. Чрез Розенмюлеровата клапа то се влива в слъзния сак (слъзна торбичка). Слъзния сак чрез клапата на Краус се свързва с носослъзния (назолакримален) канал, който се отваря под долната носна конха чрез т.нар. калпа на Хаснер.
Най-общо причините за обструкция на назолакрималния канал могат да се разделят на вродени и придобити. Причини за придобитата обструкция на назолакрималния канал могат да бъдат: травма на носа, остър дакриоцистит, хроничен дакриоцистит, различна носна патология, туморни процеси на носа и слъзните пътища (дакриоцистоцеле).
Според клиничната картина, дакриоцистита условно може да се раздели на няколко стадия, като той невинаги преминава през всички тях: катарален – наблюдава се епифора (сълзене на окото) и лека хиперемия; мукоцеле – протича с епифора, оток и секреция; пиоцеле – епифора, еритем и пурулентна секреция; фиброзен сак – протича с персистираща епифора, установява се задебелена мукоза и секреция.
При децата диагнозата най-често първо се поставя от офталмолог. За поставяне на диагнозата се използват т.нар. цветни проби, дилатиране на слъзните пътища със сонда на Бауман, назална ендоскопия и скенер на носа и околонoсните структури в 3 проекции. Цветните проби биват каналчева и носна проба, като при тях се използват Коларголов р-р 3%, или флуоресцеинов р-р 2%. При каналчевата проба се следи за колко време цветния разтвор ще се абсорбира от слъзното езерце през слъзните точки, а при носната проба се отчита времето на достигане на цветния разтвор от слъзното езерце до носната кухина през назолакрималния канал, като за целта предварително в носния ход се поставя марлен или памучен тампон.
Лечението бива консервативно и оперативно. Консервативното лечение включва употребата на назални деконгестанти, локалното приложение на кортикостероиди в носа и окото, масаж на слъзната торбичка. Оперативното лечение най-често започва с дилатиране на назолакрималните пътища със сонди на Бауман, при неуспех на дилатацията може да се опита катетаризация на назолакрималните пътища със силиконова канюла. При неуспех на предходните 2 оперативни способа се взема решение за извършване на дакриоцисториностомия ( DCR).
Дакриоцисториностомията (DCR) при деца е показана в случаи на обструкция на назолакрималния канал, неповлияваща се от консервативно лечение, сондиране или катетеризация.
За периода от 2016 г. до 2018 г. в УНГ – клиника на ВМА – София са извършени 3 ендоскопски дакриоцисториностомии на деца. Всички пациенти са момчета на възраст 6 г., 8 г. и 10 г. При всички бе установена едностранна обструкция на назолакрималния канал. Основен симптом е бил епифората (сълзенето на окото). При всички пациенти са били предварително извършени поне 2 безуспешни дилатации на слъзните пътища.
Необходимата апаратура за извършване на ендоскопска ендоназална дакриоцисториностомия при деца включва: ендоскоп с диаметър 2,7 мм – 0 и 30 градуса, камера и монитор, набор за FESS с щипки за детска синус- хирургия.
Хирургичната интервенция започва с деконгестия с напоен с адреналин марлен фитил, последвана от инфилтрация с Lidocain 1% с добавен в съотношение 1 : 80,000 адреналин. Използва се 0 градусов ендоскоп с камера. С помощта на кератом или сърповиден нож се прави разрез в зоната на слъзния ръб (на 5 мм пред горното залавно място на средна носна конха) и се повдига долното или задното мукопериостално ламбо. След това с помощта на инструмента на Kerrison, режещ инструмент или кръгъл диамантен бор, се премахва костната пластина над слъзния сак. Следва разрязване на медиалната стена на слъзния сак и марсупиализация на торбичката.
Резултати: На всички наши пациенти е извършена ендоскопска DCR. Те са били дехоспитализирани в деня след операцията. Не са наблюдавани интра- или постоперативни усложнения. Контролни ендоскопии са извършени на 3-ти и 6-ти постоперативен месец, като до момента не са наблюдавани рецидиви.
Изводите, които можем да направим на базата на нашия опит са, че резултатите от ендоскопската DCR са сравними с тези от DCR с външен достъп. При ендоскопската операция обаче няма кожни разрези и белези на лицето, самата оперативна интервенция е по-малко травматична, болничният престой е по-кратък, постоперативното възстановяване е по-бързо, а структурите на вътрешния очен кант се запазват интактни и е запазена функцията на лакрималната помпа.
В заключение можем да обобщим, че ендоскопската DCR е безопасен и високо ефективен метод на лечение при обструкцията на назолакрималните пътища, запазващ целостта на околните структури, с много добър козметичен ефект, кратък болничен престой и бързо възстановяване.
Литература:
1. Gleeson М., Browning G., Burton M., Clarke R. Scott-Brown’s Otorhinolaryngo logy, Head and Neck Surgery, 7th Edition, 2008, Vol.3.
2. Cummings CW, Flint PW, Haughey BH et al. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 4th ed., 2005
3. Lalwani AK. Current Diagnosis & Treatment: Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2nd edition. 2008, LANGE.
4. Corbridge RJ, Hellier W PR.Essential ENT Practice.2001.
5. Corbridge R, Steventon N. Oxford handbook of ENT and Head and Neck Surgery.2006.
