Нашето интервю
Доц. д-р Виолета Димитрова, дм
Началник на Клиника по патология на бременността, СБАЛАГ „Майчин дом” – София
Визитка
Доц. Димитрова завършва Медицинския факултет на МУ – София с Хипократов медал през 1982 г. Между 1982 и 1986 г. работи последователно по две години като акушер-гинеколог в болниците в Бобов дол и Благоевград, а от 1986 г. неизменно работи в СБАЛАГ „Майчин дом” – София. Професионалната и научната й кариера започва като младши асистент и достига до доцент (от 2007 г.), Началник e първоначално на Клиника по фетална медицина, а понастоящем е началник на най-голямата в страната Клиника по патология на бременността. Има магистърска степен по здравен мениджмънт.
Специализирала е в Израел и САЩ по проблемите на рисковата бременност, феталната медицина и пренаталната диагностика. Има допълнителна квалификация в чужбина в областта на пренаталния скрининг за синдром на Даун в първи триместър, Доплеровата диагностика в акушерството и гинекологията, триизмерната ехография, феталната ехокардиография (Великобритания, Холандия, Израел).
Защитила е дисертация на тема “Антенатален скрининг за синдром на Даун във втори триместър на бременността” (2001 г.). Съавтор е на изключително популярния „Атлас по ехография в акушерството и гинекологията”, издаден още през 1995 г. Автор е на глави от учебници по акушерство и гинекология, съавтор е на пет други книги. Има над 120 научни публикации в български и чужди научни списания, както и над 90 участия в наши и чужди конгреси. Научните й трудове са цитирани повече от 150 пъти от чужди автори, броят на цитиранията от български автори също е впечатляващ. В СБАЛАГ „Майчин дом” провежда обучение на студенти по медицина не само на български, но и на английски език на чужденци. Обучава също стажант-лекари, специализанти и докторанти. Изнася лекции пред специализиращи лекари и специалисти от цялата страна в рамките на основните и специализирани курсове, организираниот Катедрата по акушерство и гинекология на Медицинския университет – София. Била е научен ръководител на двама успешно защитили докторанти с дисертации на теми от областта на рисковата бременност.
Доц. Виолета Димитрова е един от съоснователите на Българската асоциация по ултразвук в акушерството и гинекологията (БАУАГ), като понастоящем е председател на нейния Управителен съвет (УС). Член е и на УС на Българското дружество по акушерство и гинекология (БДАГ). Член е на редакционната колегия на „Българско списание за ултразвук в акушерството и гинекологията” и е заместник главен редактор на списание „Акушерство и гинекология”. Гост-лектор е на научни форуми, организирани от БДАГ, БАУАГ, БЛС и други професионални организации и институции. През 2006 г. изнася лекция в САЩ (Emory University, Atlanta) за организация на акушеро-гинекологичната помощ в България. Член е на лигата „Лекарите на които вярваме”.
–––
Доц. Димитрова, с какво се промени профилът на българските бременни през последните години?
За последните 1-2 десетилетия у нас има определени тенденции, които е важно да се познават.
На първо място това е променения възрастов състав на бременните. От една страна има увеличаване на броя на бременните във възраст, която се считаше в миналото за „напреднала” (в англоезичната литература – advanced maternal age). „Възрастна бременна” според по-стари дефиниции е тази над 35 години, но напоследък в световната литература има тенденция границата да се измества над 40 години.. Преди десетина години у нас над 35 г. бяха около 5% от бременните, а сега този процент е над 10. В нашата болница постъпват дори бременни, основно след асистирана репродукция, които са над 45, а в единични случаи – и над 50 години. Факторът „напреднала възраст” е свързан с повишени медицински рискове по време на бременността и раждането. Извън добре известните генетичните рискове, част от тези бъдещи майки имат сериозни заболявания, които предшестват бременността и усложняват протичането и.
На другия полюс са много младите момичета. За млади считаме жените под 18 години, но в България имаме бременни, които раждат и на 13-14 години. В такива случаи медицинските рискове също са повече, защото организмът е незрял, недоразвит. Допълнителен риск е ниският социално-икономически статус на тези пациентки. В някои случаи те въобще не са наблюдавани от акушер-гинеколог в системата на доболничната помощ и пристигат за раждане при нас, доведени от тъй наречените „свекърви”, които дори не са техни законни представители.
И докато първата група, по-възрастните, са много обгрижени, защото те са в по-голямата си част образовани и информирани, търсят активно консултации и се проследяват адекватно, то втората група са наистина сериозен медицински проблем.
Друга тенденция е нарасналият процент на бременните с наднормено тегло и затлъстяване, включително и с болестно затлъстяване (ИТМ>35 кг/м2). През последния месец ние имахме няколко случая на бременни с тегло 150 – 180 кг. При тях има много повече усложнения като хипертония, гестационен захарен диабет (ГЗД), едър плод. Вагиналното раждане често е трудно, но още по-трудно и рисково е извършването на цезарово сечение – логистично, технически и във връзка с по-честите постоперативни усложнения.
В пряка връзка с наднорменото тегло е рискът от развитие на гестационен захарен диабет (ГЗД). В недалечното минало ГЗД беше сравнително рядък, а в днешно време честотата му бързо нараства, което виждам ежедневно при работата си като ръководител на клиника със 75 легла. Оказва се също, че част от бременните с наднормено тегло, са имали диабет 2 тип преди забременяването без да го знаят. При тях резултатите от обременяването с глюкоза (ОГТТ) покриват критериите за диабет и извън бременността. Своевременното идентифициране на ГЗД има значение не само за бременните, но и за новороденото и за бъдещото здраве на детето. Бременните с висока кръвна захар и с недобре контролирано наддаване на тегло обикновено раждат едри деца, които, обаче, може да имат затруднена адаптация в неонаталния период. Допълнително, при такива деца може да се наруши развитието на регулацията на ендокринната система вътреутробно и в по-късна възраст те да бъдат предразположени към развитие на наднормено тегло, диабет тип 2 и ранна хипертония. Това са т. нар. трансгенерационни ефекти на наднорменото тегло и затлъстяването при бременните. Не случайно от десетилетия се говори за „фетално начало” на заболяванията при възрастните.
Важно е да се знае, че при жени, които са имали гестационен диабет, съществува също висок риск от персистиране на нарушението след раждането и от развитие на диабет тип 2 в следващите 1-2 десетилетия. Затова при случаите с ГЗД е необходимо особено внимание не само при проследяване на бременността, но и след като жената роди. Утвърдена практика в западните страни е при жените, които са имали ГЗД, да се провежда обременяване с глюкоза (ОГТТ) 6 седмици след раждането. Така се идентифицират персистиращи нарушения на въглехидратния метаболизъм и се предприемат съответни мерки (диета, медикаменти). Уместно е при жени, които са имали ГЗД да се провежда ОГТТ на всеки 2-3 години. И тук ролята на общопрактикуващите лекари (ОПЛ) е особено важна. Освен това те трябва да промотират нормализиране на теглото не само при жени, които планират бременност, но и при подрастващите девойки в пубертетно-юношеската възраст.
В последните десетилетия нараства много и процентът на многоплодните бременности (МБ), основно за сметка на тези, възникнали в резултат на асистирана репродукция (популярното „ин-витро”). Добре известно е, че всички усложнения на бременността и раждането са много по-чести при многоплодните бременности в сравнение с едноплодните. Особено важно е, че при МБ честотата на спонтанните и предизвиканите преждевременни раждания (ПР) е по-висока, отколкото в общата популация. Недоносеността (особено при екстремно ранните ПР преди 28 г.с.) е свързана не само със специфични проблеми на новородените, но и с определени рискове за по-нататъшното развитие на детето. При МБ са по-чести също анемиите, прееклампсията, интраутеринната ретардация (ИУРП) на единия или на двата плода, оперативните раждания чрез цезарово сечение (ЦС).
Продължава ли тенденцията за увеличаване на оперативните раждания чрез Цезарово сечение?
Високият процент на тези раждания и темпът на нарастването им у нас е тревожен. Цифрите, които ще цитирам по-нататък, са от една много интересна и, бих казала, смела публикация в списание „Акушерство и гинекология” от преди няколко години с автори д-р Стефан Константинов, бивш министър на здравеопазването, и проф. Виктор Златков, бивш национален консултант за нашата специалност. През 2103 година 34.8% от ражданията са станали чрез ЦС, което представлява нарастване спрямо 2012 г. с 2.39% (данни от Информационната система на ражданията – ИСР, поддържана от Националния център по обществено здраве и анализи – НЦОЗА). Понастоящем вече 50% от ражданията в страната са чрез цезарово сечение! Това, по данни на Евростат, достъпни в Интернет, ни нарежда на трето място в Европа. Най-висок процент Цезарово сечение има в Кипър – 55%, следва Румъния и след това сме ние. За сравнение, страни като Финландия и Швеция имат под 17% ЦС при отлични перинатални показатели. Добре известен е фактът, че нарастването на процента на ЦС над определени разумни граници, не води до подобрен изход за новороденото.
А какви са мотивите на жените, които предпочитат цезарово сечение?
В нашата страна не са правени сериозни проучвания защо жените (а и лекарите!) предпочитат ражданията чрез ЦС В цитираната по-горе публикация авторите посочват като възможни причини за това медицински, социални и икономически фактори, както и страх от съдебно преследване. Заедно с това те изнасят и други интересни данни, като съпоставят процента на ЦС у нас за 2013 г. с формата на собственост на болниците (общински, държавни, частни) и броят на ражданията в тях. В общинските болници са станали общо 19 664 раждания, а процентът на ЦС е 32.51%. В държавните са станали 30 529 раждания при 34.23% ЦС. В частните болници ражданията са били 11469, като чрез ЦС са 59.63%. Аз не знам каква е действителността към момента, защото липсват нови научни публикации по проблема. А за съжаление, у нас няма данни на сайта на нито една болница какъв е процентът на ЦС в нея. Парадоксално е, че процентът на ЦС в големите държавни университетски болници, където се концентрират и родоразрешават най-тежките случаи в акушерството, е близък до средния за страната и далеч по-нисък от този в структури, които обслужват предимно неусложнени бременности. Казаното до тук е повод за сериозен анализ от страна на изграждащите политики в областта на здравеопазването.
Повишената нагласа у бременните към раждане чрез ЦС може да бъде индуцирана от лекари, приятелки, роднини и познати, от Интренет (различни непрофесионални сайтове, чатове и др.). Когато съм питала бременни, прекарали ЦС, защо са били оперирани, в много голяма част от случаите отговорът е „моят лекар така реши”. Срещала съм анекдотични случаи, когато бременни за първи път млади, здрави пациентки, дошли при мен за рутинно ултразвуково изследване, са споделяли, че техният лекар още в началото на бременността им е препоръчал раждане чрез цезарово сечение! От медицинска гледна точка това е абсолютно несериозно. Още по-несериозно е когато самите бременни заявяват, че „вече са решили да раждат със секцио”.
Важно е да се отбележи, че у нас се правят цезарови сечения по т.нар. „неакушерски” индикации, които дори не се обсъждат в развитите страни на света като причина за опертивно раждане. На практика у нас всяко съпътстващо състояние на бременната може да се трансформира в показание за ЦС. Това се отнася дори за отклонения, при което е по-добре да избягваме оперативни абдоминални раждания поради повишения тромботичен риск в постоперативния период (напр. при разширени вени на долните крайници, при които някои колеги-съдови хирурзи са ни препоръчвали ЦС!). Освен това впечатлението ми от голяма болница като СБАЛАГ „Майчин дом” е, че вагинално раждане след прекарано ЦС е голямо изключение, за разлика от други страни.
От друга страна, обаче, дори основателният отказ на лекаря да извърши ненужно ЦС, може един ден да се обърне срещу него и да му създаде проблеми, включително съдебно-медицински.
Не бих дискутирала толкова подробно високия процент на ЦС, ако реалността днес не ни сбслъскваше все по-често с един много голям медицински проблем – патологичн инвазивната плацента (ПИП), известна в нашите „класически” учебници като placenta accreta. При нея има „врастване” на плацентата в дълбочина към маточната мускулатура, спонтанното и отделяне е невъзможно, а опитите за мануална или инструментална екстракция водят до много обилно, застрашаващо живота кръвотечение. Забележително е, че ПИП е изключително рядка при жени, които нямат ЦС в анамнезата си. Обратно – тези, които са прекарали едно или повече ЦС, са със значително повишен риск за патологично враснала плацента, която най-често е и предлежаща, върху цикатрикса от предишната операция. Тези случаи на практика винаги завършват с отстраняване на матката (хистеректомия), за да се запази живота на жената. Ако състоянието е диагностицирано преди раждането, ЦС и хистеректомията се извършват планово, при сериозна предоперативна подготовка и осигурена логистика – опитни оперативни екипи (вкл. хирурзи, уролози и съдови хирурзи), достатъчно кръв и кръвни продукти и др. Ако, обаче, абнормно инвазивната плацента не е диагностицирана предварително, тя „изненадва” лекарите и се налага да се действа при изключителна спешност. За да илюстрирам какво е значението на прекараното ЦС за възникване на ПИП, ще ви дам един пример. В първите 20 години на моята практика бях виждала само един такъв случай в СБАЛАГ „Майчин дом”. Сега, само за този месец, в нашата болница д-р Дяволов оперира две бременни с „враснала” плацента. Тези операции (ЦС, последвано от хистеректомия), дори когато са планови, са свързани с големи кръвозагуби, с рискове от травмиране на съседни органи, с близки и отдалечени усложнения. За съжаление, нашите бременни са крайно неинформирани относно рисковете от развитие на ПИП при последваща бременност след раждане чрез ЦС. Може би, ако знаеха малко повече, поне част от тях биха се замислили дали да настояват да бъдат оперирани без реална необходимост.
Друга негативна тенденция е много голямата медикализация при бременността и раждането. Те по принцип са физиологични процеси. Няма нищо по естествено от това една жена да забременее и да роди. От едната страна медикализацията е свързана с променения профил на бременните – повишена възраст, затлъстяване, съпътстващи болести, които съществуват още преди бременността, или съпътстващи усложнения, които се развиват в нейния ход. Да, това са обективните фактори за медикализация. Но има и субективни, които не са медицински оправдани. Например, назначават се много ненужни изследвания на бременните, последвани от много ненужни „терапии”. Ще дам един пример – насочват се поголовно за изследване за вродени тромбофилии (ВТ) здрави жени, които или са бременни за първи път, или имат по един ранен спонтане аборт. В нито една нормална държава няма такава практика! Причината е, че шансът в генетичната лаборатория да се установи ВТ при изследването на клинично здрав инидивд е много висок (15-20%), защото тези състояния по принцип са чести. ВТ сами по себе си не са болест, а отразяват определени предразположения. Поради това, в огромната част от случаите, не налагат „лечение” през бременността. За жалост, част от лекарите, проследяващи бременни жени, назначават поголовно скъпоструващи нискомолекулни хепарини (НМХ) ако пациентката се окаже с ВТ. Всъщност, нужда от такава медикация имат само бременните с т.нар. „високорискови” тромбофилии. Такива са хомозиготното носителство на мутации на фактор V Лайден или на мутации на протромбиновия ген, комбинираното хетерозиготно носителство на дефекти в двата гена, дефицитът на антитромбин III. Тези случаи, обаче, са изключително редки в практиката и бременните обикновено са имали някаква сериозна клинична изява преди това. Аз самата наричам предписването на НМХ при неиндицирани случаи „самодейност”, но, за жалост, е много трудно да убедиш бременна, започнала такова „лечение”, че то е излишно.
Мисля, че много е променен и психологическия профил на част от бременните. Наблюдавам едно много високо ниво на необоснована тревожност при някои от тях. Вместо да се радват на това, че ще стават майки, млади, здрави, нормално забременели жени, с нормално протичащи бременности след края на ултразвуковия преглед ми задават въпроса: „и сега трябва ли да се притеснявам за нещо?“. Те като че ли са обсебени ог мисълта, че нещо няма да е наред, че нещо ще се случи по време на бременността и раждането. Защо това е така, не мога да кажа. Може би съвременните бременни прекалено много четат написаното във всевъзможни сайтове, може би имат като цяло ниско доверие в лекарите и здравната система. Във всеки случаи изследването на този феномен от съответни професионалисти, напр. психолози, би си струвало усилието.
У нас проследяването на неусложнените бременности в доболничната помощ е регламентирано в програмата „Майчинство и детство” към Националния рамков договор (НРД). Някои бременни коментират, че в проследяването „са включени много малко неща”. При здрава жена и нормално протичаща бременност, обаче, един разумен минимум от изследвания наистина е достатъчен. От друга страна, финансирането на доболничното наблюдение на бременността е ниско. За цялостното проследяване на една бременна, включващо предвидените в Програмата посещения, НЗОК заплаща анекдотичните 120 лв. Без допълнително заплащане лекарят трябва да извърши и две ултразвукови изследвания, включени в общия „пакет” на наблюдението. Питам се колко хора в страната биха упражнявали подобен висококвалифициран труд при заплащане от такъв порядък?
Що се отнася до проследяването от СИМП на усложнени бременности в доболничната помощ, липсва регламент. Не са предвидени допълнителни средства, въпреки, че рисковите бременности изискват по-голям голям брой лабораторни и ехографски изследвания, включително Доплерови, апаратно мониториране на сърдечните тонове на плода и др. Поради това рисковите бременни или тези с вече възникнали усложнения се хоспитализират за диагностично уточняване, лечение и проследяване.
Увеличават ли се ненужно и генетичните изследвания?
Възможностите за генетични изследвания през бременността са увеличени и нарастват непрекъснато. Това има своите добри и лоши страни.
В част от случаите, резултатите от някои генетични изследвания, особено когато не са стриктно индицирани, могат да създадат значителни притеснения за бременната и близките и. Такъв е казусът с изследванията за вродени тромбофилии, който вече подробно коментирах. Чувайки думите „вродена тромбофилия”, пациентките изпадат в стрес и не могат да бъдат убедени по никакъв начин, че най-вероятно бременността им ще бъде безпроблемна. Наблюдавам това дори в случаи, при които жената има вече нормално завършили предишни бременности! Всъщност, проблемът не е в самите генетични изследвания, а в неадекватната „консултация” на получените резултати и още по-неадекватните последващи „терапевтични” намеси.
Друг практически проблем е неразбирането на смисъла на някои съвременни, много високо чувствителни методи за скрининг за най-честите хромозомни аномалии (ХЗА) на плода. Имам предвид скрининга чрез свободна фетална ДНК (сфДНК) в майчината кръв. Този скрининг има същата цел като известните от години „комбиниран” и „биохимичен” скрининг, прилагани съответно в първи и втори триместър. Целта е да се идентифицират случаите с висок риск за ХЗА и при тях да се извършат диагностични инвазивни изследвания. Скринингът чрез сфДНК е изключително чувствителен и високоспецифичен, но има огромният недостатък, че е много скъп. Поради това в страните, в които здравеопазването се заплаща с публични средства, той не се прилага като първичен, т.е не се започва с него. Той е резервиран само за случаите с висок риск от „класическите”, традиционно прилагани скринингови тестове. При установен висок риск от тях на бременната се предлага или инвазивна пренатална диагностика, или тест чрез сфДНК. В България с последното изследване се злоупотребява, като бременните директно биват насочвани към него. За жалост, част от пациентките (а дори и някои лекари) не разбират смисъла на скрининга чрез сфДНК. Доказателства за това срещам в ежедневната си клинична практика. Имала съм например случаи, при които при нормален тест чрез сфДНК бременните са искали да ги насоча и към „биохимичен скрининг”. В друг случай, при който чрез амниоцентеза беше доказано, че кариотипът на плода е нормален, бременната ме попита дали да си направи и „скъпия тест” понеже и е „препоръчан от нейния лекар”?! Мисля, че коментарът тук е излишен. Понякога бременните, платили за „скъпия тест” и получили „нормален” резултат считат, че „бебето е напълно здраво”. Те не осъзнават, че тестовете са за конкретни заболявания и не могат да ни дадат „информация че всичко е наред”.
Как виждате ролята на общопрактикуващите лекари?
С оглед на това, че вашата читателска аудитория включва предимно общопрактикуващи лекари, ще се опитам да обобщя това, което мисля, че те могат да направят за своите пациентки.
Да започнем от това, че при момичетата и тийнейджърките трябва да се промотира здравословен начин на живот, така че те да поддържат нормално телесно тегло. На младите момичета трябва да се обяснява голямото значение на нормалното тегло за менструалните функции, за самото забременяване, за протичане на бременността, но също – и за здравето на техните деца.
Особено важно е тийнейджърките да бъдат насърчавани да спортуват и да се движат достатъчно – това спомага за натрупването на по-голямо количество костна маса (КМ). Последното става само до 30-тата година от живота, а критичен период за това е юношеството. Ако тогава не е натрупана достатъчно КМ, много по-рано се развива остеопороза. Така че в ръцете на ОПЛ е част от профилактиката на остеопорозата.
Важно е също личните лекари имат активен подход към жените, които като бременни са имали гестационен захарев диабет. Вече споменах за необходимостта от провеждане на ОГТТ известно време (6 седмици) след раждането. Ако резултатът от него е нормален, добре е жената да се проследява целево и по нататък. Такива пациентки имат риск между 50 и 70% в следващите десетилетия от живота си да развият диабет тип 2. В някои страни те се съветват периодично да бъдат скринирани чрез ОГТТ за ранно идентифициране на нарушения във въглехидратния метаболизъм (инсулинова резистентност, диабет тип 2). ОГТТ се провежда веднъж на 2 (3) години. Подобна практика засега не е регламентирана у нас, но е много разумна и с много близки и отдалечени индивидуални и общи здравни ползи.
Жените, които като бременни са имали прееклампсия, също са таргетна група, заслужаваща специфично внимание. Известно е, че при тях рискът за развитие на хипертония и сърдечно-съдови заболявания в по-късните години от живота е повишен. Чрез адекватното им проследяване ОПЛ би могъл да предложи превантивни мерки и рано да установи възникнали проблеми и да предприеме съответни терапевтични мерки.
И накрая, в контекста на епидемичната грипна обстановка, искам да подчертая, че прилагането на противогрипна ваксина не е противопоказано по време на бременност, независимо от срока и. Тъкмо обратното – бременните би следвало да се считат за важна таргетна група в това отношение защото, особено при инфекция в по-късни срокове на бременността, бързо развиват тежки, животозастрашаващи усложнения. По време на бременност могат да се прилагат противовирусни препарати (Тамифлу), както и антибиотици от повечето често използвани групи като пенициливи, цефалоспорини, макролиди.
Разговора води: Валя Колева
