Пациентка на 41-годишна възраст е с 5-годишна анамнеза лека форма на лупус с лигавично-кожни и мускуло-скелетни прояви. Симптомите й се контролират разумно с хидрохлороквин (HCQ) 300 mg дневно, но по-късно тя започва да се притеснява, защото “се чувства непрекъснато уморена” и изпитва болка в китката. Понастоящем е подложена на голям стрес в работата си като сертифициран счетоводител. Опитва се да овладява стреса чрез повишена физическа активност, включваща нови тренировки. Чувства, че редовните упражнения й помагат да овладява умората, но смята че пренапрежението може да е причинено от болката в китката.
Въпрос
Кое от следните изброени твърдения е вярно за системния лупус еритематозус (SLE)?
- SLE е по-често срещан при мъже, отколкото при жени
- При повечето пациенти с SLE присъства артрит/артралгия
- Обривите се овладяват ефективно с висока доза преднизон
- Физическата дейност може да екзацербира умора при SLE
- Артритът и атралгията присъстват в повечето (~90%) от пациентите с SLE, главно в първите стадии на заболяването
Верен отговор: При повечето пациенти с SLE присъства артрит/артралгия
Диксусия
Системният лупус еритематозус (SLE) е комплексно, мултисистемно автоимунно заболяване, с широк обхват на клинични прояви, засягащи над 300,000 възрастни индивиди в САЩ. Тъй като заболяването е хетерогенно, неговото разпространение и честота са трудни за определяне. Неотдавнашно епидемиологично проучване, което е използвало критериите за класификация на SLE на Американския колеж по ревматология (ACR) и е оценило широк диапазон източници на данни, включително регистри за лупус, посочва, че глобално той е разпространен най-много в Северна Америка (приблизително съответно 5.5/100,000 и 75/100,000 души годишно). Тези данни показват също, че в САЩ и честотата, и разпространението на SLE са по-високи при жените в сравнение с мъжете при всяка етническа група и възраст. Честотата и разпространението на SLE в САЩ са най-високи при афроамериканците. При популацията от азиатски и латиноамерикански произход разпространението и честотата са по-високи в сравнение с бялата раса, но по-ниски в сравнение с афроамериканците. Общата средна възраст на диагностицираните е 39 години, а за пациентите- афроамериканци с SLE – 34 години.
Въпреки че причините за SLE не са напълно определени, вероятно е симптомите да произлизат от производството на патогенни автоантитела и нерегулирани имунни отговори. Симптомите на SLE варират от леки, засягащи кожата и ставите, до животозастрашаващи – засягащи бъбреците, централната нервна система (CNS) или хематологични. Най-изявените конституционални симптоми на SLE в началото на заболяването включват умора, повишена температура и загуба на тегло. Умората настъпва при мнозинството от пациентите и допринася по-нататък за болка и психологичен дистрес. Кожните (включително “пеперудообразният обрив”) и мускулно-скелетните симптоми са често срещани при съответно 80% и 90% oт пациентите, при приблизително 50% от пациентите с активната форма на SLE се наблюдава повишена температура.
Диагнозата SLE се основава главно на клинични и лабораторни находки. Консенсусните критерии на ACR също могат да се използват като по-нататашно ръководство при идентифициране клиничните характеристики на SLE. Критериите на ACR изискват наличие на 4/11 критерии. Критериите на Индекса за хронични промени SLICC, разработени през 2012, изискват наличие на 4/17 критерия (поне един клиничен критерий за класификация на SLE и 1 от 6 имунологични критерии) или наличие на потвърден чрез биопсия лупусен нефрит, придружен от антицелуларни антитела (ANA) или анти-двойно-верижни ДНК антитела (dsDNA) (Табл.1).
Табл. 1. Критерии за класификация на SLE
|
Критерий на ACR |
Определение |
Клинични критерии на SLICC* |
|
Маларен обрив |
Постоянен еритем, плосък или надигнат, над маларните изпъкналости, обикновено незасягащ назолабиалните гънки |
|
|
Фоточувстви-телност |
Кожен обрив в резултат от несвойствена реакция към слънчева светлина, наблюдаван от пациенти или лекар |
|
|
Дискоиден обрив |
Еритематозни изпъкнали петна с лепкаво кератолитично лющене и фоликулно запушване; при стари лезии може да се получи атрофично лющене |
|
|
Орални язви |
Орална или назофарингеална язва, обикновено неболезнена, наблюдавана от лекар |
|
|
Артрит |
Неерозивен артрит, засягащ 2 или повече периферни стави, характеризиращ се с болезненост, подуване или ефузия |
|
|
Серозит |
Плеврит
ИЛИ
|
|
|
Бъбречно нарушение |
Персистентна протеинурия, по-висока от 500 mg/24 часа или < 3+ ако не е извършено околичествяване ИЛИ
|
|
|
Неврологични нарушения |
Пристъпи ИЛИ психоза
|
|
|
Хематологич-ни нарушения |
Хемолитична анемия с ретикулоцитоза ИЛИ левкопения
Лимфопения
Тромбоцитопения
|
|
|
ANA |
Абнормен ANA* титър от имунофлуоресценция или еквивалентен анализ във всяка времева точка и при отсъствие на лекарства, за които се знае, че са свързани със синдрома на “лекарствено-индуциран лупус *антитела срещу двойноверижна ДНК (dsDNA), анти-Sm антитела или антифосфолипидни антитела. |
|
|
Имунологични нарушения |
Антитела срещу двойноверижната ДНК (ds DNA) в абнормен титър ИЛИ
|
Имунологични критерии на SLICC
|
* Критериите са кумулативни и не е необходимо да се представят едновременно.
Целите на лечението на SLE са контролиране активността на заболяването чрез понижение на автоимунитета и възпалението, а така също и предпазване от увреждане на органовите системи. Нестероидните противовъзпалителни средства (NSAIDs), нискодозовите глюкокортикостероиди, антималарийните лекарства, имуносупресорите и биологичните агенти представляват терапевтична основа за лечение на симптомите на SLE. NSAIDs се използват за лечение на температура, артрит/артралгия и друг инфламаторни симптоми (серозит). Системните глюкокортикостероиди се използват за лечение на активността на заболяването и периодите на обостряне, с цел приложение на възможно най-ниската доза за най-кратък от период време. Антималарийните лекарства като хидроксихлорохин (HCQ) са ефективни при лечение на SLE чрез понижение активността на заболяването, понижение на риска от обостряне и подобрение на смъртността. Сериозните нежелани ефекти при антималариците са изключително редки. Данните показват, че антималарийните лекарства действат също бъбречните нарушения, когато са използвани като адювантна терапия с микофенолат мофетил (MMF) и редуцират тромботичните събития. Насоките на Европейската лига срещу ревматизма (EULAR) за 2088 препоръчват всички пациенти с SLE да бъдат кандидати за антималарийно лечение при условие, че няма противопоказания. Имуносупресивните агенти (напр. азатиоприн, MMF или метотрексат [MTX]) могат да се обмислят за лечение на заболяване, което не е адекватно контролирано от антималарици.
Промените в начина на живот като спиране на пушенето диети, отслабване и физическа активност се препоръчват като нефармакологични стратегии на лечение на пациенти с SLE. В частност, аеробиката като физическа активност е показала особена ефикасност при лечение на симптомите на умора и е препоръчителна стратегия в промяната на начина на живот за намаляване риска от сърдечносъдово заболяване.
Лекарят провежда разговор с пациентката, свързан с нейната медицинска анамнеза, като й задава въпроси относно лекарствата, които взима в момента. Когато я моли да опише дали взима настоящите антималарийни лекарства, тя не отговаря и вместо това заявява, че доставчикът й на здравни грижи й е предписал орален преднизон, който взима когато има нужда от “малко повече” облекчение на болката. При физикалния преглед се установява, че пациентката е с понижена телесна температура low-grade fever, болезненост и подуване в няколко проксимални интерфалангеални стави и двете китки, и е с активна форма на феномена на Рейно. Тя казва, че ако обикновено има нужда да подремне около час всеки ден, в момента “иска да спи през целия ден”.
Дискусия
Феноменът на Рейно – вазоспастичен процес, който се ускорява от излагане на студ, се среща при до 50% от пациентите с SLE. Докато в този случай температурата вероятно се дължи на SLE, инфекциозните усложнения могат да се развият при до 50% от пациентите с SLE, главно засягайки кожата, дихателната и отделителна системи. Нарушената имунна функция при SLE предразполага пациентите към инфекции, болшинството от които са причинени от бактерии. В допълнение, вирусни инфекции, включаващи вируса Епщайн-Бар, цитомегаловирус и вируса варицела-зостер, могат да представляват предизвикателство при различване от активния SLE. За да се намали риска от заболеваемост и смъртност, свързани с инфекции, важно е да се актуализират ваксинациите за грип, пневмококи, хепатит B вирус и тетанус като част от рутинния мониторинг на пациента. Пациенти, които са имуносупресивни или взимат високи дози глюкокортикостероиди не трябва да получават живи ваксини.
Слабото придържане или непридържането към HCQ е често при пациенти с SLE. До 75% от пациентите с SLE не взимат лекарствата си така, както са им предписани. Няколко фактора допринасят за слабото придържане към лекарството при SLE, включително депресия, висока активност на SLE, страх от нежелани ефекти от лечението, когнитивни дефицити, нисък социално-икономически статус, прием на много лекарства и висока цена на лекарствата. Съществува по-малка вероятност пациентите с повишена тежест на заболяването да се придържат към антималарийно лекарство, поради загуба на доверие от ефикасността на лечението, или от друга страна – се чувстват удобно като изпускат, отлагат или намаляват антималарийните дози. Пациентите може също да се чувставт удобно с нивото на функциониране и рационализиране на новите симптоми, както е в случая на тази пациентка (т.е., обяснявайки ставната болка като преумора от нова физическа тренировка). Слабото придържане или непридържането към лечението водят значително към лош изход за пациента, включително слаб контрол на заболяването, понижено качество на живот и висока степен на извънболнична ревматология, първична помощ и посещения на спешни центрове. От друга страна, придържането към лечението при SLE понижава активността на заболяването и риска от обостряне.
Като се вземе предвид сложността на клиничните презентации на SLE, ефективната комуникация с пациента представлява ключова стратегия, която може да помогне за придържане към фармакологичната терапия. Лекарите не трябва да допускат пациентите да не взимат лекарстватата си, така както са им предписани. Важно е да се зададат специфични въпроси на пациентите за това как се придържат към антималарийното лечение, включително дали са пропускали или отлагали дозите HCQ, и ако това е така, колко често. Други стратегии за определяне на придържането включват измерване на плазмените HCQ нива. Тъй като HCQ има дълъг полуживот на елиминиране, ниските концентрации на HCQ в кръвта представляват възможен маркер за слабо придържане и количеството му може сигурно да бъде определено чрез високоефективна течна хроматография (HPLC). След като се установи слабо придържане, лекарят трябва да дискутира с пациента за притесненията му, като страх от настъпване на нежелани ефекти от HCQ. Също така пациентът трябва да бъде информиран относно безопасността и ефективната употреба за лекарствата, да се дискутират с него алтернативни дозови опции (напр. намаляване дневния брой на дозите HCQ). Клиницистът трябва да работи за създаване на доверие и подтикне самоефективността на пациента като предугади и изслуша неговите притеснения относно лечението.
Въпрос
Кой от следните лабораторни тестове бихте включили като част от оценката на активността на заболяването пациентката?
- ANA
- АНти-Ro/La, анти-рибонуклеопротеин (RNP)
- Анти-dsDNA титърr
- Анти-Sm
Верен отговор: Анти-dsDNA титър
Анти-dsDNA титрите варират според активността на заболяването и се считат за най-полезните лабораторни тестове за предсказване на обосряне. Насоките на EULAR препоръчват мониториране на анти-dsDNA антителата на всеки 3 до 6 месеца или при всяка визита.
Дискусия
Въпреки че представения модел симптоми често преобладава в хода на заболяването, SLE се характеризира с непредсказуеми периоди на екзацербации и ремисии, при които обострянето на активността на заболяването допринасят за прогресивно увреждане и значителна заболеваемост. Въпреки че ANA са оценени като част от подхода на диагностициране на пациенти с подозиран SLE (Табл.2), те не са рутинно мониторирани. Серологичните мониторингови параметри за активността на заболяването лупус включват наличие на анти-dsDNA антитела и ниски нива на C3 и/или C4 фракциите на комплемента (Табл. 2).
Табл. 2. Клинична и серологична активност на заболяването при SLE
|
Клинична активност на заболяването |
Серологична активност на заболяването |
|
Възпалителни прояви
|
Автоантитела
|
|
Невъзпалителни прояви (автоантитяло-медиирани)
|
|
Оценката на активността на заболяването, засягането на органите, рисковите фактори (напр. инфекции, сърдечно-съдово заболяване) и усложненията е важен аспект от стандартите за грижи за мониториране и лечение на пациенти с SLE, като нови клинични прояви като артрит или кожни лезии трябва да бъдат отбелязани и документирани. Насоките на ЕULAR и British Society for Rheumatology препоръчват оценяване на пациентите с неактивна форма на заболяването на интервал 6 до 12 месеца, като то да включва пълна кръвна картина (CBC) с диференциал, скорост на утаяване на еритроцитите (ESR), C-реактивен протеин (CRP), серумен албумин, серумен креатинин (или приблизителна скорост на гломерулна филтрация [eGFR]), уринен анализ и съотношение на протеин в урината/креатинин.Tези рутинни лабораторни параметри се препоръчват също за пациенти с доказателство за активна форма на заболяването. Серумното доказателство за левкопения, анемия или тромбоцитопения може да се отрази върху активната форма на заболяването, докато повишенията на ESR и CRP могат също да се отразят върху повишената активност на заболяването и произтичащите увреждания; обаче, повишенията на реагентите в острата фаза са чести при пациенти с SLE и може да не бъдат надеждни маркери за активността на заболяването. Пациенти с активна форма на заболяването са оценявани толкова често, колкото се изисква лечение на активната проява, средно на всеки 1 до 3 месеца.
Нивата на комплементите също се свързват с активната форма на заболяването. Ниските C3/C4 и/или повишени C3/C4 фракци могат да бъдат индикатор за активен лупус/лупусен нефрит, което представлява тежко усложнение на SLE, повишаващо заболеваемостта, включително крайна фаза на бъбречно заболяване и смъртност. Разпространено е засягане на бъбреците през целия живот при приблизително 50% от пациентите с SLE. Оценката, с цел изключване засягане на бъбреците, трябва да включва анализ на урина с изследване на уринен седимент, серумен креатинин, eGFR, и съотношение протеин към креатинин за оценяване тежестта на гломерулното заболяване. Повишеният серумен титър на анти-dsDNA и ниските нива на комплемента (т.е, CH50, C3, C4) са показателни за обостряне.
Въпрос
Кой от следните инструменти за активност на заболяването е използван често за бързо точно измерване активността на лупуса?
- RAPID3
- Системно измерване активността на лупус (SLAM-R)
- Група за оценка на британските острови Lupus (BILAG)
- Индекс на активност на SLE (SLEDAI)
Верен отговор: Индекс на активност на SLE (SLEDAI)
Разработени са няколко измервания или показатели на активността на заболяването, които включват комбинация от анамнеза, преглед и лабораторни данни, въпреки че много са използвани главно в проучвания за оценка на резултатите. SLEDAI е валидиран инструмент, който се използва най-често за измерване активността на заболяването в клинична обстановка.Tози клиничен индекс за активност на заболяването е моделиран въз основа на глобалната оценка на клиницистите.
Дискусия
Епизодите на обостряне настъпват често в хода на SLE и могат да се изразят в увреждане на орган. Въпреките че приетите дефиниции за обостряне са променливи, те се определят широко като измерими повишения при или влошаващи активността на заболяването на една или повече органови системи. Епизодите на обостряне обикновено се категоризират като леки, умерени или тежки, а високите резултати на SLEDAI предсказват натрупаване на увреждания, вследствие SLE и смъртност (Табл. 3).
Табл. 3. Примери за леки, умерени и тежки епизоди на обостряне
|
Леко |
Умерено |
Тежко |
|
SLEDAI < 6 И/или Клинично стабилно без животозастрашаващо засягане на органи (напр. артралгия, умора, лигавично-кожни лезии, рекурентни епизоди на язви, лек плеврит) |
SLEDAI 6-12 И/или По-сериозни прояви, включващи температура, обрив, свързан с лупуса, кожен васкулит, алопеция и възпаление на скалпа, артрит, плеврит, перикардит |
SLEDAI > 12 И/или Органо-засягащо или животозастрашаващо (напр. широко разпространен обрив, миозит, тежък плеврит и/или перикардит, асцит, ентерит, миелопатия, психоза, остро състояние на обърканост, оптичен неврит) |
Факторите, предизвестяващи обостряне включват млада възраст на диагностициране на SLE (< 25 години), лупусен нефрит преди първоначалното посещение при лекар и имуносупресивно лечение за SLE. Въз основа на проучвания с белимумаб, предизвестяващите фактори на умерени до тежки епизоди на обостряне при пациенти, които са лекувани със стандартни терапии, са включвали бъбречно, неврологично или васкулитно засягане, повишени анти-dsDNA нива, или високи нива на В лимфоцитния стимулатор, а така също и нисък C3.
Разработени са няколко инструмента за оценка активността на заболяването и епизодите на обостряне. Няколко версии на SLEDAI се използват в: Националната система за съобщаване безопасността на естрогените при SLE (SELENA)-SLEDAI (специфичен инструмент за измерване наобострянето), SLEDAI-2K, и Hybrid-SLEDAI. Важно е да се знае коя версия на SLEDAI се използва, тъй като съществува вероятност резултатът да е различен, взависимост от използвания инструмент. В допълнение към SLEDAI, други инструменти, използвани в клинични проучвания включват BILAGи SLAM-R. Обаче, тези инструменти са сложни за приложение и трудни за отбелязване на резултатите и не са били приети в практиката. Още повече, показателите, използвани от лекарите обикновено оценяват активността на SLE чрез клинични и/или лабораторни находки и не до степен, до която заболяването засяга свързаното със здравето на пациента качество на живот и функциониране. Резултатите от мерките, съобщени от пациенти (PRO) доставят допълнителна информация, относно влиянието на заболяването върху свързаните със здравето качество на живот и функциониране, които не са уловени от лекяря при оценяване. Инструментите PRO, използвани в проучванията, включват формата на Клиничната карта на пациента за медицинските резултати 36 (SF-36) и специфични SLE инструменти на Качество на живот с лупус (LupusQoL) и LupusPRO. LIT е кратък инструмент, който може да се интегрира в клиничната практика за оценка влиянието на заболяването върху пациентите и поддържане на конструктивен диалог с тях, относно планиране и осъществяване на лечението. И докато симптомите могат да бъдат леки и да изискват или не минимална интревенция за контрол, тежките епизоди на обостряне са клинично сигнификантни и изискват промяна в лечението.
Лабораторните находки (Табл. 4) и оценката на активността на заболяването на пациентката чрез SLEDAI показват влошаваща се активност на заболяването. Диагнозата на лекаря е SLE с артритен епизод на обостряне и той препоръчва кратък курс от орален преднизон 10 mg/дневно. Предлага й също да води всеки ден дневник за симптомите за мониториране на умората и болката. Пациентката се явява на проследяваща визита след 4 седмици и отново след 8 седмици след като започва да приема преднизон; обаче, след 8 седмици нито симптомите й, нито измерванията на активността на заболяването й са се подобрили. Лекарят повишава дозата стероиди до 20 mg/дневно и 3 месеца по-късно се получава известно подобрение, но токсичността, причинена от стероидите започва да става видима.
Табл. 4: Съответни лабораторни резултати
|
Лабораторен тест |
Резултати |
|
Хемоглобин |
12.2 (11.5-15.5 g/dL) |
|
Броене на бели кръвни клетки |
5.3 (4-11 x109/L) |
|
Тромбоцитно броене |
180 (150-450 x109/L) |
|
ESR |
33 (< 20 mm/h) |
|
CRP |
14 (< 5 mg/L) |
|
eGFR |
> 60 ( > 90 mL/min/1.73m2) |
|
C3 |
72 (80-180 mg/dL) |
|
C4 |
6 (10 -45 mg/dL) |
|
dsDNA |
525 (< 30 IU/mL) |
|
Уринен анализ |
Без абнормалности |
Въпрос
Какво би била Вашата следваща стъпка в подхода Ви на лечение?
- MTX
- Абатацепт
- MMF
- Етанерцепт
Верен отговор: MMF
Настоящите насоки на EULAR препоръчват MMF за пациенти, които не отговарят на антималарийни лекарства или стероиди.
Дискусия
При пациенти с умерен SLE, особено с висока анти-dsDNA и нисък комплемент, които не отговарят на HCQ и на кратък курс преднизон, може да се изисква допълнителна терапия. MTX е антиревматично лекарство, модифициращо заболяването (DMARD), одобрено за лечение на ревматоиден артрит (RA). Въпреки, че не е одобрено за лечение на SLE, то може да се използва за облекчение на болки в ставите и подуване при умерен SLE, а така също и за лупусни кожни обриви Постоянните серологични промени, наблюдавани при пациентката не прави MTX идеалната терапевтична опция за нея. Абатацепт е одобрен наскоро за RA и е показал известна ефикасност при пациенти с SLE, рефракторен на конвенционални лечения, но също не е одобрен от FDA в тази индикация, въпреки че в момента се провеждат клинични проучвания, изследващи абатацепт при SLE артрит. Употребата на етанерцепт при SLE е ограничена, поради притеснения от повишение активността на заболяването. Белимумаб, приложен интравенозно (IV) или подкожно, е анти -B-лимфоцитен стимулатор (BlyS; известен също като активиращ фактор на анти-B-клетки [BAFF] или анти-CD257) моноклонално антитяло, одобрен от FDA като допълнителна терапия за възрастни с постоянно активен SLE с кожно и/или ставно заболяване, които не отговарят на стандартни лечения. Понастоящем няма данни, сравняващи ефективността на белимумаб с други агенти при SLE, нито има данни за изграждане на най-ефективната комбинационна стратегия.
Имуносупресивната терапия се използва при по-умерени до тежки случаи на SLE без засяганена бъбреците, когато високодозовите кортикостероиди или антималарийни лекарства не са успели да постигнат контрол върху активността на заболяването или да намалят епизодите на обостряне. Настоящите опции включват циклофосфамид, азатиоприн и MMF. Тези агенти упражняват потискащи ефекти върху имунната система чрез понижение пролиферацията на T-клетките и B-клетките, а така също и чрез разрушаване на DNA и RNA. Циклофосфамид не е одобрен за SLE, но обикновено се използва като индуктивна терапия при тежък SLE и може да бъде следван от други поддържащи терапии като азатиоприн или MMF. Въпреки, че MMF не е бил специално оценяван при лупус, без засягане на бъбреците, чрез натрупващите се данни се предполага, че MMF, комбиниран със стероиди, може да понижи активността на умерения и тежък SLE, а така също и бъбречните и небъбречни епизоди на обостряне. Обикновено тези агенти се понасят добре, с нежелани ефекти, включващи миелосупресия, хепатотоксичност, бъбречна дисфункция, повишен риск от инфекции и рак.
Циклофосфамид е бил свързван с аменорея, главно при високи дози и риск от инфертилитет. MMF се понася по-добре и е по-малко токсичен отколкото циклофосфамид. В действителност, поради по-леките нежелани ефекти, ACR Насоките за клинична практика от 2012 за лупусен нефрит затвърждават MMF като предпочитано средство за индукция, в сравнение с циклофосфамид за пациенти, при които запазването на фертилитета е основно притеснение.
Въпрос
Кой от следните подходи е най-добрият преди предписване на MMF на пациентката?
- Дискутирате с пациентката ползите и рисковете от всички налични опции на лечение
- Информирате пациентката, че трябва да се придържа към лечението, ако иска да има подобрение
- Казвате й да се яви на проследяваща визита след 6 месеца
- Информирате пациентката, че MMF е най-добрата опция за нея и й предоставяте информационна дипляна за лекарството
Верен отговор: Дискутирате с пациентката ползите и рисковете от всички налични опции на лечение
Споделеното вземане на решение е ключов компонент в насоченото към пациента лечението на SLE.
Дискусия
Прогнозата за пациентката се определя чрез критичн анализ в контекста на планиране на лечението и овладяване на епизоди на обостряне. Клиницистите и пациентите трябва да работят заедно, за да вземат решение за подходящи стратегии на лечение, въз основа на клинично доказателство, което да балансира рисковете и очакваните резултати с пациентските предпочитания и стойности. Продължават да се натрупват данните за стратегия на успешно лечение, с цел постигане ниско ниво на активност на лупус (LLDAS) (Фиг. 1), лекарите биха могли да започнат обмислянето на LLDAS и ремисията като правилни таргети, целящи понижение на заболеваемоста и смъртността при SLE в дългосрочен план.
