Брой 2/2020
Д-р Л. Кожухарова, Д-р С. Есмерова, Д-р Р. Велев, Д-р С. Галева
Втора САГБАЛ „Шейново” ЕАД – София
Начинът на раждане при пациентки с предхождащо Цезарово сечение (ЦС) е тема на разпалени дискусии през последните 100 години. От началото на 20-ти век оперативната техника на абдоминалното раждане е ставала все по-безопасна за майката и плода. И ако пациентката е оцелявала след първата операция и забременее отново, пред нея тогава стои рискът от руптура на матката.
Обяснението за високата честота на руптура се свързва с оперативната техника и използването на вертикална хистеротомия от хирурзите в началото на 20-ти век. Честотата на руптура на матката в този период е била 5% (1).
„Веднъж Цезарово сечение, винаги Цезарово сечение”. Тези думи принадлежат на Cragin и са част от неговата работа „Консерватизмът в акушерството”, издадена през 1916 г. Целта му е била да предупреди своите съвременници за опасността от нарастващия брой Цезарови сечения и необходимостта от повторното Цезарово сечение при предхождащо такова (2).
През 1921 г. Munro Kerr въвежда истмико-трансверзална инцизия на матката при Цезарово сечение, която се свързва с по-малък риск от руптура при последваща бременност.
През 1980 г. на ежегодната конференция на Националния институт по детско здраве и човешко развитие (National Institute of Child Health and Human Development) е отчетена повишена честота на абдоминалното родоразрешение, като в 25-30% се касае за повторно Цезарово сечение.
През 1970 г. честотата на ЦС е била по-малко от 5%, но до 2007 г. процентът на ЦС в световен мащаб е достигнал 31,8%, което го превръща в глобален проблем, заради увеличаващите се усложнения. Световната здравна организация (СЗО) търси начин да намали честотата на абдоминалното родоразрешение, като един от начините е да се намали броя на повторното такова (3).
През 1985 г. Американския колеж по акушерство и гинекология (ACOG) е първата научна организация, която публикува препоръки за опит за вагинално раждане след Цезарово сечение (ВРСЦС) и целта е била да се намали общия брой Цезарови сечения. Вагиналното раждане след Цезарово сечение се свързва с 60-80% успеваемост след предварителна оценка на индивидуалните рискови фактори. В сравнение с повторно ЦС, ВРСЦС има следните предимства: избягва се операция, кръвозагубата е по-малка, по-рядко има инфекции, шансът от травма върху пикочния мехур и червата е нисък, не влияе върху последващите бременности и раждания, по-малък болничен престой, по-бързо възстановяване, по-лесно кърмене, по-малко коремна болка. Рандомизирани клинични проучвания показват по-малко усложнения за майката и плода при успешно вагинално раждане след ЦС спрямо елективно Цезарово сечение. Трябва да се отбележи, че при неуспех рисковете за майката и плода са много големи (руптура на матката, хистеректомия, интраоперативни усложнения) и са двойно повече сравнени с елективното Цезарово сечение, затова пациентките трябва да бъдат консултирани внимателно (4).
Първите проучвания за ВРСЦС в България са дело на проф. Лазаров от АГ клиника в гр. Стара Загора. За десетгодишен период (1980-1989) са родили вагинално след едно и повече Цезарови сечения 304 жени. Утеринният цикатрикс е руптурирал при четири жени – 1.31%, без майчина смъртност, като едно дете е починало от мозъчен кръвоизлив на втория ден от раждането.
Съвременните проучвания определят успеваемостта на ВРСЦС. Един от най-важните критерии, които имат значение е причината за първото ЦС. Ако индикацията е налична и към момента на настоящата бременност (тесен таз, очни индикации), не е възможно да се обсъжда вагинално раждане. Условия, свързани с нисък успех за ВРСЦС, са две предхождащи ЦС, инфекциозни усложнения в постоперативния период, дистокия като индикация на предхождащото ЦС, данни за макрозомен плод и полихидрамнион. Условия, свързани с висок успех за ВРСЦС, са предхождащо вагинално раждане, млада възраст, предхождащо ЦС, свързано с незадоволителен кардиотокографски запис или седалищно предлежание. Едно вагинално раждане, независимо преди или след Цезаровото сечение, увеличава шансовете за вагинално раждане след ЦС на 90%.
Индикации за ВРСЦС
Индикации
1. Предхождащо ЦС с истмико-трансверзална хистеротомия
2. Наличие на обучен медицински персонал и оборудване за наблюдение на пациентките
Абсолютни контраиндикации
1. Лонгитудинална или Т-образна хистеротомия
2. Предхождаща дехисценция или руптура на матката
Относителни контраиндикации
1. Многоплодна бременност
2. Две предхождащи ЦС
3. Седалищно предлежание
Още нещо, което трябва да бъде взето предвид при желание за ВРСЦС, е болничното заведение, в което ще се осъществи раждането. Базата трябва да разполага със средства и екип за спешно родоразрешение, както и за неонатална реанимация. Рискът за неонатална смърт на плода при ВРСЦС е 2 на 1000, т.е. 0,2%, докато рискът при планово ЦС е 9 на 10 000, т.е. 0,09%. Рискът от руптура на матката е най-обсъжданото усложнение на ВРСЦС, както и основната причина лекари да препоръчват планово Цезарово сечение. Две от най-новите проучвания на тази тема публикуват следните резултати – руптура на матката при ВРСЦС се наблюдава при 1 на 500 жени, а при планово Цезарово сечение при 1 на 1000 жени (5,6,7).
Вагинално раждане след Цезарово сечение – собствени данни
Във Втора САГБАЛ „Шейново” извършихме собствено ретроспективно проучване за четиригодишен период (2015-2018), за да оценим усложненията, свързани с ВРСЦС.
Малкият брой случаи за този период (25 пациентки) може да бъде обяснен с това, че по-голямата част от пациентките след ЦС предпочитат да родят отново с ЦС и по-голямата част от медицинските специалисти предпочитат повторното ЦС пред опит за вагинално раждане след ЦС. Седемнадесет пациентки (68%) са постъпили в болницата в активна фаза вагинално раждане и водещият акушер е предприел експектативно поведение и постоянно мониториране на майката и плода до успешно вагинално раждане. Осем от пациентките (32%) са били мотивирани да родят вагинално и са избрали екип от специалисти да проследяват раждането. И при двете групи се е стигнало до успешно вагинално раждане. Само при пациентките с избор на екип (32%) са спазени съвременните индикации за вагинално раждане и при тях не е имало усложнения. При една пациентка от първата група след раждането на плода и плацентата е имало данни за дехисценция на оперативния цикатрикс от предхождащото Цезарово сечение и се наложила последваща лапаротомия и хистерорафия. При две пациентки е имало задържане на плацентата и последваща мануална и инструментална ревизия на матката. Поради малкия брой случаи не могат да бъдат направени крайни заключения и са необходими проспективни проучвания и мотивирани специалисти.
Книгопис
1. Williams JW: Obstetrics: A textbook for the use of students and practitioners, 1st ed. Appleton&Co, New York, 1903
2. Cragin EB. Conservatism in obstetrics. NY Med J, 1916;104(1):1-3
3. Encyclopedia of women in today`s world by Mary Zeiss Stange, Carol K. Oyster, Jane E. Sloan – 2011
4. Vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol Clin North Am 1999;26(2):295-304 Review
5. Fitzpatrick K, Kurinczuk JJ, Alfirevic Z, Spark P, Brocklehurst P, et al. (2012) Uterine Rupture by Intended Mode of Delivery in the UK: A National Case-Control Study. PLoS Med 9(3): e1001184.
6. Crowther CA, Dodd JM, Hiller JE, Haslam RR, Robinson JS, et al. (2012) Planned Vaginal Birth or Elective Repeat Caesarean: Patient Preference Restricted Cohort with Nested Randomised Trial. PloSMed9(3):e1001192.
7. Cowan RK et al., Trial of labour following cesarean delivery. Obstet Gynecol 1994;83:933-6
