Брой 4/2020
Д-р Р. Цонев
Клиника по Гастроентерология Acibadem City Clinic Болница Токуда – София
Съвременното общество, за разлика от своите предшественици, има своите нови норми за хранене и поведение. Те се обуславят от темповете на урбанизация, въвеждане на нови стилове на хранене, в които продуктите са основно полуфабрикати, поради лесната и бърза обработка. Има много причини, поради които хората не могат да избегнат затлъстяването. Обикновено затлъстяването е резултат от комбинация от наследствени фактори, съчетани с фактори на околната среда и личния хранителен режим. Затлъстяването и наднорменото тегло дълго време бяха пренебрегвани от медицинските специалисти, поради наличието на други сериозни заболявания с бърза клинична прогресия, водещи до фатален изход. Неалкохолната стеатозна чернодробна болест (NAFLD) се определя като чернодробно заболяване, което обхваща широк спектър от чернодробни промени, включително простата чернодробна стеатоза (съчетана с високо ниво на триглицериди (TG)> 5% от чернодробния паренхим) до възпалително обусловения неалкохолен стеатохепатит (NASH), на по-късен етап фиброза, която прогресира до цироза и в крайна сметка се превръща във водеща причина за трайна чернодробна недостатъчност или хепатоцелуларен карцином. NAFLD се превърна в голямо предизвикателство, свързано с разпространението му, трудностите при диагностицирането, сложната патогенеза и липсата на одобрени терапии.
Естествен ход
Ако не се вземат необходимите мерки NASH ясно прогресира до цироза с по-нататъшна декомпенсация, водеща до смърт или чернодробна трансплантация при някои индивиди. За съжаление, все още нямаме твърда справка за това колко често това се случва въз основа на досегашните проучвания, но прогнозите, основани на данни от последните анализи сочат, че 20-30% от възрастните, живеещи в страните с висок стандарт, консумиращи западни диети, имат твърде много мазнини в черния дроб, т.е. NAFLD със значително увреждане на черния дроб имат 2-5% (т.е. NASH) и 1-2% от всички възрастни могат да бъдат изложени на риск от прогресиране към цироза, вследствие на NASH. Прогнозираното годишно икономическо въздействие от тази болест се изчислява на 103 милиарда долара в САЩ и 35 милиарда евро в Обединеното кралство, Германия, Франция и Италия. Неалкохолният стеатохепатит е основна причина за нарастващата честота и разпространението на първичния рак на черния дроб в много страни, включително САЩ. Честотата на хепатоцелуларния карцином е най-малко 1 до 2% годишно сред пациенти с цироза, свързани с неалкохолен стеатохепатит; първичен рак на черния дроб може да се развие и при пациенти неалкохолен стеатохепатит при липса на предшестваща цироза. Освен това, при децата също се среща чернодробна стеатоза и неалкохолен стеатохепатит. Както при възрастните, неалкохолният стеатохепатит при деца е силно свързан със затлъстяването. Способността да се идентифицира кои пациенти са изложени на най-голям риск от прогресиране към цироза е от съществено значение за насочване на терапевтичните интервенции. По последни данни се счита, че не стеатозата корелира с намалена преживяемост. По-ранни проучвания показват, че наличието на диабет тип 2 (T2DM), затлъстяването и по-напредналата възраст са свързани с NASH и напреднала фиброза.
ПАТОГЕНЕЗА
Неалкохолният стеатохепатит винаги се развива на фона на чернодробна стеатоза, но изолираната стеатоза е три или четири пъти по-разпространена от неалкохолния стеатохепатит. Освен това, наличието на неалкохолен стеатохепатит не корелира с тежестта на стеатозата както се оценява въз основа на чернодробна биопсия или съвременни техники за изобразяване. Тъй като тези тестове изследват главно съдържанието на чернодробни триглицериди и самите триглицериди не са пряко хепатотоксични, се предполага, че увреждането на хепатоцитите е причинено от токсични прекурсори на триглицеридите или продукти от метаболизма на триглицеридите. Доказателство, че множеството липидни междинни продукти са цитотоксични, комбинирани с многобройните фактори, които биха могли да засилят или намалят тази токсичност, предполага, че неалкохолният стеатохепатит може да бъде често проявление на различни болестни процеси.
Клетъчната смърт на хепатоцитите е ключовата характеристика, която отличава неалкохолния стеатохепатит от изолирана стеатоза. Обратно, фактори, които стимулират възпалението като метаболитен синдром, промени в чревната микробиота увеличават увреждането на хепатоцитите от цитокини, произведени от червата продукти и други възпалителни медиатори, които са хепатотоксични.
Различни фактори, включително възпаление, хиперинсулинемия или инсулинова резистентност и променена липидна хомеостаза, могат да предизвикат метаболитен стрес, оксидативен стрес и стрес, свързан с ендоплазмения ретикулум водят до клетъчна смърт на хепатоцитите.
Генетични фактори
Изследванията за асоцииране с геноми показват, че е налице домен, който съдържа пататин подобен фосфолипиден ген, ( PNPLA3 ) и трансмембранен ген ( TM6SF2), които спомагат за развитието на незалкохолен стеатохепатит и свързаните с него увреждания на черния дроб (т.е. цироза, първичен рак на черния дроб или и двете), PNPLA3 кодира адипонутрин, липаза, които регулират както триглицеридния, така и ретиноидния метаболизъм.
Фактори на околната среда
Модифицируемите рискови фактори, които предизвикват системната и чернодробната енергийна хомеостаза, са свързани с неалкохолния стеатохепатит, включително работа на смени /циркаден ритъм/ и промените в компенсираната микробиота. Следващите изследвания показаха, че между червата и черния дроб има важни двупосочни действия, които влияят на здравето. Чревната микробиота повлиява чувствителността на гостоприемника към затлъстяване, чернодробна стеатоза, неалкохолен стеатохепатит, чернодробна фиброза и първичен рак на черния дроб. Обратно, приемните фактори (напр. състава на диетата, честота на хранене и цикли на сън-събуждане) влияят на чревната микробиота.
