Брой 7/2020
Д-р Т. Кирова
Клиника по очни болести, ВМА – София
ВЪВЕДЕНИЕ
Катарактата е най-честата причина за намалено зрение и обратима слепота след 50-годишна възраст. Тя представлява заболяване на окото, изразяващо се в помътняване на естествената леща, което води до постепенно, неболезнено намаление на зрителната острота, прогресиращо до пълно ослепяване. В повечето случаи развитието на катаракта е свързано с възрастта и ако честотата й във възрастта 50 г. е около 5-6%, то на 80 г. е над 65%. Също така е възможно катарактата да е вродена, да е причинена от травми, прием на медикаменти или усложнение на друго очно или общо заболяване. Единствен метод на лечение е оперативното отстраняване на помътнялата леща и заместване с изкуствена такава. Това определя и голямото значение на катарактната хирургия, която се доближава до рефрактивна хирургия, поради все по-високите очаквания на пациентите за независимост от очила. Модерната катарактна хирургия успешно възстановява намаленото зрение, като може да намали и зависимостта от очила.
Факоемулсификация
Това е най-съвременният метод за премахване на помътнена леща чрез използване на ултразвук през минимален, оперативен разрез (2,2-2,6мм). Операцията е безшевна и атравматична, което дава възможност за бързо възстановяване на пациента и връщане към нормалното ежедневие. Помътнялата леща се емулсифицира посредством ултразвук и аспирира с помощта на специален наконечник. Остатъчните лещени маси се аспирират чрез иригация и аспирация, след което в капсулния сак се имплантира нова леща. При имплантацията меката леща се разгъва и заема мястото на естествената леща. Операцията се извършва с локална, капкова анестезия, която напълно обезболява пациента. Това дава възможност пациента да напусне клиниката малко след операцията.
Исторически преглед
До средата на 18-ти век оперативното лечение на катаракта се е изразявало в реклинация на лещата в стъкловидното тяло, посредством игла и без анестезия. Все още този метод се прилага в някои страни в Африка и Азия.
Революция в хирургията на катаракта прави Жак Давиел, който въвежда екстракция на лещата. През 60-те години на миналия век се е практикувала интракапсулна екстракция на лещата – криоекстракция. Тя се е осъществявала чрез замразяване и екстрахиране на цялата леща посредством крионаконечник. След това се въвежда екстракаспулна екстракция на лещата през голям оперативен разрез и без имплантация на изкуствена леща. Като резултат зрителната острота е била ниска, поради афакия и голям, постоперативен астигматизъм.
През 1950 г. военният офталмолог Сър Харолд Ридли имплантира първата вътреочна леща и поставя началото на модерната катарактна хирургия. Първите лещи в историята са били твърди и изработени от преработен плексиглас.
През 1967 г. Чарлз Келман въвежда ултразвуковата факоемулсификация, която позволява през малък разрез (2.0-3.0мм) помътнената леща да се емулсифицира и евакуира. Осъществява се безшевна хирургия на помътнената леща. По-малката – безшевна и безкръвна оперативна рана означава по-добър контрол на вътреочното налягане, по-безопасна операция, по-бързо възстановяване. До днешно време тази методика направи огромно развитие. Комбинирането й със съвременни импланти превърна методиката и в средство за подпомагане, а понякога и пълно заместване на рефрактивната хирургия.
Видове вътреочни лещи
1.Твърди лещи – наричат се още PMMA-лещи. Най-масовите лещи допреди 10-тина години, когато операциите се извършваха чрез екстракапсулна екстракция с голям разрез. Вече са в близката история на катарактата.
2.Меки вътреочни лещи – тяхното предимство е, че се имплантират през малък разрез. Днес има огромно разнообразие от меки лещи по отношение на материал, филтри, фокуси и т.н.
3. Хидрофилни и хидрофобни лещи – в зависимост от материала, от който са съставени. Най-съществената им разлика е по-високата честота на развитие на вторична катаракта при хидрофилни лещи.
4.Сферични и асферични – според дизайна на оптиката – асферичните са противоаберационни.
5.Торични лещи – лещи за корекция на астигматизъм. При тях в един от меридианите лещата има по-силна диоптрична сила и се налага в края на операцията да се ротира до желания градус за корекция на астигматизма.
6.Мултифокални лещи – бифокални, трифокални, акомодативни. Те имат по-няколко различни фокуса за различните дистанции. Осигуряват максимална независимост от очила.
7.Лещи с допълнителен филтър – имат допълнителен, жълт УВ-филтър, подобно на естествената леща. Той филтрира вредната синя светлина, за която е установено, че уврежда макулата.
През последното десетилетие изчисляването на диоптричната сила на вътреочната леща се превърна в прицелна точка на катарактната хирургия. Целта на акуратното изчисление на диоптричната сила на интраокуларната леща (IOL) е да съответства на индивидуалните нужди и изисквания на пациента. В болшинството от случаите целта е постигане на еметропия, постоперативно и независимост от очила за далечна дистанция. В тези случаи, ако се постави монофокален имплант, пациентът ще се нуждае от очила за близка дистанция. Някои пациенти, обаче (например късогледите) предпочитат да бъдат коригирани, така че постоперативно да се постигне миопия в порядъка на 1-2Д. Това им осигурява независимост от очила за близка дистанция при монофокален имплант. Единствено при мултифокален имплант се осигурява пълна независимост от очила за всички дистанции. Ако се установи при предоперативните изчисления, че пациентът има и астигматизъм, той може да бъде коригиран чрез поставяне на торична леща – моно- или мултифокална.
За да се изчисли точната диоптрична сила на IOL, трябва да се знаят някои стойности:
- Аксиалната дължина на окото(AL) – измерва се посредством имерсионна, ултразвукова биометрия. По отношение на AL очите биват три типа: с нормална аксиална дължина (AL=22-26мм) – еметропични очи; с по-голяма аксиална дължина (AL>26мм) – миопични очи; с по-малка аксиална дължина (AL<22мм) – хиперметропични очи.
- Диоптрична сила на роговицата(К) – обикновено роговицата има пречупвателна сила около 40-45Д. Тя има два основни меридиана (силно- и слабопречупващ), взаимно перпендикулярни, известни като К1 и К2. Разликата в пречупвателната сила, по-голяма от 0.50Д между К1 и К2 определя наличие на астигматизъм и налага коригиране с торичен имплант.
- Дълбочина на предна камера(AC)
- Постоперативна позиция на IOL
След като се знаят тези стойности, един от ключовите моменти е коя формула ще се приложи за изчислението на IOL. Известни са различни генерации формули, като изборът на формула е индивидуален, според конкретния случай. Съществуват различни проучвания по отношение точността на формулите, използвани за изчисление на IOL, като все още продължават търсенията за идеална формула, която да дава желаната постоперативна рефракция за всички типове очи.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Напредъкът на модерните технологии и хирургични техники значително подобриха постоперативните резултати, но независимо от това при част от пациентите се получават рефрактивни изненади. Анализът на постоперативните резултати е от съществено значение за съвременната медицинска практика. Правилният избор и внимателно предоперативно изследване на пациента, следвано от неусложнена операция с имплантация на IOL, довеждат до безкомпромисна като стойност зрителна острота.
КНИГОПИС
1. Buratto L. Phacoemulsification: Principles and Techniques(Hardcover) by (Hardcover-Dec 10, 1997.
2. Псевдоакомодация и мултифокални лещи- Калайджиев А., Войнов Л.-сп. Български офталмологичен преглед бр.4/2013г./35-42
3. Hoffer KJ.Biometry of 7,500 cataractous eyes. Am J Ophthalmol. 1980;90:360-368 (PubMed)
4. Предоперативни данни при корекция на рефракционни аномалии; Калайджиеж А., Войнов Л.-сп. Военна медицина бр.1/2018;47-50
5. Корекция на астигматизъм и пресбиопия с нови трифокални торични лещи; Калайджиев А., Войнов Л.-сп. Военна медицина бр.2/2018;35-38
6. Dalton M, Trifocals outperforming other premium lenses, Ophthalmology news, Eye world, January 2017, internet
7. Ninn-Pedersen K, Stenevi U, Ehinger B. Cataract patients in a defined Swedish population 1986-1990. II Preoperative observations. Acta Ophthalmol (Copenh) 1994;72:10-15. (PubMed)
8. Elder M, Murphy C, Sanderson G. Apparent accommodation and depth of field in pseudophakia. J Cataract Refract Surg.1996;22-6/5-619
