Брой 9/2020
Д-р Б. Пенев
Клиника по вътрешни болести, УМБАЛ „Св. Анна“ – София
Увод
Системният лупус еритематодес (СЛЕ) е рядко автоимунно заболяване с разнообразни симптоми от различни органи и системи. Поради това то недостатъчно се познава от неревматолозите и поставянето на диагнозата обичайно се забавя в световен мащаб, което може да е причина за развитие на тежки органни увреди. Наличието повишен титър на антинуклеарни антитела (АНА) в серума е „емблема“ на болестта и необходимо условие за поставяне на диагнозата. От друга страна, наличие на повишен титър на АНА може да се дължи на други ревматични страдания, на множество неревматични такива, а често е налице у здрави без (явна) причина. В настоящата статия ще представим накратко обзорни научни данни и ще се опитаме да дадем насоки за по-добро разбиране и практически съвети за общопрактикуващия лекар.
Системен лупус еритематозус (СЛЕ)
Системният лупус еритематозус е хетерогенно системно автоимунно ревматично заболяване с неясна етиология, характеризиращо се със системна имунна дисрегулация, патологична автореактивност, образуване на автоантитела, и полиорганно засягане. Автоантителата при СЛЕ са насочени срещу разнообразни автоантигени, като тези, насочени срещу собствени ядрени структури – антинуклеарните антитела (АНА), са идентифицирани като най-характерните за СЛЕ и присъстват в 95% от случаите. Някои от тях, които са най-типични за СЛЕ, са свързани с определени органни манифестации – напр. анти-dsDNA, анти-Sm, анти-Ro и анти-La и др. 1, 2,3. Диагнозата на болестта е комплексна (клинична и имунологична), като в практиката често в съображение влизат класификационните критерии на Американския колеж по ревматология (ACR – 1972, ревизирани през 1982 и 1997 г.) и осъвременените такива на Международната група на сътрудничество на клиниките по СЛЕ (SLICC, 2012 и 2019 г.), макар по своята същност те да не са диагностични критерии 4. Клинично протичането на СЛЕ варира от леки кожно-ставни форми с „плавен“ ход до остри форми с полиорганно засягане, като органните увреди в началото се обуславят в по-голяма степен от болестта per se, докато в по-късните етапи водеща роля придобива акумулирането на трайни промени от страничните ефекти на терапията (кортикостероидна и имуносупресивна). Така, предвид че се засягат в най-голяма степен жени в детеродна възраст, СЛЕ е причина за значима инвалидност на хора в трудоспособна възраст, което обуславя и социално-икономическата значимост на заболяването. Тук няма да се спираме върху протичането и лечението на заболяването, а по-скоро върху ролята на АНА в ранната му диагностика.
СЛЕ може да се причисли към групата на редките заболявания. Според различни проучвания, заболеваемостта в САЩ (считана за от една от най-високите) варира от 5,5 до 23,5 на 100 хил., а болестността – между 73 и 143 на 100 хил. 5, 6, 7, 8. В различните държави в Европа заболеваемостта се движи в рамките между 1.0 и 4,9 на 100 хил. души, а болестността – между 22,2 и 97 на 100 хил. 9. В световен мащаб липсват значими разлики и ясна закономерност на разпределение на заболеваемостта и болестността в посока север-юг, или изток-запад 10. Определено разпространението е по-голямо сред жителите с неевропейски произход в САЩ и Великобритания, особено у чернокожите жени, сред които също така има по-ранно начало, по-бързо натрупване на болестни увреди и честотата на лупусния нефрит е значително по-голяма 11. За съжаление, в нашата страна липсват проучвания за честотата, както и регистър на болните със СЛЕ. По отношение на половото разпределение, СЛЕ е значително по-чест у жените, като пропорцията варира от 2:1 в предпубертетна и менопаузална възраст до 12:1 в детеродната.
Антинуклеарни антитела (АНА)
Антинуклеарните антитела са хетерогенна група автоантитела, насочени срещу ядрени структури. В по-широк смисъл, АНА включват и антитела срещу интрацитоплазмени антигени, асоциирани със заболяванията, с които се асоциират и АНА в тесен смисъл. Образуването на АНА изисква появата в извънклетъчното пространство на вътреклетъчни антигени, т.нар. екстернализиране. Във физиологични условия това става в хода на процесите на програмирана клетъчна смърт (апоптоза, нетоза, др.), а в патологични – при некроза в хода на различни процеси: неопластични, инфекциозни и травматични. В нормални условия екстернализираните интрацелуларни антигени (ЕИА) биват опсонизирани (от молекули като CRP, protein S, C1q и др.) и фагоцитирани в условията на „имунологична тишина“, т.е. без да се инициира имунен отговор. Вследствие нарушения на механизми на различни нива обаче (малки и дисфункционални макрофаги и/или дефектни опсоними) ЕИА или техни производни могат да станат обект на хуморалния имунитет и да предизвикат образуване на антитела. Това става като т.нар. незрели дендритни клетки (iDCs), под въздействието на ЕИА като damage associated molecular patterns (DAMPs) съзряват (mDCs) и стават имуногенни – представят автоантигена и чрез костимулаторни молекули активират Т-клетки, които от своя страна комуникират с автореактивни В-клетки, диференциращи се в плазматични и секретиращи АНА. ЕИА, свързани от АНА, стават причина за активиране на възпалителен отговор, който от своя страна довежда до нова клетъчна смърт и процесът се самовъзпроизвежда. Друг механизъм на утвърждаване на автоимунния път е т.нар. умножаване на епитопите (epitope spreading), което представлява разрастване на имунния отговор към други нормални антигени на организма, близки по структура на ЕИА. При някои болестни състояния на повишен клетъчен разпад (най-често инфекции), поради временното претоварване на очистващите системи е възможно формиране на АНА, но, когато липсват нарушения в имунните механизми и липсват предпоставки за автоимунитет, титърът на антителата остава в ниски стойности и то за кратко време. Подобен е случаят при неоплазии, при които обаче може да се стигне и до пречупване на имунологичния толеранс и умножаване на епитопите, в резултат на което се развива т.нар. паранеопластичен синдром 12.
Както стана ясно, АНА представлява голяма група автоантитела. Една част от тях са специфични за СЛЕ, други за други системни заболявания – прогресивна системна склероза, синдром на Сьогрен, полимиозит, припокриващи синдроми и др. В рамките на СЛЕ при повечето отделни антитела е налице корелация с определено органно засягане – анти-dsDNA, най-типичното за СЛЕ антитяло, може да бъде свързано с бъбречно засягане, анти-SSA(La) и анти-SSB (Ro) – със сика-синдром, анти-Sm и анти-RNP – с мозъчно и/или бъбречно ангажиране и т.н. Рутинните методи за изследване на антителата са три: индиректна имунофлуоресцинция (ИИФ), ELISA и имуноблот. С ИИФ получаваме информация за наличието или не на АНА въобще, общото им количество (т.нар. „титър“), а видът имунофлуоресцентно светене може да ни насочи към това какви са специфичните антитела при дадения индивид. Конкретни данни за тях обаче добиваме чрез имуноблот техниката (т.нар. АНА-профил или „разбивка“); някои антитела обаче могат да не бъдат „хванати“ от имуноблот техниката, и тогава ги търсим чрез ELISA – това в най-голяма степен се отнася за анти-dsDNA, което е с особена значимост в диагнозата на СЛЕ.
В общата популация АНА могат да се регистрират в до 17% от индивидите, но в завишен титър над 1:160 (приблизително, тъй като различните проучвания използват различни методи) те се срещат в около 2,5 до 5% 13, 14, 15, 16. Тук ще представим накратко едно значимо по своя мащаб проучване. През 2006 г. в Далас, Тексас, САЩ Amy E. Wandstrat и сътр. 17 провеждат изследване на АНА (общо и специфично срещу dsDNA, SSA, SSB, Sm и RNP) сред три групи – болни със СЛЕ и непълен лупус еритематодес (НЛЕ), роднини първа степен на същите (РПС) и голяма кохорта хора (над 3000), популационна извадка за изследване на сърдечносъдови заболявания, със значим дял на афроамериканци и латино. Целта на проучването е да сравни количеството и профила на автоантитела от целия спектър на лупусното заболяване (от разгърнатия СЛЕ, през НЛЕ до РПС на болните) със същите у общата популация. Болните са общо 176, вкл. 32 РПС и 28 здрави контроли; общопопулационната кохорта наброява 3470 души. Изследванията се правят по метода ELISA. В групата болни (СЛЕ и НЛЕ) АНА са подчертано завишени, значително по-малко е количеството у РПС и контролите. От специфичните антитела у СЛЕ болните превалират анти-dsDNA, анти -SSA, анти -SSB, анти -Sm и анти -RNP, у НЛЕ – анти-SSA, анти-SSB и анти-RNP; тези срещу dsДНК, Sm и хроматин се срещат почти изключително у СЛЕ болните.
В популационната извадка АНА със стойност 20 EU (т.е. съответстващи на титър ок. 1:40) се наблюдава у 971 души, те 27,12%, а в количество > 118 EU, т.е. над две стандартни отклонения от средната стойност в групата, се среща у 90 души, т.е. ок. 2,5%. По-високи са стойностите у жени, афроамериканци и латино; също така по-високите стойности на АНА се срещат у по-млади индивиди. Серумите на тези с АНА > 65 EU, т.е. над едно стандартно отклонение от средната стойност в групата (171 души, ок. 5%), са изследвани за специфичните АНА, изброени по-горе. Едно или повече от тези АНА налични в групата болни (СЛЕ и НЛЕ) са установени у 59 души (т.е. 1,7% от цялата група), като не са установени корелации с пол или възраст, с изключение на анти-SSA, което се среща по-често у жени, афроамериканци и латино. Авторите подчертават, че по отношение наличието на АНА в общата популация, резултатите им поразяващо хармонират с изследвания от различни части на света, предвид расовите и етнически различия в проявата на СЛЕ и предполагат, че това насочва към широко разпространени генетични характеристики и фактори на околната среда, предразполагащи към автореактивност.
Наличието на АНА в по-високи титри в около 2,5% от общата популация се обсъжда като възможно дължащо се на (1) друго автоимунно заболяване (АИЗ, напр. автоимунен тиреоидит) или (2) предклинично състояние на колагеноза, особено за тези 1,7%, които са носители на специфичните антитела, които вероятно са в състояние на повишена автореактивност, „нуждаеща се“ от експресията на допълнителни гени, за да се развие в заболяване. За отбелязване е обаче, че нерядко в практиката са налице случаи на значително завишени АНА-титри, вкл. и такива със специфично имунофлуоресцентно светене, при които не се открива антителна специфичност, както и никакво заболяване. Показателно за това е, че на един от последните конгреси но клинична имунология на този засега неясен феномен е посветена отделна сесия.
АНА в предклиничната фаза на СЛЕ
В хода на изследванията през годините става ясно, че АНА не само се асоциират с различни органни увреди при СЛЕ и са негова диагностична „емблема“, но на практика присъстват в серумите на болните до няколко години преди клиничната изява. Това се доказва в няколко проучвания [18, 19, 20], но най-централното между тях е това на Arbuckle и сътр. [21]. Серумите на 130 пациента, бивши военни с доказана диагноза СЛЕ, са предоставени от US Department of Defense serum repository (DoDSR), вземани и съхранявани всяка година по време на военната служба (когато лицата са били здрави). Изследването установява, че при 115 пациента (88%) е имало АНA в повишени титри в безсимптомния период. AНA в тесен смисъл, установени чрез имунофлуоресценция на HЕp-2 клетъчен субстрат, имат 78% oт положителните лица, като за cut off e приета стойността > 1:120.
Предикативни антитела срещу dsDNA показват 55% от лицата, анти-Ro60 – 47%, анти-La – 34%, анти-Sm – 32% и анти-RNP – 26%. Средно за всички антитела времето между безсимптомния период с наличие на автоантитела и поставянето на диагнозата e 3,3 години (варира от 1 до 9), като за анти-dsDNA този период намалява средно на 2,2 години, а за анти-Sm и анти-RNP антителата е 1,2 години. Така се установява и характерен профил с „ранни“ и „късни“ антитела, най-типично – анти-Rо60 и анти-La се позитивират рано, а анти-Sm са като че „предвестник“ за началото на болестта, появявайки се по-малко от година преди първите симптоми и малко над година преди диагнозата. Друга характерна особеност е нарастването броя автоантитела с „наближаване“ на болестта. По същите данни – пациенти и серумна банка (DoDSR), през 2007 г. Heinlen и сътр. [22] установяват, че 104 от изследваните 130 са били с поне един наличен клиничен критерии по ACR преди диагнозата. Така, развитието на СЛЕ можем да представим по схематичен начин.
Интерпретация на резултатите и практически съвети
Предвид гореизложеното по отношение на антинуклеарните антитела, в практически аспект се оформят две „опасности“ – хипердиагностика на АНА – т.е. приписване на АИЗ във връзка с едва ли не всяка установена повишена стойност на същите, и хиподиагностика – недооценяване и пренебрегване. Първото е свързано с излишно стресиране на болните, финансово натоварване и излишно ангажиране на здравната система, а второто – с възможно забавяне на диагноза, респективно потенциална инвалидност. В настоящото обсъждане ще се опитаме да дадем основна насока за правилно интерпретиране на резултатите и да посочим „момента“ за насочване към специалист ревматолог.
И така, в най-общия случай, лекарят се оказва изправен пред резултат на повишени стойности на антинуклеарни антитела и неясна клинична картина. В този момент той трябва да отговори на поне два нелеки въпроса: какво да изследваме и какво да обясним на пациента. Както стана ясно, повишената стойност на АНА може да бъде с ревматологичен или не произход, което може да се онагледи в следната схема.
Задачата на лекаря е да се опита да се ориентира към какво насочва повишената стойност. Основните съображения за тази преценка са четири. На първо място, това е клиничната картина на болния и по-точно дали са налице „алармиращи“ симптоми на ранно ревматично заболяване (т. нар. „red flags“), или по-скоро присъстват симптоми, насочващи към „обща генеза“. Ревматични най-често могат да бъдат ставният синдром, фоточувствителността, обривите, сика-синдромът (сухота в очи и уста), лигавичните улцерации, косопадът, синдромът на Рейно, подпухналите пръсти, тромбозите с неясен произход, спонтанните аборти и др. Разбира се, правилният усет за това кога един такъв симптом е клинично значим и специфичен в немалка степен се придобива със специализирания опит, т.е. тук е едно от местата за насочване към специалист при съмнение. От друга страна, ако са налице симптоми, предпоставки или параклинични промени, свидетелстващи за наличие на други състояния, свързани с образуване на АНА (инфекции, неоплазии, бременност, сърдечносъдови заболявания, изгаряния, травми, розацея, тежка остеоартроза и др.), редно е първите диагностични усилия да бъдат насочени към „общата“ патология, тъй като тя обичайно е по-често срещана.
Трето съображение за тълкуване е това дали се касае за т.нар. „склонен към автоимунитет индивид“, понятие формулирано от известния клиничен имунолог Shoenfeld [23]. Характеристиките на такъв индивид са женски пол, наличие на друго автоимунно заболяване или фамилна анамнеза за такова. Не на последно място, разбира се, идват титърът и типът имунофлуоресцентно светене на АНА. С нарастване на титъра и при наличието на специфично светене нараства и вероятността за ревматична генеза на АНА. Обикновено ревматологът започва „да се притеснява“ при титър 1:640 и по-висок, докато титри като 1:180 (граничен) и 1:320 в много по-голяма степен могат да са неспецифична находка. Висок титър и типично ИФ светене налагат консултация с ревматолог.
В обобщение, при почти всяка една нозологична единица в медицината диагнозата е резултат от комплексната интерпретация на всички симптоми и изследвания, а не от тълкуването на изолиран показател. По отношение оценката на произхода на повишения титър на АНА това важи с пълна сила. За отбелязване е, че поради всичко изложено по-горе, съвсем нормално явление е една такава повишена стойност да не намери веднага своето обяснение – това далеч не е задължително липса на компетентност, а е свързано с естеството на заболяванията и това трябва да бъде обяснено на пациента. Разбира се, решението при неясните случаи трябва да бъде оставено на специалиста ревматолог.
Какво да запомним
• при СЛЕ, както и при други ревматични заболявания, имунологични промени настъпват преди клиничната изява
• АНА могат да бъдат и с неревматична генеза
• решаваща е комплексната преценка
• при съмнение окончателната преценка относно генезата на АНА е на ревматолога
Библиография:
1. Alba, P. (2003). Anti-dsDNA, anti-Sm antibodies, and the lupus anticoagulant: significant factors associated with lupus nephritis. Annals of the Rheumatic Diseases, 62(6), pp.556-560.
2. Swaak, A., Huysen, V., Nossent, J. and Smeenk, R. (1990). Antinuclear antibody profiles in relation to specific disease manifestations of systemic lupus erythematosus. Clinical Rheumatology, 9(S1), pp.82-95.
3. Alspaugh, M., Talal, N. and Tan, E. (1976). Differentiation and characterization of autoantibodies and their antigens in sjögren’s syndrome. Arthritis & Rheumatism, 19(2), pp.216-222.
4. Petri M, Orbai AM, Alarcon GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis &Rheumatism, Vol. 64, No. 8, August 2012, pp 2677–2686.
5. Lim, S., Bayakly, A., Helmick, C., Gordon, C., Easley, K. and Drenkard, C. (2014). The Incidence and Prevalence of Systemic Lupus Erythematosus, 2002-2004: The Georgia Lupus Registry. Arthritis & Rheumatology, 66(2), pp.357-368.
6. Somers EC, Marder W, Cagnoli P, et al. Population-based incidence and prevalence of systemic lupus erythematosus: the Michigan Lupus Epidemiology and Surveillance program. Arthritis Rheumatol. 2014;66(2):369-378.
7. Ferucci ED, Johnston JM, Gaddy JR, et al. Prevalence and incidence of systemic lupus erythematosus in a population-based registry of American Indian and Alaska Native people, 2007-2009. Arthritis Rheumatol. 2014;66(9):2494-2502.
8. Feldman CH, Hiraki LT, Liu J, et al. Epidemiology and sociodemographics of systemic lupus erythematosus and lupus nephritis among US adults with Medicaid coverage, 2000-2004. Arthritis Rheum. 2013;65(3):753-763.
9. Rees F1, Doherty M, Grainge MJ, Lanyon P, Zhang W, The worldwide incidence and prevalence of systemic lupus erythematosus: a systematic review of epidemiological studies, Rheumatology, 2017 Nov 1;56(11):1945-1961.
10. Danchenko N, Satia JA, Anthony MS. Epidemiology of systemic lupus erythematosus: a comparison of worldwide disease burden. Lupus. 2006;15(5):308-318.
11. Arbuckle MR, James JA, Dennis GJ, et al. Rapid clinical progression to diagnosis among African-American men with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2003;12(2):99-106. 22. McCarty DJ, Manzi S, Medsger TA Jr, et al. Incidence of systemic lupus erythematosus; Race and gender differences. Arthritis Rheum. 1995;38(9):1260-1270.
12. срв. напр. Екатерина Иванова-Тодорова, Имунофлуоресцентно определяне на антинуклеарни антитела – „златният стандарт“, атлас, 2019, 14-22.
13. Tan EM, Feltkamp TE, Smolen JS, Butcher B, Dawkins R, Fritzler MJ, et al. Range of antinuclear antibodies in ‘‘healthy’’ individuals. Arthritis Rheum 1997;40:1601e11.
14. Fernandez SA, Lobo AZ, Oliveira ZN, Fukumori LM, Prigo AM, Rivitti EA. Prevalence of antinuclear autoantibodies in the serum of normal blood donors. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2003;58: 315e9.
15. Spiewak R, Stojek N. Antinuclear antibodies among eastern-Polish rural inhabitants. Ann Agric Environ Med 2003;10:207e9.[21] Shovman O, Gilburd B, Barzilai O, Shinar E, Larida B, Zandman-Goddard G, et al. Evaluation of the BioPlex 2200 ANA screen: analysis of 510 healthy subjects: incidence of natural/predictive autoantibodies. Ann N Y Acad Sci 2005;1050:380e8.
16. Watanabe A, Kodera M, Sugiura K, Usuda T, Tan EM, Takasaki Y, et al. Anti-DFS70 antibodies in 597 healthy hospital workers. Arthritis Rheum 2004;50:892e900.
17. Amy E. Wandstrat и сътр., Autoantibody profiling to identify individuals atrisk for systemic lupus erythematosus, Journal of Autoimmunity 27 (2006) 153-160.
18. Eriksson et al., Autoantibodies predate the onset of systemic lupus erythematosus in northern Sweden, Arthritis Research & Therapy 2011, 13:R30.
19. Aho K et al., Antinuclear antibodies heralding the onset of systemic lupus erythematosus., J Rheumatol. 1992 Sep;19(9):1377-9.
20. Myckatyn et Russell, Outcome of positive antinuclear antibodies in individuals without connective tissue disease, J Rheumatol. 2003 Apr;30(4):736-9.
21. Arbuckle et al., Development of Autoantibodies before the Clinical Onset of Systemic Lupus Erythematosus, N Engl J Med 2003;349:1526-33.
22. Heinlen LD, McClain MT, Merrill J, et al. Clinical criteria for systemic lupus erythematosus precede diagnosis, and associated autoantibodies are present before clinical symptoms. Arthritis Rheum. 2007;56:2344-2351.
23. Harel M, Shoenfeld Y., Predicting and preventing autoimmunity, myth or reality?, Ann N Y Acad Sci. 2006 Jun;1069:322-45
