Брой 11/2021
Д-р С. Новакова д.м. алерголог
Вътрешно консултативно отделение, УМБАЛ ‘Св. Георги” – Пловдив
Алергичният ринит (АР) е Ig-E медиирано възпалително заболяване на носната лигавица, което възниква в резултат на контакт с алерген и протича с характерни симптоми: кихане, ринорея, сърбеж в носа, назална конгестия. Това е най-честото алергично заболяване, което засяга около 30% от общата популация. Само в Европа от АР страдат приблизително 100 милиона души, а в глобален мащаб – около 500 милиона.
Бронхиалната астма (БА) е хетерогенно заболяване, характеризиращо се с хронично възпаление на дихателните пътища и анамнеза за респираторни симптоми – свиркащо дишане, кашлица, стягане в гърдите и задух. Симптомите варират по време и интензитет заедно с вариабилно ограничение на дихателните пътища. От БА страдат 1-18% от населението на света като честотата е различна в различните държави.
В контекста на единния дихателен път, „започващ“ с носа и „завършващ“ с белия дроб, е логично, че засягането на горните дихателни пътища ще даде отражение върху долните и обратно. Връзката АР-БА е неколкократно изследвана и е научно обоснована като алергия на единния дихателен път. Установено е, че:
• Болшинството от пациентите с БА страдат от ринит
• При много от пациентите с ринит се установява и БА
• Честотата на БА е по-висока при пациентите с ринит, особено такива с персистиращ умерено-тежък/тежък
• АР е рисков фактор за поява на БА
• Ринитът се свързва с неспецифична бронхиална хиперреактивност
• Повечето екзацербации на БА са резултат от вирусни инфекции на горните дихателни пътища
АР и БА имат сходна етиология и патогенеза. Инхалаторните алергени (напр. полените), професионално обусловените фактори на средата и замърсяването на въздуха, са свързани както с назални, така и със симптоми на БА. Назалната и респираторната лигавица споделят сходства и в устройството си. Изградени са от псевдостратифициран епител с цилиндрични ресничести клетки върху базална мембрана. Под епитела се откриват субмукоза, жлези и кръвоносни съдове. За разлика от носа обаче, където има богато кръвоснабдяване, от трахея до бронхиоли се установа гладка мускулатура. БА и АР споделят някои общи патогенетични механизми – напр. двете заболявания често се развиват по IgE-медииран механизъм и с участие на сходни медиатори – левкотриени, простагландини, хистамин, азотен оксид.
АР е рисков фактор за развитие на БА, което е потвърдено от различни проучвания. Наличието на АР в ранно детство се асоциира с два пъти по-висок риск от БА на 11-годишна възраст. Пациенти с тежък и с персистиращ АР са с по-висок риск от развитие на БА, а наличието на ринит са асоциира с по-тежка астма. По данни от епидемиологични проучвания до 80% от пациентите с астма имат АР, а до 40% от пациентите с АР имат и астма. Доказана е и връзката между тежестта и/или контрола на двете заболявания. АР е рисков фактор за влошаване контрола на астмата. При пациенти с астма и нелекуван АР, има по-висок риск от хоспитализации поради екзацербация на астмата, както и двойно повече посещенията в спешен център поради същата причина.
Рискът за поява на астма при пациенти с АР се повишава под влияние и на допълнителни фактори на околната среда. Такъв е цигареният дим – трикратно по-висок риск от астма при пушачи с ринит. Значение има и наследствената предиспозиция. Наличието на фамилна анамнеза е предиктор за поява на заболяване на единния дихателен път. Така например, възрастни с фамилна анамнеза за АР и БА имат 3 до 4 пъти по-висок риск от астма и 2 до 6 пъти по-висок от АР в сравнение с онези, които на са с фамилна обремененост.
АР се свързва с бронхиална хиперреактивност към метахолин или хистамин. Доказано е също, че експозицията на полени при пациенти със сезонен АР, но без астма, води до бронхиална хиперреактивност и бронхиално възпаление.
От голямо значение във връзката нос-бял дроб е протективната роля на носа. Неговата физиологична функция е свързана със затопляне, пречистване, овлажняване на вдишвания въздух и подготовката му за долните дихателни пътища. Когато това е нарушено (при ринит), се наблюдават съществени промени и в бронхите. От една страна назалните пътища на пациенти с астма са с намалена способност да затоплят и пречистят въздуха, от друга, вдишването на студен въздух при пациенти с ринит и БА, води до много по-силен назален отговор в сравнение с пациенти само с ринит. При астматици назалната провокацията със студен въздух води до бронхоконстрикция, а с топъл – до дилатация. Това е т.нар назобронхиален рефлекс.
Качеството на живот на пациентите и с БА, и с АР е влошено. Когато тези две заболявания съществуват заедно, се наблюдава още по-сериозно нарушение в ежедневните дейности, физическата активност и работоспособността на пациентите.
В лечението на АР и БА може да се използва единен подход. Медикаментите за лечение на ринит и астма могат да се прилагат както локално (интраназално), така и инхалаторно (интрабронхиално), орално или парентерално. Най-голямо е предимството на терапия, която е насочена към таргетния орган.
• Кортикостероиди (КС): това е най-ефективната терапевтична опция при пациенти с АР и БА – под формата на локална терапия – интраназална и интрабронхиална. Установено е, че интраназалните кортикостероиди могат умерено да подобрят контрола на БА. Ефектът на интрабронхиалните (основни в лечението на астма) КС върху ринита не е доказан. Системните КС, макар и силно ефективни в облекчаването на симптомите и на двете заболявания, са със сериозни странични ефекти. Поради това тяхната употреба трябва да става с особено внимание и при определени индикации – при тежка екзацербация на астмата.
• Антихистамини и антилевкотриени
Н1-антихистамините са в основата на лечението на АР. Те обаче нямат терапевтична роля при БА. Установено е, че антилевкотриените (Монтелукаст) подобрява назалните и бронхиалните симптоми при пациенти с АР и БА, поради което са включени в препоръките за лечение на двете заболявания като второстепенна опция за лечение.
• Алерген-специфична имунотерапия (АИТ)
АИТ представлява въвеждане в организма на пациента на постепенно повишаващи се дози алергенен екстракт до достигане на поддържаща доза с цел изграждане на клинична и имунологична толерантност на атопично болния при следващ контакт със същия алерген. Доказано е, че АИТ сигнификантно редуцира симптомите на алергичното заболяване, нуждата от фармакотерапия, както и значително подобрява качеството на живот на пациентите. Това е единственият подход, който осигурява дълготраен ефект и след приключване на лечението. Установено е и, че АИТ има превантивен ефект спрямо прогресията на алергичния ринит към бронхиална астма, както и възможност за предотвратяване появата на нови сенсибилизации. АИТ е показана при пациенти с умерено тежък/тежък алергичен ринит с/без астма, които не постигат контрол на заболяването и са с екзацербации след контакт с определен алерген, въпреки адекватната фармакотерапия и доброто придържане към нея. АИТ се провежда от специлист-алерголог.
Изводи:
1. Алергичният ринит и бронхиалната астма са две изяви на един общ проблем – алергия на единния дихателен път.
2. До 80% от пациентите с астма имат алергичен ринит, а до 40% от пациентите с алергичен ринит страдат от астма.
3. Алергичният ринит е рисков фактор за поява на бронхиална астма
4. Едновременното наличие на двете заболявания влошава качеството на живот на пациентите
5. Описана е връзката между двете заболявания под формата на т.нар назобронхиален рефлекс
6. В лечението на бронхиална астма и алергичен ринит може да се използва единен терапевтичен подход, насочен към единния дихателен път
7. Алергенната имунотерапия е единственото лечение на алергията с дългосрочни ползи, а не просто облекчаване на симптомите
Литературни източници:
1. N, Boxall N. Burden of allergic respiratory disease: a systematic review. Clin Mol Allergy. 2016;14:12.
2. Bousquet et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008; Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160
3. Wise S, Lin S, Toskala E et al. International consensus statement on allergy and rhinology: allergic rhinitis-executive summary Int Forum Allergy Rhinol 2018 Feb;8(2):85-107
4. Brozek et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines—2016 revision. J Allergy Clin Immunol 2017 Oct;140(4):950-958.
5. Новакова, С. Алергичен ринит – качество на живот : Част I. // Алер гии, хиперсензитивност, астма , 10, 2013, 1, 15-21.
6. Новакова, С. Алергичен ринит – качество на живот: Част II. // Алергии, хиперсензитивност, астма , 10, 2013, 1, 37-43.
