Брой 11/2021
Д-р А. Коркова, Проф. д-р В. Цветков
Клиника по Ушно-носно-гърлени болести, ВМА – МБАЛ – София
Дакриоцисториностомията е лечение на избор при епифора, дължаща се на обструкция на назо-лакрималния канал. Пациентите се оплакват от непрекъснато сълзотечение, съпроводено от наличие на подутина под медиалния очен ъгъл. Най-честата причина за това е хроничният дакриоцистит. Друга причина за обструкция може да бъде травма. Това включва и ятрогенна травма по време на Функционална ендоскопска синус хирургия при лечение на Хроничен риносинуит. Стеноза на назо-лакрималния канал може да бъде предизвикана и от носна патология, като например : носна полипоза, хипертрофични долни носни конхи, силно девииран септум, тумори на носната кухина, вродени малформации, атрофичен ринит, предизвикващ стенози и други.(1)
Хроничният дакриоцистит остава най-честата причина за стеноза на дуктус назолакрималис. Развитието му се дължи най-вече на рецидивиращи остри дакриоцистити. Възможно е да възникне и идиопатично. Съществуват някои предиспозиращи фактори, като например: възраст между 40-60 години, женски пол, бяла раса. По-често се среща при хора с брахицефална конфигурация на главата, поради анатомични особености.
Както вече споменахме лечението е оперативно, като подходът може да бъде с външен достъп или ендоскопски, а ендоскопският – с или без лазер.
Външният достъп е най-старият метод и се счита за изключително успешен. Но той притежава и някои недостатъци. При него се извършва разрез на кожата над лакрималната торбичка с цел инцизия на последната и създаване на комуникация между нея и носната кухина. Тази оперативната намеса е с по-голяма продължителност и по-дълъг период на възстановяване за пациента постоперативно. Кожният разрез оставя цикатрикс. Също така се нарушава целостта на мускулната помпа на мускулус орбикуларис окули, която е важна за дренажа на лакрималната торбичка.(2, 4)
С усъвършенстването и развитието на ендоназалните операции, ендоскопският метод е по-често предпочитан. При него отворът между лакрималната торбичка и носната кухина се извършва изцяло ендоназално, без външни разрези. (1) Този метод е по-малко инвазивен от външния, но успеваемостта му е по-ниска, тъй като често постоперативно настъпва стеноза на новообразувания отвор.
Най-новият метод е чрез лазер-асистираният трансканаликуларен достъп, извършван под ендоскопски контрол трансназално. Трансканаликуларният достъп позволява достигане до медиалната стена на слъзната торбичка по хода на слъзните каналчета без да се извършват кожни разрези. Така оперативната намеса е с минимално кървене и е метод на избор при пациенти на антикоагуланти или с нарушение на кръвосъсирването. Има отлични козметични резултати, тъй като не оставя цикатрикси. Избягвайки въшният достъп се запазва функцията на слъзната помпа. (3)
Използването на лазер позволява формирането на остеотомията да стане с по-голяма прецизност. Ние използваме диоден лазер с двувълнова система – 980 nm и 1470 nm, мощност 10W (980 nm) и 4W (1470 nm) и диаметър на влакното 365 μm. Лазерното влакно се въвежда през долната слъзна точица и под ендоскопски контрол трансназално се следи за появата на луминисциращия връх на влакното по латералната стена на носната кухина на ниво под залавното място на средна носна конха. Чрез аблация се извършва остеотомия с големина около 10 мм. Използването на лазерната енергия осигурява значително по-малко травмиране на околните тъкани, което намалява рисковете от постоперативно формиране на гранулационна тъкан и обструкция на новообразувания отвор. (5, 6)
Трансканаликуларната лазер-асистирана дакриоцисториностомия е оперативна намеса с по-кратка продължителност, минимално интраоперативно кървене, по-бързо постоперативно възстановяване за пациента и отлични козметични резултати. Може да се използва като метод на избор при рестенози след дакриоцисториностомия с външен или ендоназален достъп.
Библиография:
1. Muscatello L, Giudice M, Spriano G, Tondini L. Endoscopic dacryocystorhinostomy: personal experience. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2005;25(4):209-213.
2. Shrikant Deshpande, Anjaneya Agashe, Abhinav Loomba, Neha Dhiware – Step-by-step dacryocystorhinostomy for beginners: An expert’s view Journal of Clinical Ophthalmology &Research, 2016
3. Krishna Priya Kalyam, MD, Javier Fernandez – Vega, MD, Flora Levin,MD, Eric Baylin MD and J.Javier Servat,MD – Transcanalicular laser-assisted endoscopic dacryocystorhinostomy
4. Mohammad Javed Ali, Milind N. Naik, and Santosh G. Honavar – External dacryocystorhinostomy: Tips and tricks
5. Transcanalicular diode laser-assisted dacryocystorhinostomy. Indian J Ophthalmol. 2010 May-Jun;58(3):213-7. doi: 10.4103/0301-4738.62646. PMID: 20413924; PMCID: PMC2886252.
6. Haefliger IO, Piffaretti JM. Lacrimal drainage system endoscopic examination and surgery through the lacrimal punctum. Klin Monbl Augenheilkd. 2001 May;218(5):384-7. doi: 10.1055/s-2001-15907. PMID: 11417343.
