Брой 12/2021
Доц. д-р В. Димитрова, д.м., Д-р П. Йорданов
Клиника по белодробни болести, УМБАЛ “Св. Марина“ – Варна
Резюме: През последните години се постигна огромен напредък в диагностицирането на острия белодробен емболизъм (БЕ). Подобряването на диагностичните стратегии почти напълно премахна необходимостта от провеждане на инвазивни изследвания като конвенционална пулмоангиография (CPA). Настоящите алгоритми се основават на последователното прилагане на предварителна оценка на вероятността за наличие на тази диагноза, измерване на D-димера и ако е наложително образна диагностика. Тези стратегии са доста прости и лесни за прилагане. Въпреки че те са утвърдени, все още трябва да се положат много усилия, за да бъдат застъпени в ежедневната клинична практика.
Увод: Честотата, усложненията, превенцията и смъртността от остър БЕ остават сериозно предизвикателство за всички медицински специалисти. Заболяването е добре познато и проучвано в продължение на няколко века и въпреки това в днешно време то остава един от най-често срещаните и най-трудните за диагностика проблеми в медицинската практика. Това е състояние, което би могло да затрудни лекари от различни специалности.
Венозният тромбоемболизъм (ВТЕ) е третото най-често срещано сърдечносъдово заболяване след миокардния инфаркт и мозъчния инсулт. Той включва в себе си дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) и остър БЕ – често срещани и потенциално предотвратими. Появата на компютър томографската пулмоангиография (CTPA) позволи по-добра оценка на случаите на БE по отношение на визуализацията на периферните белодробни съдове. По този начин се идентифицират повече случаи на периферна БЕ като изолирана субсегментна (SSPE) или случайна БE. Тези две състояния обикновено се срещат при пациенти с малко или нито един от класическите симптоми на това заболяване като хемоптиза, болка в гърдите, остра диспнея или циркулаторен колапс. Въпреки това при пациенти с намален кардиопулмонален резерв, симптоми на остър БE могат да бъдат открити при изолирани случаи на SSPE. Клиничното значение и прогнозата при тази група болни трябва да бъдат добре проучени, за да се оцени необходимостта от антикоагулантна терапия.
Неинвазивните тестове за образна диагностика са широко разпространени и достъпни. СTPA има редица потенциални предимства: осигурява сигурен резултат (потвърждава или отхвърля диагнозата остър БE), а също така може да предостави алтернативна диагноза при изясняване на симптомите на пациента. Това води до тенденция този метод на изследване да бъде прилаган много по-често сред амбулаторно болни отколкото преди. В стремежа ни да потвърдим или изключим тази диагноза при всеки пациент, който се представя с болка в гърдите, изследването се прилага не само при пациенти с голяма вероятност за потвърждаване на остър БE. Тази обща тенденция за прекомерна употреба на СТРА е добре илюстрирана от намаляващата честота на потвърдени случаи с БE сред всички тествани пациенти. За съжаление, широкото прилагане на метода без подбор на пациенти доведе до нови проблеми като свръхдиагностика и радиация.
CTPA е настоящият златен стандарт в алгоритъма диагностика на острия БE с висока точност, широка наличност и кратко време на изпълнение. Комбинирането на CTPA с оценка на клиничната вероятност за БE дава по-добра чувствителност и специфичност, отколкото ако се прилагат самостоятелно. От 2007 г. CTPA изпълни условията и изцяло замени СРА като референтен стандарт в алгоритъма за диагностика. Вентилационно перфузионната (V/Q) сцинтиграфия е показана при млади пациенти, бременни или поради риск от контрастна нефропатия. Рентгенографията на гръден кош е полезна за изключване на други причини от белодробен произход за болка в гърдите. Магнитно резонансната ангиография (MRA) може да осигури добра точност в центрове с адекватна експертиза.
При бременни се препоръчва компресионна ултрасонография (CUS) като първоначален метод за образна диагностика. Ехокардиографията е полезна при оценяване на високо рискови пациенти с БE. СРА е метод на изследване, който се препоръчва при пациенти, които се нуждаят от ендоваскуларна интервенция (14).
Епидемиология:
Честотата на изолираната SSPE се е удвоила с напредъка в технологиите и широко застъпеното прилагане на CTPA. В проучване от Съединените щати е докладвано 81% увеличение на потвърдените диагнози БЕ (от 62 на 112 случая на 100 000) между 1998 и 2006 г. Отчита се тенденция към намаляване смъртността от 12,1% на 7,8%, което предполага, че допълнително диагностицираните случаи на БE са клинично маловажни, не биха били фатални за пациента дори ако не бъдат лекувани. Този факт потвърждава прекомерната употреба на СТРА и може да се счита за свръхдиагностика. Повишената честота на диагностициране се дължи на доказването на различни по размер дефекти в по-малките белодробни съдове включително SSPE. Обсъжда се клиничното значение на тази диагноза т.е. необходимостта от лечение на тези малки емболи (9).
SSPE: „нова“все по-често срещана диагноза?
Въвеждането на мултидетекторната CTPA подобри чувствителността на метода, позволявайки по-добра визуализация на сегментните и субсегментните белодробни съдове. Те имат размер до 6-7 mm в диаметър достигайки до < 1,5 mm в най- периферните участъци. Съдовете с по- малък от този размер се наричат артериоли и не се изобразяват при стандартна CTPA. Предпоставка за идентифициране на субсегментна БЕ е наличието на интралуминален контрастен дефект. Той може да бъде локален и заобиколен от интраваскуларен контраст или да доведе до пълна обструкция на съда. Доказано е, че до 98% от субсегментните артерии могат да бъдат идентифицирани с помощта на 64-редови мултидетекторни СТРА при 0,5 mm ултратънка реконструирана ефективна дебелина на среза. По-голяма част от експертите рентгенолози (89%) изказват мнение, че диагностичните критерии за SSPE трябва да се основават само на анатомичното местоположение в рамките на белодробната съдова мрежа, а не на диаметъра на съда на засегнатата белодробна артерия. Точната честота на SSPE варира между 0,4 и 18% в медицинската литература (6).
Някои автори дефинират SSPE като малки периферни дефекти, разположени отвъд белодробните артерии от пети ред, които се доказват от новото поколение CTPA или мултидетекторна компютърна томография (MDCT). При SSPE обикновено клинично се установява болка в гърдите, причинена от белодробен инфаркт, но често се среща и при пациенти с леки симптоми или болни, които са безсимптомни (9). Допълнителна класификация на SSPE в литературата не е намерена и стандартизацията остава предизвикателство. SSPE може да бъде изолирана или да засегне множество субсегментни клонове на артериалните съдове, да бъде симптоматична или случайна (неподозирана) и може или не да бъде свързана с дълбока венозна тромбоза (ДВТ) (15).
Тези констатации предполагат, че SSPE диагностицирана с помощта на мултидетекторна CTPA, може би е не толкова тежка тъй като е локализирана само в субсегментните белодробни артерии, без участие на съдове от по-голям калибър. Следвайки тези разсъждения и обмисляйки антикоагулантно лечение на пациенти с други видове по-тежка ВТЕ (например дистална ДВТ), някои пациенти диагностицирани с SSPE може да не се нуждаят от антикоагулантна терапия (2).
Систематичен преглед и мета-анализ на литературата съобщава, че степента на диагностициране на SSPE сред пациенти, подложени на еднодетекторна CTPA, е 4.7% (95% CI, 2.5–7.3%) в сравнение с 9.4% (95% CI, 5.5–14.3%) за тези, които са били подложени на мултидетекторна CTPA. Не е известно дали тези дефекти, докладвани при CTPA, ще корелират с истинска субсегментна БE при СРА или са всъщност артефакти (16).
Случайната или инцидентна БЕ е честа находка при рутинни компютърни томографии на гръдния кош, която се доказва при 1,1% от изследванията на коронарните съдове и при 3,6% от образните изследвания, свързани с онкологично заболяване. Този феномен се установява и при други групи пациенти, насочени за образно изследване във връзка с белодробни инфекции или травма. Оптималното управление на случайната БЕ не е обект на разглеждане в клинични изпитвания и остава предмет на дебат. Въпреки че тези компютърни томографии не са извършвани по специален протокол за остър БЕ и нямат оптимално усилване на контраста, е установено че диагнозата случайна БЕ е точна до нивото на сегментните и субсегментните артерии. Емболичното натоварване тук е по-ниско от това при симптоматичната БЕ. Известни са проучвания, които са изследвали честотата на сцинтиграфски документирана БЕ, която варира от 30% до 60% при пациенти с доказана симптоматична ДВТ, които не показват специфични клинични симптоми за остър БЕ.
Въпреки това наблюдателните проучвания показват, че естественият ход на случайната БЕ е подобен на този на симптоматичната БЕ по отношение на риска от рецидивиращ ВТЕ и смъртност (12).
За разлика от пациентите с нискорискова SSPE при по-голяма част от пациентите с инцидентна SSPE, свързана с онкологично заболяване, трябва да бъде обмислена антикоагулантна терапия. Във връзка с по- високия риск от рецидивиращ ВТЕ при тази група е уместно започване на антикоагулация, особено при пациенти с множество дефекти на субсегментно ниво, въпреки че липсват резултати от по големи проучвания (2).
Понастоящем не са доказани разлики в етиологията или патобиологичните механизми между SSPE и остър БЕ в артерия пулмоналис или нейните проксимални разклонения. Освен това в съвременната медицинска литература не е ясно дали някои изолирани случаи на SSPE (без наличието на ДВТ) могат да представляват тромбоза in situ в белодробните артерии (15).
Пациентите със субсегментна или инцидентна SSPE имат по-ниски плазмени нива на биомаркерите и по-малко ехокардиографски промени на деснокамерна дисфункция. Поради това диагнозата е много трудна и понякога случайна. Приблизително половината от случаите на инцидентна БЕ могат да включват лобарни или по-проксимални белодробни съдове, докато другата половина са по-дистално разположени. Много често в клиницистите се поражда въпросът дали всеки малък ембол открит при CTРА е клинично важен и изисква антикоагулация (9).
SSPE: какво е клиничното значение?
Много съвременни проспективни проучвания са събрали доказателства, че е безопасно да се изключи БE след негативен резултат от CTPA. Дали тази група пациенти с висока клинична вероятност трябва да бъдат допълнително изследвани чрез CUS и / или V/Q сцинтиграфия или белодробна ангиография все още е спорно. Друг въпрос, който е обект на дискусия, е клиничната значимост на SSPE. В действителност положителната прогнозна стойност на подобни находки е ниска. Последните насоки на ACCP (American College of Chest Physician) предлагат пациенти с изолирана SSPE без свързана ДВT, които имат нисък риск от рецидивиращ ВTE, да не получават антикоагулантно лечение, а да бъдат клинично наблюдавани (18). Клиничното наблюдение се състои от серийни ултразвукови изследвания на долните крайници в рамките на 5 до 7 дни. Клиницистите трябва да изберат този вариант на лечение, ако пациентите имат добър кардиопулмонален резерв или имат висок риск от кървене (10).
Клиничното значение на SSPE е неясно. Настоящите насоки за клинична практика предлагат клиницистите да предприемат индивидуален подход, след като внимателно преценят съотношението полза/риск за пациенти с SSPE, особено в случаите при негативни резултати от CUS на долни крайници. Проспективните проучвания продължават като се очакват резултати, които да помогнат за адаптиране на управлението на тази група пациенти (2).
Въпреки че случаите с потвърдена диагноза се увеличават с напредъка на технологиите, истинската честота на SSPE остава неясна. Предишни проучвания съобщават, че ако диагнозата е поставена клинично в около 59% от случаите, резултатите от образните изследвания са фалшиво положителни при повторно разглеждане и реинтерпретация от по-опитен рентгенолог (8). Честотата на рецидивиращия БE диагностициран през 3-месечния период на проследяване при пациенти с SSPE, които не се лекуват с антикоагуланти въз основа на еднодетекторен CTPA е 0,9% (95% CI, 0,4 до 1,4) при пациенти подложени на мултидетекторен CTPA тя е 1,1% (95% CI , 0,7% до 1,4%).
Това показва, че е малко вероятно той да бъде клинично значим при условие, че няма доказателства за ДВT. Някои автори смятат, че една от функциите на белодробната циркулация е да предотврати навлизането на малки емболи в системното кръвообращение, като действа като филтър. Те считат, че такива дистални запушвания могат да се появят дори при здрави хора, като те обикновено нямат значими клинични последици. Следователно на теория антикоагулацията в тези случаи би била ненужна. Възможно е тази подгрупа пациенти с изолирана SSPE да е част от нормалната физиология и да остане неразпозната, докато не бъде установена с мултидетекторна CTPA (2).
Настоящите насоки предлагат някои пациенти с изолирана SSPE да не се лекуват с антикоагуланти. Макар че наличието на ДВT е силна индикация за това лечение, тъй като е важен рисков фактор за рецидивиращ БE. Следователно, CUS на долни крайници заема важно място, за да се изключи ДВT при вземане на решение относно вида на лечението при всеки пациент с изолирана SSPE. В допълнение към риска от рецидивиращ ВТЕ, рискът от кървене при провеждане на антикоагулантна терапия също е важен. Установено е, че големите епизоди на кървене в резултат на лечение с антикоагуланти са свързани с 11.3% смъртност (95% CI, 7.5% до 15.9%), въпреки че рискът от фатален рецидивиращ БE при пациенти с SSPE, които не се лекуват, не е известен (3). Очакванията са практиката да се промени в близко бъдеще, тъй като новите директни перорални антикоагуланти стават все по широко достъпни. Ако се установи, че при лечението с тях има по-нисък риск от кървене, може да се твърди, че ще има по-голяма полза от предписването им за лечение на пациенти с диагноза изолирана SSPE, а не отказ от лечение. Този извод обаче се оспорва от твърдението, че всеки риск от голямо кървене е неприемлив при пациент без значима БЕ или с много нисък риск от рецидивиращ ВТЕ.
Въпреки че съществува клинично равновесие в момента, по-голяма част от пациентите с диагностициран SSPE се лекуват с антикоагулантна терапия. В литературата са докладвани малък брой случаи диагностицирани със CTPA и без ДВТ, които не са получили антикоагулантно лечение. При нито един от тези пациенти не е доказан епизод на рецидивираща симптоматична ВТЕ (БE или ДВT) по време на 3-месечния период на проследяване (0%; 95%CI, 0–7.4%), което предполага, че изолираната SSPE може да е клинично незначима. Всички пациенти с потвърдена диагноза, които не са лекувани с антикоагулант, са подложени на CUS на долни крайници. Приблизително 50% от пациентите с остър БЕ имат подлежаща асимптоматична ДВТ. Това заболяване при пациенти с изолирана SSPE се доказва при 7,1% (95% CI, 1.2–31.5%) в сравнение с 41,8% (95% CI, 34.5–49.1%) при пациенти с по- проксимална БЕ. Следователно, CUS на долни крайници е важен компонент за диагностиката на пациенти с SSPE, при които се взема решение да не се лекуват. Въпреки че няма пациент с изолирана SSPE без ДВТ, при който оставен нелекуван с антикоагулант да е регистриран с повтарящ се ВТЕ, по време на проследяването тези заключения генерират хипотези, които трябва да бъдат потвърдени в проспективни клинични проучвания преди даването на окончателни препоръки за клиничната практика (1).
Публикувани са редица ретроспективни кохортни проучвания и post hoc анализи оценяващи ефикасността и безопасността на антикоагулантната терапия при пациенти с изолирана SSPE. Някои резултати показват, че тази група пациенти може да е разумно да бъдат лекувани с антикоагуланти. Основание за това дават резултати от пост хок анализ, комбиниращ две кохортни проучвания, където се установява, че рисковете от рецидивиращ ВТЕ са сходни при пациенти с изолирана SSPE в сравнение с тези с по- проксимално разположени тромби, което предполага, че пациентите от тази група потенциално трябва да получат антикоагулантна терапия. Рецидивиращ ВТЕ при тези антикоагулирани пациенти с SSPE е докладван при 3,6%. Причините за този по-висок риск от повтарящи се събития в това изследване са неясни, но те могат да се дължат на липсата на ултразвук на долните крайници, което води до потенциално по-висок риск от недоказана ДВТ. В допълнение, 18% от пациентите с SSPE са имали активно онкологично заболяване състояние, за което е известно, че е свързано с по висок риск от рецидивиращ ВТЕ (5).
В друго проучване, в което са включени 550 пациенти с потвърдена диагноза БЕ 82-ма (15%), са имали изолирана SSPE. Общо 52% от пациентите в тази група не са получавали антикоагулантна терапия. Нито един от тях не е имал рецидивиращ ВТЕ по време на периода на проследяване, а 2-ма от антикоагулираните пациенти са имали големи епизоди на кървене. Това проучване предполага, че тази подгрупа пациенти може да бъде безопасно управлявана без прилагането на антикоагулантна терапия. Други проучвания също установяват, че рисковете от това лечение могат да надхвърлят ползите при пациенти с SSPE (7).
През последните години редица проспективни проучвания за управление показват, че пациентите със съмнение за остър БЕ и недиагностични V/Q сканирания могат безопасно само да бъдат наблюдавани без използването на антикоагулантна терапия, при условие че нямат ДВТ на долните крайници. Настоящите насоки предлагат пациентите с изолирана SSPE с нисък риск от рецидив на ВТЕ и без проксимална ДВТ да бъдат оставени за клинично наблюдение за предпочитане пред антикоагулантно лечение. Тази препоръка се основава все още на ограничени доказателства и са необходими нови данни от рандомизирани контролирани проучвания за определяне на рисковете и ползите от това лечение при изолирана SSPE (10).
Систематичен преглед на литературата за оценка на риска и ползите от антикоагулацията при пациенти с изолирана SSPE съобщава за нисък процент на рецидивиращ ВTE (0%) в тази група, но сравнително висок процент на големи епизоди на кървене при 7% от лекуваните с антикоагуланти. Въпреки че клиничното значение на изолираната SSPE остава спорно, важно е да се посочи стратегия за безопасно управление при всеки отделен случай, която да отчита риска от рецидивиращ ВТЕ, епизоди на кървене и предпочитанията на пациентите. Насоките за клиничната практика на ESC/ERS предлагат да се предприеме индивидуализиран подход след внимателна оценка на съотношението полза/риск за пациенти с изолирана SSPE и отрицателна СUS на крайниците (2).
Проучване, оценяващо точността на ELISA метода за определяне на стойностите на D-димера, показва че при пациенти с потвърдена диагноза изолирана SSPE след образно изследване чувствителността на метода е ниска (76%). Това предполага, че многобройните пациенти със съмнение за остър БЕ и отрицателен D-димер, ако не са изследвани със СТРА, може да са останали с недиагностицирани. Трябва да се има предвид, че при определена група пациенти комбинацията от отрицателен резултат от ELISA метода за D-димер и нисък скор за клинична вероятност се препоръчва ефективно и безопасно да изключи БE, без необходимост от извършване на CTPA. Тогава може би тези „недиагностицирани“ SSPE вероятно ще останат нелекувани без никакви неблагоприятни последици (1).
Алгоритъмът YEARS е създаден за да улесни и намали ненужното приложение на СТРА за потвърждаване на диагнозата остър БE. Редица проучвания върху резултати от неговото прилагане потвърждават безопасността и ефикасността му. Неговото прилагане може да доведе до значително намаляване броя потвърдени диагнози на изолирана SSPE. Определянето му е свързано с по-кратко време за диагностика в спешното отделение поради едновременна оценка на вероятността и нивото на D-димера преди образното изследване. Той включва три клинични позиции от известната и прилагана скала на Wells (клинични признаци на ДВТ, хемоптиза и отговор на въпроса дали БЕ е най-вероятната диагноза) и концентрации на D-димера. Остър БЕ може да бъде изключен при липса на клинични белези и нива на D-димера < 1000 ng / ml или при пациенти с един или повече клинични белези и нива на D- димера < 500 ng/ml. Основното предимство на прилагането на YEARS е абсолютното намаление на приложението на CTPA с 14% във всички възрастови групи (19). Данните, събрани от 2291 пациенти със съмнение за остър БЕ, които са диагностицирани и лекувани в съответствие с алгоритъма YEARS, са сравнени с данните от Christopher study, където 3306 пациенти са лекувани съгласно правилото на Wells и конвенционален праг на D-димер от 500 ng/мл. В YEARS кохортата 10% от всички пациенти с БE са с изолирана SSPE, а в другото проучване 17% от всички потвърдени диагнози са на изолирана SSPE (11).
Търсенето на остър БE при всеки пациент с диспнея или гръдна болка може да доведе до високи разходи и усложнения от ненужни тестове. Критериите за изключване на БЕ (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria РERC) са разработени за пациенти в спешното отделение с цел да се подбере група въз основа на клиничното протичане, при които вероятността да се потвърди диагнозата е толкова ниска, че при тях не трябва да се пристъпва към прилагане на диагностичния алгоритъм. Този скор включва: възраст <50 год., СЧ <100/min; SaO2> 94%; липса на едностранно подуване на долните крайници, липса на хемоптиза, скорошна травма или операция, липса на анамнеза за предхождащ ВТЕ или перорална употреба на хормони. Резултатите предполагат безопасно изключване на диагнозата при пациенти с ниска клинична вероятност, които отговарят на всички критерии на правилото PERC (13).
Усилията за прилагане на препоръките на ECS/ERS в клиничната практика могат да преодолеят някои проблеми. Два основни въпроса стоят пред клиницистите, изправени пред пациенти със съмнение за остър БЕ: да не се пропусне диагнозата, поради риск от смърт при нелекувани пациенти и да не се лекува ненужно пациента с антикоагуланти поради риск от кървене. Следователно всички болни със съмнение за БЕ трябва да бъдат изследвани, докато не бъде поставена окончателна диагноза. Неспазването на тази цел излага пациентите на значително по-висок риск от рецидивиращ ВТЕ и смърт. Липсата на специфични симптоми и наличието на коморбидности при значителна част от пациентите с остър БE вероятно обясняват значителното диагностично забавяне наблюдавано в някои случаи.
Диагнозата на ВТЕ при специални популации пациенти като бременни жени или при предполагаем рецидив остава предизвикателство. Съществуват и някои допълнителни обстоятелства, които биха могли да изискват корекции на настоящите диагностични стратегии като например намален праг на клинично подозрение, което води до по-нисък дял на ВТЕ при съмнителни пациенти, както и въпроса за свръхдиагностика и свръхлечение, особено по отношение на SSPE. По-доброто стратифициране на риска или използването на нови диагностични методи може да помогне за разрешаването на някои от тези проблеми (18).
SSPE: да се лекува или да не се лекува?
Поставянето на диагнозата изолирана SSPE, нейната клинична значимост и управление са въпроси, чийто отговор на този етап е неясен. Изображенията на новодиагностицирана SSPE трябва да бъдат прегледани от опитен рентгенолог. Може би по-новите мултидетекторни CTPA са твърде чувствителни за диагностициране на БЕ и тяхното тълкуване трябва да се ограничи до по-проксимални съдове (от лобарни до сегментни) и да се комбинира с резултатите от други диагностични методи (D-димер, компресионна ултрасонография), за да се избегне ненужното антикоагулантно лечение. Започването на това лечение за всички диагностицирани SSPE вероятно ще увеличи дела на пациентите, изложени на риск от кървене, докато ползите от тази терапия все още не са установени. Все още има противоречия относно антикоагулацията при пациенти с изолирана SSPE, които са клинично стабилни или без симптоми на остър БE или ДВТ.
Въпреки това, ако пациентите имат висок риск от рецидивиращ ВТЕ, насоките на ACCP предлагат антикоагулантна терапия вместо клинично наблюдение. Разгледани са множество рискови фактори за рецидивиращ ВТЕ, които да помогнат на клиницистите да насочат вниманието си към стратифициране на основния риск. Тези рискови фактори включват хоспитализация, имобилизация, наличие на злокачествено заболяване (особено метастатично или продължаваща химиотерапия) или непровокирано събитие на остър БЕ. Серийната ехография на долни крайници може да бъде разумна алтернатива на антикоагулацията при пациенти с нисък риск. През 2011 г. проучване на канадски експерти по тромбоза оценява текущото диагностично и терапевтично управление на пациенти с изолирана SSPE и резултатите от проучването показват значителна вариабилност в клиничната практика. Повече от 76% от клиницистите посочват, че лекуват пациентите с нисък риск с SSPE без антикоагулантна терапия (4).
Клиничното значение на изолираната субсегментна и инцидентна SSPE е несигурно, особено при пациенти с малко или никакви симптоми на БE. Независимо от това,в повечето случаи пациентите са подложени на антикоагулация за дълги периоди от време след поставянето на диагнозата, тъй като се смята, че пациентите с доказана диагноза имат повишен риск от рецидив и смърт в близко бъдеще. Въпреки това не е известно дали тези емболи всъщност представляват рисков фактор за бъдещи тромбоемболични събития и няма последователни доказателства, че пациентите с SSPE трябва да се възползват от краткосрочна и дългосрочна антикоагулационна терапия.
Prasad et al. обобщават, че много пациенти с SSPE са лекувани без полза и с нарастващи нежелани събития поради ненужна употреба на антикоагуланти. Въпреки това, поради етични причини и несигурни резултати, всички пациенти с диагноза остър БE все още се лекуват с антикоагуланти, независимо от клиничното представяне. В ретроспективно проучване на Raslan et al. се установява, че 87% от пациентите с SSPE са били системно антикоагулирани и това е последвано от висок процент (34%) на клинично значимо кървене. Този факт потвърждава, че прекомерното лечение на това заболяване е често срещано и понякога е свързано с усложнения от антикоагулантната терапия (17).
Все още има значителни клинични противоречия по отношение лечението на пациенти със симптоматична или случайна SSPE, свързана със значителни вариации в клиничната практика. Практиката за клинично наблюдение без антикоагулация при пациенти с SSPE, без доказана ДВТ, понастоящем се оценява от проспективно кохортно проучване и може да се разглежда като възможност за пациенти с нисък риск. Въпреки това някои автори считат, че пациентите със случайна SSPE трябва да бъдат лекувани, в случаи че имат онкологично заболяване или по проксимално разположени тромби, но убедителните доказателства в подкрепа на тази препоръка все още няма, затова Европейското кардиологично дружество препоръчва персонализиран подход при лечение на пациенти с SSPE.
В заключение към момента няма доказателства от рандомизирани контролирани проучвания за оценка на ефективността и безопасността на антикоагулантната терапия спрямо контрола при пациенти с изолирана или инцидентна SSPE. На този етап не могат да се направят никакви заключения относно последиците за практиката.
Книгопис
1. Carrier М, Righini M, G Le Gal Symptomatic subsegmental pulmonary embolism: what is the next step? J of thrombosis and haemostasis, vol.10, Issue8, August 2012, p 1486-90
2. Carrier М., Klok F. Symptomatic subsegmental pulmonary embolism: to treat or not to treat? Hematology Am Soc Hematol Educ Prog 2017 Dec.8 2017(1)237-41
3. Carrier M, Le Gal G, Wells PS, Rodger MA. Systematic review: case-fatality rates of recurrent venous thromboembolism and major bleeding events among patients treated for venous thromboembolism. Ann Intern Med 2010; 152: 578–89.
4. Carrier M, Kimpton M, LE Gal G, et al. The management of a subsegmental pulmonary embolism: a cross-sectional survey of Canadian thrombosis physicians. J Thromb Haemost. 2011;9(7):1412-1415.
5. Den Exter PL, van Es J, Klok FA, et al. Risk profile and clinical outcome of symptomatic subsegmental acute pulmonary embolism. Blood. 2013; 122(7):1144-1149
6. Den Exter P, Kroft L, Gonsalves K et al. Establishing diagnostic criteria and treatment of subsegmental pulmonary embolism: A Delphi analysis of experts. Research and practice in thrombosis and haemostasis 2020 Nov; 4(8): 1251–1261.
7. Goy J, Lee J, Levine O, Chaudhry S, Crowther M. Sub-segmental pulmonary embolism in three academic teaching hospitals: a review of management and outcomes. J Thromb Haemost. 2015; 13(2):214-218.
8. Hutchinson BD, Navin P, Marom EM, Truong MT, Bruzzi JF. Overdiagnosis of pulmonary embolism by pulmonary CT angiography. AJR Am J Roentgenol. 2015; 205(2):271-277.
9. Yoo H, Santos Nunes‐Nogueira V., Fortes P and Cochrane Vascular Group. Anticoagulant treatment for subsegmental pulmonary embolism Cochrane Database System Rev. 2020 Feb; 2020(2): CD010222.
10. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report [published correction appears in Chest. 2016; 150(4):988]. Chest. 2016; 149 (2):315-352.
11. Klok AF, L.M. Van Der Pol, T. Van Der Hulle et al. Lower prevalence of isolated subsegmental pulmonary embolism in the YEARS diagnostic algorithm compared with the conventional algorithm for suspected pulmonary embolism EHJ, Volume 38, Issue suppl_1, August 2017, ehx502.P1618,
12. Klok AF, Huisman M Management of incidental pulmonary embolism ERJ 2017 49: 1700275; DOI: 10.1183/13993003.00275-2017
13. Konstantinides S., Meyer G., Becattini C., Bueno H. et al 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal, Published: 31 August 2019
14. Moore А, Wachsmann J, Rajiah P.et al. Imaging of acute pulmonary embolism: an update Cardioascular diagnosis and therapy 2018 8(3) 225-243
15. Newnham M, Turner AM. Diagnosis and treatment of subsegmental pulmonary embolism. World J Respirolology 2019; 9(3): 30-34 [DOI: 10.5320/wjr.v9.i3.30]
16. Pesavento R, de) Conti G, Minotto I, The value of 64-detector row computed tomography for the exclusion of pulmonary embolism. Thromb Haemost 2011; 105: 901–7.
17. Prasad V, Rho J, Cifu A. The diagnosis and treatment of pulmonary embolism. A metaphor for medicine in the evidence‐based medicine era. Archives of Internal Medicine 2012;172 (12):955‐8.
18. Righini M., Robert-Ebadi H., Le Gal G. Diagnosis of acute pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2017; 15:1251–61.
19. Van der Hulle T., Cheung W., Kooij S et al. Diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet 2017; 390:289–97.
Адрес за кореспонденция:
доц. Валентина Димитрова, д.м.
ОИЛНВ, Клиника по белодробни болести
УМБАЛ „Св. Марина“ Варна
Варна бул. „Хр. Смирненски 1“
valya_70@abv.bg
