Брой 1/2022
Проф. д-р С. Тишева, д.м.н., Д-р К. Господинов
Кардиологична клиника, МУ – Плевен
Резюме:
Високото артериално налягане е водещ рисков фактор за бързата прогресия на атеросклеротичния процес. В съвременни условия тази сърдечносъдова болест има голям собствен принос и е водещ рисков фактор както за сърдечносъдовата патология както в България, така и в други водещи страни. Въпреки този известен факт, успехът в контрола на АН е променлив – от 19-36% в различните европейски страни. Факторите за този променлив успех са много и се групират в причини от лекарите, произтичащи от социума, от пациента, от хетерогенния характер на заболяването. В настоящия обзор се прави обобщение върху становището на Европейското дружество по хипертония (ESH), в което се обръща внимание на методите за диагностициране на АХ, точните измервания със стандартизирани и сертифицирани апарати, видовете АХ, значимостта на отделните видове АХ за повишаване на сърдечносъдовия риск. Отдава се внимание на ролята на съвременните технологични средства.
Високото кръвно налягане (АН) е водещият рисков фактор, който може да бъде модифициран както за заболеваемост, така и за смъртност в световен мащаб. При анализа на рисковите фактори за общата смъртност недвусмислено се вижда голямата социална тежест на артериалната хипертония.
Основата за диагностициране и управление на хипертонията е измерването на кръвното налягане, което рутинно се използва за започване или изключване на скъпи изследвания и дългосрочни терапевтични интервенции. Неадекватната методология за измерване или използването на неточни устройства за измерване на кръвното налягане може да доведе до свръхдиагностика и ненужно лечение, или недостатъчна диагноза и излагане на предотвратимо сърдечносъдово заболяване (ССЗ).
1.Видове измервания(1,2,20):
Офисното АН (OАН) се измерва с помощта на различни методи (аускултаторни, автоматизирани, без надзор с пациент сам в офиса) и извън офиса с помощта на амбулаторно проследяване на АН (ABPM), или домашно наблюдение на BP (HBPM), заедно с измервания в други места (аптеки, обществени места).
Нивата на кръвното налягане, които сега се препоръчват от насоките за лечение на хипертонията, изискват точността на измерването на АН да стане още по-важна за постигане на оптимален контрол и предотвратяване на неблагоприятните ефекти от прекомерното лечение. Настоящите насоки препоръчват широко използване на ABPM и HBPM за откриване на хипертония с бяла престилка (ХБП), маскирана хипертония (MХ), резистентната хипертония и други клинично важни състояния. Въпреки това, към днешна дата класификацията на артериалната хипертония /АХ/, както и прагът и целта за лечение, все още се основават на конвенционалните измервания на OАН.
Европейското дружество по хипертония (ESH) обобщи основните препоръки за измерване на кръвното налягане за клинична практика в и извън кабинета. Членове на работната група на ESH за мониторинг на кръвното налягане и сърдечносъдовата вариабилност подготвиха първия проект и след включване на много експерти беше разработено окончателно становище.
Надеждните устройства са от съществено значение за правилното измерване на кръвното налягане. Ако се използват неточни устройства, измерванията могат да бъдат подвеждащи. Автоматизираните електронни устройства сега се използват почти изключително за HBPM и ABPM и все повече за измерване на OАН.
Трябва да се използват само устройства за измерване на кръвното налягане, които са били успешно валидирани по установен протокол.
Електронен монитор за кръвно налягане, който е успешно валидиран при възрастни, може да не е точен при други специални популации, включително деца, бременни жени, хора с много големи ръце (обиколка >42 cm) и пациенти с аритмии (особено предсърдно мъждене). При тези популации е необходимо отделно валидиране.
2. Маншети за устройства за измерване на кръвното налягане
Характеристики на маншета (3,4,7)
• Електронните устройства имат свои собствени маншети, които не са взаимозаменяеми с тези на други монитори дори от същата марка. Изборът на подходящ размер на маншета е от решаващо значение за точното измерване на кръвното налягане и зависи от обиколката на ръката на всеки индивид. По-малък от необходимото маншет надценява АН, а по-голям подценява АН. Един маншет не може да отговаря на диапазона от размери на ръцете на всички възрастни.
• Ръчни аускултационни устройства: използва се маншет с дължина на надуваемия балон, която е 75–100% от средната обиколка на горната част на ръката на индивида и ширина 37–50% от обиколката на ръката.
• Автоматизирани електронни устройства: избира се размера на маншета според инструкциите на устройството. Някои устройства имат „широкообхватни“ маншети, които пасват на ръката на повечето възрастни, но изискват правилно валидиране.
• Хората с големи ръце (средна обиколка на ръката >42 см): предпочитат маншет с конична форма, тъй като правоъгълният маншет може да надцени кръвното налягане. Когато кръвното налягане не може да се измери с помощта на маншет за горната част на ръката, може да се използва валидирано електронно устройство за маншет за китката.
Процедура
Поставя се центъра на балона върху пулсацията на брахиалната артерия в предната кубиталната ямка. Долният край на маншета трябва да е на 2-3 см над нея. Маншетът трябва да има сравнима плътност в горния и долния ръб. Един пръст трябва лесно да се побере под маншета в горната и долната му част.
3. Хипертония на бялата престилка и маскирана хипертония (1,2,8-10)
Когато АН се оценява чрез измервания както в офиса, така и извън офиса (HBPM или ABPM), пациентите се класифицират в четири категории:
a. нормотензия (АН и извънофисното АН не са повишени);
b. продължителна хипертония (повишено кръвно налягане и кръвно налягане извън офиса);
c. хипертония на бялата престилка /ХБП/ (повишено кръвно налягане, но не и извън офиса);
d. маскирана хипертония /MХ / (повишено извън офиса, но не и OАН).
ХБП и MХ са често срещани както при нелекувани индивиди, така и при тези с лекувана хипертония. При внимателно направени измервания на OАН, около 15–25% от хората, посещаващи клиники за хипертония, имат ХБП и 10–20% MХ.
Диагнозите на ХБП и MХ изискват потвърждение с втори набор от измервания на АН извън офиса, тъй като тяхната възпроизводимост е ограничена
Когато OАН е близо до прага от 140/90 mmHg, вероятността от погрешна диагноза се увеличава. По този начин, при индивиди с нива на OАН в диапазона на хипертония от I степен (140–159/90 -99 mmHg), вероятността за ХБП е повишена в сравнение с тези с по-висок OАН. По същия начин, вероятността за MХ се увеличава при индивиди с OАН в рамките на високо-нормалното АН (130- 139/85 -89 mmHg) в сравнение с тези с по-ниски нива. По този начин, когато OАН е 130 -159/85 -99 mmHg, оценката на АН извън офиса е силно препоръчителна.
В някои специални случаи, като бременни жени, деца и пациенти с хронично бъбречно заболяване, мониторирането на кръвното налягане извън офиса е особено важно както за диагностика, така и за проследяване. В тези случаи трябва да се спазват специални препоръки.
Внимание! Тези диагнози изискват потвърждение с повторни измервания на АН и извън офиса. „Повишено“ въз основа на прага на OАН ≥140/90 mmHg, 24 h амбулаторно BP ≥130/80 mmHg, домашно BP ≥135/85 mmHg.
4. Променливост на кръвното налягане (11,12)
Неблагоприятните сърдечносъдови последици от хипертонията, включително събития и смъртност, до голяма степен зависят от повишените средни стойности на АН. Диагнозата хипертония се основава на средни стойности на няколко показания на АН, получени в и извън офиса. Въпреки това, АН се характеризира с краткосрочни (24 h ABPM), средносрочни (HBPM от ден за ден) и дългосрочни (visit-to-visit OАН) колебания, които са резултат от сложни взаимодействия между вътрешните сърдечносъдови регулаторни механизми и външни фактори на околната среда и поведение. Наблюдателни проучвания и нерандомизирани вторични анализи на рандомизирани контролирани проучвания предполагат, че нежеланите резултати също са независимо свързани с повишена вариабилност на АН.
5.Офисно измерване на АН (1–4,13)
OАН остава най-използваният и често единствен метод, използван за откриване и лечение на хипертония. Това е най-добре изученият метод с най-силна доказателствена стойност, на който се основава класификацията на артериалната хипертония. Препоръчва правилно измерване на АН.
Все пак:
• АН остава най-използваният и често единствен метод, използван за установяване и лечение на хипертония. Това е най-добре проученият метод с най-силни доказателства, на които се основава класификацията на артериалната хипертония и препоръчителните прагове за започване на лечение и целите на лечението.
• Когато се използва самостоятелно, OАН може да бъде подвеждащо при диагностицирането на хипертония при някои нелекувани и лекувани лица.
• Когато е възможно, решенията за диагностика и лечение трябва да се вземат с потвърждаващо измерване на кръвното налягане извън офиса (HBPM или ABPM). Ако това не е възможно, трябва да се правят повторни измервания на OАН при допълнителни посещения.
Условия за измерване(13-15):
• Тиха стая с комфортна температура.
• Без пушене, кофеин, храна или упражнения в продължение на 30 минути преди измерване.
• Пациентът е седнал и спокоен за 3-5 минути, без разговори от страна на пациента или персонала по време на или между измерванията.
Поза:
• Седнал на стол с облегалка, подпрян на стола.
• Некръстосани крака, стъпала плоско стъпили на пода.
• Гола ръка, опряна на маса; ръка на нивото на сърцето.
Измервания:
Правят се 3 измервания на OАН (2, ако са нормални) с интервал от 1 минута между показанията. Използва се средната стойност от последните 2 показания.
6.Диагностика на хипертония въз основа на OАН (16-20):
Обикновено са необходими поне 2-3 посещения в офиса на интервали от 1-4 седмици (в зависимост от нивото на кръвното налягане и риска от ССЗ) за оценка на OBP.
Диагнозата не трябва да се поставя при еднократно посещение в офиса, освен ако OАН е много високо (например ≥180/110 mmHg) и има данни за увреждане на прицелен орган или ССЗ.
В повечето случаи диагнозата на хипертония трябва да бъде потвърдена чрез HBPM или ABPM. Особено при нелекувани или лекувани лица с нива на OАН в диапазона на хипертония от степен 1 (140-159/90-99 mmHg), HBPM или ABPM се препоръчват силно поради повишената вероятност от ХБП; по същия начин, при тези с високи нормални нива на OАН (130-139/85-89 mmHg), тъй като те имат повишена вероятност от MХ.
Ако не е възможно да се извърши HBPM или ABPM, потвърждаването на диагнозата се прави като се направят повече измервания на OАН при многократни посещения.
Напоследък впечатляващата експанзия на мобилните устройства доведе до развитието на технологии за мобилно здравеопазване (mHealth), идентифицирани от СЗО като потенциален стимулатор на по-добри здравни условия дори в страни с ниски доходи, чрез стратегии, базирани на мобилни приложения. Въпреки добрите резултати в клиничните проучвания обаче, телемониторингът на АН, базиран на услуги от професионални доставчици, не се прилага редовно в ежедневната практика, главно поради високите разходи за инсталиране и поддръжка. Дигиталното здраве е обещаващ подход и има потенциал да подобри значително управлението на пациенти с хипертония. Въпреки това, има голяма хетерогенност на предложените интервенции и са необходими по-адекватни рандомизирани контролирани проучвания за изясняване на приложимостта, ефикасността и рентабилността на тези нови стратегии, преди те да могат да бъдат препоръчани за клинична практика.
Библиография:
1.Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. Authors/Task Force Members. 2018 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology: ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2018; 36:2284–2309.
2. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High BP in Adults: Executive Summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018; 71:1269–1324.
3. Muntner P, Einhorn PT, Cushman WC, Whelton PK, Bello NA, Drawz PE, et al. 2017 National Heart, Lung, and Blood Institute Working Group. BP Assessment in adults in clinical practice and clinic-based research: JACC Scientific Expert Panel. J Am Coll Cardiol 2019; 73:317–335.
4. Muntner P, Shimbo D, Carey RM, Charleston JB, Gaillard T, Misra S, et al. Measurement of blood pressure in humans: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension 2019; 73:e35–e66.
5. Stergiou GS, Alpert B, Mieke S, Asmar R, Atkins N, Eckert S, et al. A Universal Standard for the validation of blood pressure measuring devices: Association for the Advancement of Medical Instrumentation/European Society of Hypertension/International Organization for Standardization (AAMI/ESH/ISO) Collaboration Statement. J Hypertens 2018; 36:472–478.
7. Palatini P, Asmar R, O’Brien E, Padwal R, Parati G, Sarkis J, Stergiou G. European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring, Cardiovascular Variability, the International Standardisation Organisation (ISO) Cuff Working Group. Recommendations for blood pressure measurement in large arms in research and clinical practice: position paper of the European society of hypertension working group on blood pressure monitoring and cardiovascular variability. J Hypertens 2020; 38:1244–1250.
8. Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, Grassi G, Sega R. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood pressure. Hypertension 2006; 47:846–853.
9. Stergiou GS, Asayama K, Thijs L, Kollias A, Niiranen TJ, Hozawa A, et al. International Database on HOme blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome (IDHOCO) Investigators. Prognosis of white-coat and masked hypertension: International Database of HOme blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome. Hypertension 2014; 63:675–682.
10. Yang WY, Melgarejo JD, Thijs L, Zhang ZY, Boggia J, Wei FF, et al. International Database on Ambulatory Blood Pressure in Relation to Cardiovascular Outcomes (IDACO) Investigators. Association of office and ambulatory blood pressure with mortality and cardiovascular outcomes. JAMA 2019; 322:409–420.
18. Solà J, Delgado-Gonzalo R, editors. The handbook of cuffless blood pressure monitoring. A practical guide for clinicians, researchers, and engineers. Springer Nature Switzerland AG 2019. ISBN 978-3-030-24700-3 ISBN 978-3-030-24701-0 (eBook). Available at: https://doi.org/10.1007/978-3-030-24701-0. [Accessed 12 January 2021]
19. Omboni S, McManus RJ, Bosworth HB, Chappell LC, Green BB, Kario K, et al. Evidence and recommendations on the use of telemedicine for the management of arterial hypertension: an international expert position paper. Hypertension 2020; 76:1368–1383
20. 2021 European Society of Hypertension practice guidelines for office and out-of-office blood pressure measurement
Stergiou, George S.a; Palatini, Paolob; Parati, Gianfrancoc,d; O’Brien, Eoine; Januszewicz, Andrzejf; Lurbe, Emparg,h; Persu, Alexandrei; Mancia, Giuseppej; Kreutz, Reinholdk; on behalf of the European Society of Hypertension Council and the European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring and Cardiovascular Variability- Journal of Hypertension: July 2021 – Volume 39 – Issue 7 – p 1293-1302
