Брой 2/2022
Проф. д-р Б. Слънчева
Началник на неонатологично клиника, СБАЛАГ „Майчин дом“ ЕАД – София, Катедра по АГ, Мeдицински университет – София
Ротавирусният гастроентерит (РВГЕ) е социално значимо заболяване. 95% от децата от една до пет години прекарват ротавирусна инфекция. Повече от 125 млн. са случаите годишно на ротавирусни гастроентерити. На ротавирусна инфекция се дължат 25% от всички смъртни случаи от диарийно заболяване и 6% от всички смъртни случаи при деца под 5-годишна възраст. Докато в целия свят ротавирусите причиняват повече от 600 000 детски смъртни случая годишно, 82% от тях са в развиващите се страни[12,13].
Каква е честотата на ротавирусната инфекция и коя е най-уязвимата група?
Една от най-честите остри чревни инфекции в ранна детска възраст се причинява от ротавируси. Почти всяко дете, независимо от хигиената в семейството, детската градина и страната, в която живее, се заразява с този вирус до навършване на петгодишна възраст (95%). В някои случаи инфекцията води до тежка степен на обезводняване, загуба на тегло и дори смърт. [2,3]. В света ежегодно се регистрират около 140 млн. диарийни епизоди с ротавирусна етиология, при 25 млн. от тях се налага лекарски преглед, за 2.4 млн. е необходимо болнично лечение, а 453 000 умират [4,5]. Обобщени данни през 2009 г. от 43 страни на Глобалната мрежа за надзор на ротавирусите при СЗО показват, че средно 36% (25-47%) от децата на възраст под 5 години, хоспитализирани с диария в 6-те региона на СЗО, са имали ротавирусна инфекция. На практика всяко 7-мо дете в Европа под петгодишна възраст проявява симптоматика на типична ротавирусна инфекция.
По данни на НЗОК относителният дял на ротавирусните гастроентерити всред всички хоспитализирани деца с остри гастроентерити (ОГЕ) у нас от 0- до 5-годишна възраст е: 17.35% за 2010 г., 22.06% за 2011 г. и 22.44% за 2012 г. Същественото в случая е, че тези данни се отнасят само за лабораторно потвърдените случаи. Данните на НЗОК показват, че сред всички етиологично уточнени случаи на деца с остри гастроентерити, хоспитализирани у нас, ротавирусните гастроентерити са 49%.[1].
По изследвания на Националния център по заразни и паразитни болести (НЦЗПБ) в последните години циркулацията на ротавирусите преминава от сезонен тип (с пикове от февруари до май и септември – октомври) в целогодишен тип.
Ротавирусната инфекция е най-разпространена във възрастта между шест месеца и две години. Колкото е по-малко детето, толкова е по-голям рискът от тежко протичане на заболяването. Най-уязвими са децата между 6 и 24 месеца. В България всяко второ, лежащо в болница дете под 1.5 години с диария, е с ротавирусна инфекция. Прием в болница се налага при тежко протичане на заболяването със значително обезводняване и необходимост от рехидратация, посредством венозни вливания.
Сред вътреболничните инфекции при деца, най-висока е честотата на ротавирусния гастроентерит. На всеки четири ротавирусни инфекции една се придобива в болница (т.е ако детето лежи в болница по друг повод, не е изключено да се зарази с ротавирус в самата болница по време на престоя си там).
Заразяването с ротавируса става лесно чрез замърсени храни, води, повърхности и предмети. Милиони вирусни частици се отделят с изпражненията на болни и заразоносители. Заразяването се осъществява при неспазване на правилата за лична хигиена. Пиковете на заболеваемост са през есенно-зимния период, когато децата прекарват повече време в затворени помещения, когато могат да са в тесен контакт с болни и заразоносител. Най-често първото разболяване става между 6-месечна и 12-месечна възраст, когато децата често слагат ръцете и играчките си в устата. Ротавирусната инфекция продължава от 4 до 8 дни. Първото инфектиране обикновено протича най-тежко. [9] Изследване сред 4600 деца сочи, че всяко трето дете е прието в болница заради болест, причинена от ротавируси (проведено във Франция). В Европа 200-250 деца умират годишно от ротавирусни инфекции. В България 30 – 40% от децата на възраст от 1 до 5 години са носители на ротавируси (петгодишно проучване на Националния център по заразни и паразитни болести, направено сред 4644 деца в 15 области на страната, приети в болница с диария).
Най-сигурната превенция на заболяването е чрез ваксинация.
Профилактиката на ротавирусните инфекции ще намали хоспитализациите, което ще облекчи и бюджета на страната. Хоспитализацията на дете с ротавирусна инфекция продължава минимум три дни и струва на държавата около 520 лв.
Какъв е механизмът на действие на ротавируса?
Ротавирусът води до увреждане на лигавицата на тънките черва. Вследствие на това се нарушава абсорбцията на хранителни вещества, започва отделяне на електролити и вода от увредената повърхност и резултатът е диарично състояние.
Създава ли се имунитет след преболедуване?
Имунитетът към ротавирусите липсва в най-уязвимата възраст и има своите особености. Прекарана ротавирусна инфекция не предпазва от повторно заразяване, макар да „омекотява” протичането на следващата. [10,11].
Как се предава ротавирусът?
Ротавирусният гастроентерит е силно заразно заболяване, като фекално-оралният път на предаване е най-разпространен. Може да се предава чрез замърсени ръце, играчки, повърхности, храна и вода. За съжаление, добрата хигиена не е достатъчна да предпази децата от заразяване, тъй като вирусът е много устойчив във външна среда. Върху ръцете живее с часове. В канализацията поне 2 месеца, а в хладилника върху зеленчуците и плодовете – 30 дни. Върху ръцете живее повече от 4 часа, на суха, твърда повърхност – 10 дни, в хладилник на 4°С (зеленчуци) – 1 месец, а в канализацията – 2 месеца. Преболедувалите ротавирусна инфекция деца могат да отделят вируса два месеца след края на заболяването. Тоест вече сме забравили, че детето ни е било болно, но то все още може да заразява. Затова и ротавирусната инфекция е сред честите вътреболнични инфекции, а вирусът се среща по ръцете на 76-78% на лекарите, които се грижат за деца с ротавирусна диария и по ръцете на 20% от лекарите, които не се грижат за деца.
Отделянето на вируса с изпражненията започва с изявата на клиничните симптоми. Все още няма специфично лечение на ротавирусната инфекция. Профилактичните мерки са ограничени и включват: кърмене, редовна дезинфекция на местата за игра и играчките и стриктна хигиена на болничните отделения.
Какви са симптомите на ротавирусната инфекция?
Инкубационният период е до 4 дни. Заболяването протича с висока температура, неспокойствие, болки в коремчето, безапетитие, до пълен отказ на храна, гадене, повръщане и диариен синдром. Тежестта на диарията определя и сериозността на заболяването. Продължителна диария, вследствие ротавирусната инфекция, може да доведе до обезводняването на организма. При наличие на тези симптоми при всяко дете е нужна своевременна консултация със специалист.
Какви могат да бъдат последствията от ротавирусната инфекция?
Последствията от прекарана ротавирусна инфекция не са за подценяване. Увредената лигавица на червата нарушава имунното равновесие и се увеличава рискът от поява на алергии, автоимунни заболявания (напр. диабет тип 1), поява на намалена абсорбция на хранителни вещества (малабсорбция), която да остане дълготрайно като последствие след отшумялата вече ротавирусна инфекция.
Един от проблемите, с които най-често се срещат майките е, че след ротавирусна диария и повръщане детето се захранва дълго и мъчително. Това може да доведе междувременно до изоставане в теглото и ръста на бебето. Тези състояния са преходни, но предизвикват безпокойство и грижи в семейството.
При 3-20% от децата, прекарали ротавирусен гастроентерит, се развива лактозна непоносимост, която обуславя появата на осмотична диария, т.е. острата диария преминава в хронична и се налага включването на безлактозно мляко. Евентуалните късни и по-редки, но възможни усложнения на ротавирусната инфекция,освен екстремната дехидратация, са: певмония,отит, пиелонефрит и др.
Най-ефикасната профилактика на заболяването обаче е ваксинацията.
Ротавирусни инфекции и недоносени деца
Ротавирусният гастроентерит изправя пред значителен риск живота на недоносените. Те са с най-висок риск от хоспитализация, поради ротавирусна инфекция. Колкото е по-ниско е теглото на бебето при раждането, толкова по-тежко протича ротавирусната диария. Бебето бързо се обезводнява, губи тегло, настъпва тежка дехидратация, която може да завърши със смърт. При недоносените инфекцията често се наблюдава със забавена сърдечна дейност, затруднено дишане и цианоза, гърчове и енцефалопатия, най-вероятно поради засягане на централната нервна система от ротавирусите. Две големи клинични проучвания отчитат намаляване на честотата на хоспитализациите и посещенията в спешни отделения при недоносени деца, поради ротавирусен гастроентерит след приложение на ваксина, насочена срещу ротавирусите. [6,7,8].
Тези данни подкрепят рутинната ваксинация на недоносени деца с ротавирусна ваксина след изписване от неонаталните отделения.
Защо e добре да се прилага ротавирусна ваксинация?
• Честота на ротавирусния гастроентерит е еднаква както в развитите, така и в развиващите се страни
• Подобряването на хигиенните условия не води до повлияване честотата на заболяването
• Ротавирусната инфекция представлява сериозна здравно-икономическа тежест
Какви са препоръките на експертите?
През юли 2009 г. Световната здравна организация излезе с официални препоръки за приложение на масова ротавирусна ваксинация във всички държави по света. В Белгия, Финландия, Люксембург, Австрия, Германия и други страни в Европа, такава масова ваксинация на бебетата вече е въведена. Министерството на здравеопазването в България също предприе сериозни мерки в тази посока и въведе от 1 април 2010 г. ротавирусната ваксинация като препоръчителна към Националния имунизационен календар.
Какво представлява ротавирусната ваксинация? Кои са ваксините?
ROTARIXTM`(GSK) 1,0 ml е моновалентна ваксина и проявява ефикасност срещу циркулиращите в Европа (в това число и в България ) ротавирусни щамове. ROTARIXTM 1,0 осигурява 100% защита на бебето от прием в болница по повод тежка ротавирусна инфекция.
RotaTeq® (Merck & Co.) 2 ml съдържа пет щама ротавируси с ефикасност срещу циркулиращите в Европа (в това число и в България ) ротавирусни щамове.
ROTARIXTM и RotaTeq® са напълно съвместими с всички останали детски ваксини от имунизационния календар на България.
Ваксините се приема през устата под формата на разтвор.
Дозите са 2, за ROTARIXTM като първата се слага след шестата седмица на детето. Втората доза се поставя най-рано 1 месец след първата. Пълният курс трябва да бъде завършен до 24 седмица от раждането на бебето.
RotaTeq® е в 3 дози. Първата доза обикновено се дава, когато детето е на възраст от 6 до 12 седмици. След това бустерните дози се дават на интервали от 4 до 10 седмици преди детето да навърши 32 седмици.
Ваксините се препоръчват за приложение и при недоносени бебета родени от 27-36 гестационна седмица. Профилактиката може да започне още в родилния дом.
При кои деца ваксината се отлага или не се ваксинират?
В категорията на отложена или неподлежащите на ваксинация срещу ротавирусите деца са тези, с вродени чревни заболявания или наличие на чревна инфекция. В тези случаи преди имунизация на детето е добре да се направи микробиологично изследване на фекалии, за да е сигурно, че то не страда от чревна инфекция, която не толерира ваксинирането. Наличието на клепсиела, например, е причина да се отложи имунизация срещу ротавируса до нормализиране на чревната флора. Причината е, че ваксината в тези случаи може да предизвика усложнения.
За всички възможни ваксинационни схеми е добре семейството да се консултира с личния лекар/педиатър на бебето..
Имунизирайки детето с ротавирусна ваксина, заедно с всички останали детски ваксини, включени в Имунизационния календар, се осигурява най-добрата възможна защита от ваксинопредотвратими заболявания, която получават и децата от другите страни-членки на ЕС.
Литература:
1. Ю.Ковачева, Практическа педиатрия, 2008 г, бр.4, 14-16
2. Корсун, Н., З. Младенова, М. Тихолова, Н. Найденова, А. Мангъров и др. Ротавирусни гастроентерити сред хоспитализирани деца в България през 2005-2009 г. – Педиатрия, 2010, N 4, 46-49.
3. Honeyman МС et al, Diabetes, 2000;49:1319-1324
4. Global surveillance network for rotavirus. CDC-MMWR, 2011.
5. Guidelines to assure the quality, safety and efficacy of live attenuated rotavirus vaccine Annex 3). Geneva, World Health Organization, 2007, WHO Technical report series 941.
6. Stumpf KA1, Thompson T, Sánchez PJRotavirus vaccination of very low birth weight infants at discharge from the NICU. Pediatrics. 2013 Sep;132(3):e662-5.
7. Omeñaca F, Vázquez L, Garcia-Corbeira P, Mesaros N, Hanssens L, Dolhain J, Puente Gómez I, Liese J, Knuf M.Immunization of preterm infants with GSK’s hexavalent combined diphtheria-tetanus-acellular pertussis-hepatitis B-inactivated poliovirus-Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine: A review of safety and immunogenicity. Vaccine. 2018 Feb 8;36(7):986-996. doi: 10.1016/j.vaccine.2018.01.005. Epub 2018 Jan
8. El Khoury AC, Mast TC, Ciarlet M, Markson LE, Goveia MG Projecting the effectiveness of RotaTeq® against rotavirus-related hospitalizations and deaths in six Asian countries. Hum Vaccin. 2011 May;7(5):506-10.
9. Dennehy PH. Transmission of rotavirus and other enteric pathogens in the home. Pediatr. Infect. Dis. J. 19 (10 Suppl). 2000. S103–5.
10. Bernstein DI. Rotavirus overview. The Pediatric Infectious Disease Journal 28 (3 Suppl). 2009. S50–3.
11. Grimwood K, Lambert SB. Rotavirus vaccines: opportunities and challenges. Human Vaccines 5 (2). 2009. с. 57–69.
12. Danchin MH, Bines JE. Defeating rotavirus? The global recommendation for rotavirus vaccination. N Engl J Med. 2009 Nov 12. 361(20):1919-21.
13. Fischer TK, Viboud C, Parashar U, et al. Hospitalizations and deaths from diarrhea and rotavirus among children, J Infect Dis. 2007 Apr 15. 195(8):1117-25.
