Брой 7/2022
Доц. д-р Д. Казакова
Катедра по хирургия, Университетска болница „Лозенец“ – София
Софийски университет „Св. Климент Охридски“
Резюме
COVID-19 представлява инфекциозно заболяване, причинено от вируса на острия респираторен дистрес синдром коронавирус 2 (SARS-CoV-2). Първите случаи на заболяването са регистрирани през декември 2019 г. в китайския град Ухан. В рамките на няколко месеца се разпространява в световен мащаб и на 10 март 2020 г. Световната здравна организация обявява COVID-19 за пандемия. От началото на пандемията до февруари 2022 г. заболяването засяга около 386 милиона души и поставя здравните системи пред сериозно предизвикателство. Натрупаните през последните две години данни показват, че освен като респираторна инфекция, COVID-19 протича и със засягане на редица органи и системи. Очните прояви, причинени от SARS-CoV-2 са най-често под формата на конюнктивит, но се съобщават и случаи на преден, заден и панувеит, ретинални съдови оклузии и невроофталмологични прояви като оптичен неврит и папилофлебит.
Коронавирусите са едноверижни РНК-вируси (ssRNA) с обвивка, принадлежащи към семейство Coronaviridae, разред Nidovirales. (2,4,5) Открити са за първи път през 1965 г. Наименованието им идва от характерната форма на вируса под електронен микроскоп, наподобяваща корона, която се дължи на шипчестите протеини на неговата обвивка. Възникването на определени мутации във вирусния геном правят възможно атакуването на нови видове, включително и човека. Към днешна дата са идентифицирани 7 коронавируса, водещи до заболявания при хората. Четири от тях се характеризират с прояви от страна на горните дихателни пътища или с гастроинтестинални симптоми и обикновено имат благоприятно протичане. Останалите три причиняват по-тежко протичащи и по-често фатални заболявания. Към тях се отнасят SARS-CoV, причиняващ тежкия остър респираторен дистрес синдром (SARS), появил се през 2003 г., MERS-CoV, отговорен за респираторния синдром на Близкия Изток (MERS) през 2012 г. и SARS-CoV-2, довел до коронавирусната инфекция (COVID-19), идентифицирана за първи път през 2019 г. в провинция Хубей, Китай. (2,3,5)
В края на декември 2019 г. китайски учени предупреждават Световната здравна организация за случаи на пневмония в град Ухан с неидентифициран причинител. Две седмици по-късно е обявено, че причинителят на инфекцията е нов коронавирус, идентифициран чрез геномно секвениране. Международният комитет по таксономия на вирусите му дава наименованието SARS-CoV-2, а на причиненото от него заболяване – COVID-19. Инфекцията протича с различна тежест – от асимптомно протичане до тежко животозастрашаващо заболяване. Най-често симптомите са от страна на дихателната система. Наблюдават се фебрилно-интоксикационен синдром, болки в гърлото, загуба на вкус и обоняние, суха кашлица, задух, болка в гърдите. От натрупаните по време на пандемията клинични данни обаче е установено, че коронавирусната инфекция не засяга единствено респираторната система, а води до неблагоприятни последствия в редица други органи и системи – сърдечно-съдови, неврологични, хематологични, ендокринни, бъбречни, гастроинтестинални, очни, дерматологични. (8)
Скорошни проучвания сочат, че SARS-CoV-2 навлиза в клетката-гостоприемник чрез свързване на шипчестия му протеин с ACE 2 (ангиотензин-конвертиращ ензим 2) клетъчен рецептор в присъствието на TMPRSS 2 (трансмембранна протеаза серин 2). ACE 2 и TMPRSS 2 са експресирани от клетките на голяма част от човешките тъкани и органи, включително в роговицата, ретината и конюнктивалния епител. Тези открития предлагат обяснение на докладваните при пациенти с COVID-19 различни очни прояви.
Въпреки че очните прояви са по-рядко срещани от респираторните, те могат да присъстват като начални или единствени симптоми на коронавирусната инфекция.
Увеит
Увеитите са възпалителни заболявания на средната съдова обвивка на окото, която включва ирис, цилиарно тяло и хороидея. Увеитите могат да бъдат предни, интермедиерни, задни и панувеити. Причините за развитието им могат да бъдат инфекциозни процеси, автоимунни заболявания, неоплазми. В публикация от юни 2021 г. на Iriqat S. и сътр. се съобщава за 3 случая на тежък увеит при болни от COVID-19. Случаите са на 19-год. момче с двустранен преден увеит, развил се 5 седмици след началото на коронавирусна инфекция; на 29-год. мъж, диагностициран с двустранен интермедиерен и заден увеит, боледувал 2 месеца преди това от COVID-19 и на 62-год. мъж с иридоциклит на дясното око, при когото единствените оплаквания след позитивиране на RT-PCR за SARS-CoV-2 са тези от страна на очите – повтарящи се пристъпи на болка в дясното око, зачервяване и замъглено зрение.
Преден увеит
Предният увеит се нарича още иридоциклит. При него са възпалени ирисът и цилиарното тяло, които боледуват заедно поради общото им кръвоснабдяване от aa. ciliares anteriores. Иридоциклитът протича с постоянна болка с различен интензитет, зачервено око с характерна цилиарна инекция, сълзене, фотофобия, рефлекторен блефароспазъм. Mazzotta C. и сътр. докладват за случай на преден увеит и двустранен конюнктивит при 30-год. жена с положителен RT-PCR за новия коронавирус. Пациентката е с оплаквания от двустранно зачервяване на очите, едностранна фотофобия и замъглено зрение на дясното око, датиращи от 2 седмици. Bettach Em. и сътр, публикуват случай на 54-год. жена с двустранно замъглено зрение, 2 седмици след като е приета в интензивно отделение с мултисистемен възпалителен синдром в резултат на COVID-19 инфекция. Поставена е диагноза двустранен остър преден увеит и е започнато лечение с локален Dexamethasone и циклоплегия, четири дни след което е отчетено значително подобрение.
Заден увеит
Задният увеит е възпалително заболяване на хороидеята, но протича като хориоретинит, тъй като възпалението обхваща по съседство и ретината. Според локализацията на огнищата задният увеит може да бъде централен хориоретинит (възпалителният процес обхваща задния полюс с ангажиране на макулата) и юкстапапиларен хориоретинит (огнището прилежи плътно по ръба на папилата на зрителния нерв). Подобно на интермедиерния увеит, при който са ангажирани плоската част на цилиарното тяло и предните отдели на стъкловидното тяло, задният увеит протича с бяло и спокойно око, без болка. Зрителната острота е понижена при ангижиране на задния полюс и макулата. Често се откриват скотоми, може да има и метаморфопсии или фотопсии. Cunha de Souza Ed. и сътр. представят случай на атипичен едностранен хороидит при COVID-19-позитивен пациент. Касае се за 23-год. мъж с миопия, който 5 дни след появата на симптоми на коранавирусна инфекция, забелязва остро настъпила безболезнена загуба на централното зрение на дясното око. Изследването на фундуса на дясното око разкрива наличието на четири белезникаво-жълти проминиращи учасъци в задния полюс. Направени са още ОСТ, флуресцеинова ангиография и фундус автофлуоресценция. След проведена терапия с 40 mg Prednisone p.o. лезиите бързо се подобряват. Случай на двустранен хороидит при 25-годишна пациентка с метаморфопсия и парацентрален скотом в лявото око с давност от 1 месец е описан от Tom El. и сътр. Очните симптоми са се появили 1 седмица след заболяване от COVID-19. Проведена е терапия с понижаващи дози Prednisone p.o и Azathioprine (1,5 mg/kg).
Панувеит
При панувеита възпалителният процес обхваща цялата средна обвивка на окото. Benito-Pascual Bl. и сътр. докладваt за случай на панувеит и оптичен неврит, а François J. и сътр.
за случай на панувеит и очна невропатия при пациенти с COVID-19. Първият случай е на 60-годишна пациентка, постъпила с оплаквания от замъглено зрение, зачервяване и болка в лявото око и анамнеза за инфекция на горните дихателни пътища и фоликулярен конюнктивит 2 седмици по-рано. Най-добре коригираната зрителна острота е 20/20 OD и 20/200 OS. Наличен е относителен аферентен дефект на зеницата на лявото око. При изследване с процепна лампа се установява панувеит на лявото око с наличие на 3+ клетки в предна камера и задни синехии. При фундоскопията се разкрива витрит и едем на диска на зрителния нерв с перипапиларна субретинална течност. Десет дни по-късно се появяват суха кашлица и диспнея. Направен е RT-PCR за SARS-CoV-2, който е положителен и се поставя диагноза двустранна пневмония, в резултат на коронавирусна инфекция. Пациентката е прегледана отново от офталмолог 15 дни след започване на лечение с перорални стероиди. При прегледа не се наблюдават признаци на увеит, витрит или папилит.
Зрителната острота на пациентката се подобрява и дозата на пероралните стероиди е намалена. Във втория случай се касае за пациентка в края на 50-те години, постъпила в болница с тежка двустранна пневмония. RT-PCR за SARS-CoV-2 е положителен. На втория ден след приемането й пациентката съобщава за замъглено зрение, зачервяване и болка в дясното око. Най-добре коригираната й зрителна острота е +2 logMAR (движение на ръката) OD и 0 logMAR OS. При прегледа на дясното око са установени относителен аферентен дефект на зеницата, централен скотом и нарушено цветно и контрастно зрение. Изследването с процепна лампа разкрива централни негрануломатозни ретродесцеметични преципитати и леко възпаление в предна камера. При фундоскопия се установяват възпаление на стъкловидното тяло, два перипапиларни кръвоизлива и стесняване на ретинален съд в долната част на ретината. Проведено е лечение със системни и локални кортикостероиди. След 30 дни, когато е било възможно преместване на пациентката, е извършена флуоресцеинова ангиография, при която се установяват оптичен неврит и долен ретинален васкулит. Наблюдава се лек папиларен оток. Един месец и половина след появата на симптомите зрителната острота остава +2 logMAR OD. Наблюдава се регресия на възпалението в стъкловидното тяло, а роговицата и предната камера са без наличие на патологични изменения. Изследването на фундуса показва тежка папиларна атрофия. Този клиничен случай води до предположението, че проявите на COVID-19 могат да включват оптичен неврит, който може да доведе до трайна загуба на зрителна острота.
Съдови заболявания на ретината
Към ретиноваскуларните заболявания се отнасят оклузия на a. или v. centralis retinae или техни клонове. Съдовите заболявания на ретината са спешни състояния, които могат да доведат до загуба на зрението. Доказани рискови фактори в тяхната патогенеза са възпалението и хиперкоагулабилитетът. При коронавирусната инфекция се наблюдават възпалително-индуцирани промени, водещи до ендотелна дисфункция и нарушения в хемостазата. SARS-CoV-2 се свързва към ACE 2 рецепторите, разположени по повърхността на ендотелните клетки, в които по-късно вирусът се репликира. Настъпват инфилтрация на клетки на имунния отговор, апоптоза на ендотелни клетки и микроваскуларни протромботични процеси, обясняващи нарушенията на микроциркулацията при пациенти с COVID-19. Въпреки че са необходими още проучвания за доказване на причинно-следствената връзка между COVID-19 и съдовите заболявания на ретината, се съобщават все повече клинични случаи на пациенти с оклузия на v. centralis retinae (CRVO) след прекарана коронавирусна инфекция. Според обзор от октомври 2021 г. на Ullah и сътр., обхващащ 55 научни публикации, в 10 от проучванията се съобщава за CRVO при пациенти, боледуващи от инфекция, причинена от SARS-CoV-2.
Само трима от 10-те пациенти са имали класически рискови фактори за развитие на тромбоза (възраст над 50 г., хипертония, хиперлипидемия, захарен диабет). Освен това средната на възраст на пациентите от докладваните клинични случаи е 39,3 години, което показва, че пациентите с CRVO в резултат на COVID-19 са по-млади от обичайната възраст, при която се развива заболяването. Хиперкоагулацията в резултат на ендотелната дисфункция и нарушения в хемостазата, развиващи се при боледуващи от коронавирусна инфекция, спомага за развитието на CRVO независимо от възрастта и наличието на класически рискови фактори.
Walinjkar J. и сътр. и Yahalomi T. и сътр. докладват за случаи на оклузия на v.centralis retinae при млади пациенти, при които е доказано боледуване от COVID-19. И при двамата пациенти липсват придружаващи заболявания и рискови фактори, които биха могли да доведат до развитието на тромбоза. В описания от Walinjkar J. и сътр. клиничен случай се съобщава за 17-год. момиче с анамнеза за отслабено зрение на дясното око, чието начало е 2 дни преди постъпването в болница. Най-добрата й коригирана зрителна острота на дясното око e 6/24, N24, а на лявото – 6/6. При прегледа се установяват едем на диска на зрителния нерв, хеморагии в четирите квадранта на ретината (пламъковидни, точковидни и петнисти) на дясното око и нормален фундус на лявото око. Направена е оптична кохерентна томография (ОСТ), която показва отлепване на невросензорната ретина и кистоиден макулен едем.
Тестът за SARS-CoV-2 е отрицателен, но пациентката има анамнеза за фебрилитет и суха кашлица 3 седмици преди появата на очната симптоматика. Направена е компютърна томография на гръден кош, при която се установяват изменения тип матово стъкло, които се наблюдават при пациенти, болни от коронавирусна инфекция. Тестът за антитела показва наличие на IgG срещу SARS-CoV-2. Пациентката е лекувана с интравитреално приложение на инхибитори на съдовоендотелния растежен фактор (анти-VEGF медикаменти). Вторият пациент е 33-годишен мъж с оплаквания от замъглено зрение през последния месец, придружено от светлинни проблясъци. Съобщава за триседмичен период на умора, суха кашлица и задух, приключили около 2 седмици преди появата на очната симптоматика. RT-PCR за SARS-CoV 2 е отрицателен, но тестът за антитела показва наличие на IgG срещу новия коронавирус. Некоригираната зрителна острота е 20/20 OD и 20/25 OS. При фундоскопия на дясното око липсват патологични изменения, а на лявото око се установяват дилатация и изкривяване на клоновете на v. centralis retinae, пламъковидни, точковидни и петнисти кръвоизливи в четирите квадранта на ретината и оток на диска на зрителния нерв. ОСТ не показва едем на макулата. Invernizzi Al. и сътр. също публикуват случай CRVO при 54-год. жена, при която не се откриват рискови фактори за развитие на заболяването, освен прекарана пневмония, причинена от SARS-CoV-2.
Фундоскопия и флуресцеинова ангиография при пациенти с оклузия на v.centralis retinae (CRVO)
В научната литература са описани и единични случаи на оклузия на a. centralis retinae (CRAO) при пациенти болни или преболедували от COVID-19. CRAO е спешно офталмологично състояние, което се представя с остро настъпила, безболезнена монокулярна загуба на зрението. Зрителната острота обикновено е много ниска – няколко стотни до движение на ръката пред окото, ако не съществува цилиоретинална артерия, кръвоснабдяваща макулната област. Причини за развитието й могат да бъдат атеросклероза, емболия, коагулопатии, гигантоклетъчен артериит. Acharya S. и сътр. и Montesei A. и сътр. съобщават за случаи на оклузия на централната ретинална артерия при тежко преболедували от COVID-19 пациенти. И двата случая са на възрастни мъже, при които се е наложила интубация по време на хоспитализацията им, поради развитие на остър респираторен дистрес синдром. И двамата са с придружаващи заболявания като хипертония, исхемична болест на сърцето, дислипидемия, хиперурикемия. При първия пациент появата на очната симптоматиката е на 12-тия ден от хоспитализацията, 3 дни след преместване от интензивното отделение, а при втория – 1 седмица след изписването. Пациентите съобщават за внезапна безболезнена монокулярна загуба на зрение. При офталмологичен преглед на пациента, за когото Acharya S. и сътр. съобщават, се установяват липса на зенична реакция на светлина, а при фундоскопия се откриват изменения в задния сегмент на засегнатото дясно око – наблюдават се неясни граници на зрителния нерв и т.нар. „черешова точка“ – яркочервена зона в областта на макулата на фона бледата ретина.
Папилофлебит
Папилофлебитът е рядко състояние, което се среща при млади хора и се характеризира с венозна конгестия и оток на оптичния диск. Предполага се, че възниква в резултат на възпаление на ретиналните вени или капилярите на оптичния диск, водещо до венозна инсуфициенция и притискане на централната ретинална вена. Папилофлебитът обикновено се проявява с внезапно настъпило безболезнено, монокулярно леко отслабване на зрението. При изследване на зрителното поле се установява увеличаване на сляпото петно. Находките при офталмоскопия са оток на диска на зрителния нерв, разширени и изкривени съдове на ретината, повърхностни ретинални кръвоизливи. Обикновено прогнозата за зрението е добра, но в около 30% от случаите е възможно развитие на застрашаваща зрението исхемична венозна оклузия с последваща неоваскуларна глаукома и макулен оток. Insausti-García и сътр. описват клиничен случай на 40-год. мъж, диагностициран с папилофлебит 6 седмици след прекарана коронавирусна инфекция, при когото са изключени други възможни причини за развитието му. Предполага се, че коронавирусната инфекция може да бъде възможна причина за развитие на папилофлебит, в резултат на предизвиканите от нея възпалителна реакция в организма и коагулопатия.
Заключение:
Натрупаха се множество данни в литературата за протективните свойства на Entan и използваннето като профилактичен и лечебен медикамент при съдова патология при очна патология .Това е продукт с природни компоненти, който има двустранен съдов ефект.Entan е биофланоид имащ ефект върху кръвоностните съдове. Едното вещество от двукомпонентния състав е проантоцианидин и е от гроздови семена. Другото вещество е от стандартизиран екстакт на Гинко Билоба и включва флавон-кликозиди,терпин-лактони,хетерозиди и билобалиди.Проантозианидин се резорбира сравнително бързо в организма и фармакодинамиката показва,че повишава антиоксидантните възможности с около 40%.Осъществява и мощно противовъзпалително действие чрез инхибиране на СОХ1,2.Освен това проантоцианидин преминава кръвно-мозъчната бариера и има важно отношение при съдовата патология в целия организъм. Има и доказан вазоспастичен ефект,подтискайки ендотелин -1,като същевременно протектира вазодилатацията чрез 6-кето-простагландин F1a.От друга страна екстракта на Гинко Билоба спомага за реологията и подтиска агрегация на тромбоцитите чрез намаляване на тромбоцит –активирация фактор(PAF-platеlet activating factor)д от ендотела.Има и доказано антиоксидантно действие на флавон гликозидите,стимулирайки секрецията на азотен оксид и по този начин стимулират дилатацията на артериолите.Ентан има активна регулаторна функция върху атрерии,вени,капиляри.Като Ентан е в състояние да подпомага съдовата патология при инфекции от корона вирус не само при рискови пациенти.Има отлична поносимост,безопасност и се приема без прекъсване като профилактика на съдовата протекция.
Книгопис
1. World Health Organization website: https://covid19.who.int/ (Website accessed on 06.02.2022)
2. European Centre for Disease Prevention and Control website: https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/latest-evidence/coronaviruses (Website accessed on Lampton L., COVID-19, Conn’s Current Therapy 2021, 554-558
3. Payne S., Family Coronaviridae, Viruses. 2017 : 149–158
4. Zhou Zh., Qiu Ye, Ge X., The taxonomy, host range and pathogenicity of coronaviruses and other viruses in the Nidovirales order, Animal Diseases volume 1, Article number: 5, 2021
5. Agarwal Kr., Mohapatra Sw., Sharma Pr. et al., Study and overview of the novel corona virus disease (COVID-19), Sensors International
Volume 1, 2020, 100037
6. Seah Iv., Su Xinyi, Lingam G., Revisiting the dangers of the coronavirus in the ophthalmology practice, Nature, Eye volume 34, 1155–1157 (2020)
7. Gupta A., Madhavan M., Landry D., Extrapulmonary manifestations of COVID-19, Nature Medicine volume 26, pages1017–1032 (2020)
8. Sen Mr., Honavar S., Sharma N., Sachdev M., COVID-19 and Eye A Review of Ophthalmic Manifestations of COVID-19, Indian Journal of Ophthalmology: March 2021 – Volume 69 – Issue 3 – p 488-509
9. Оскар А., Здравков Я., Христова Р. и сътр., Очни случаи и преглед на литературата, БЪЛГАРСКИ ОФТАЛМОЛОГИЧЕН ПРЕГЛЕД, 2021, 65, бр. 2
10. Zhong Y., Wang K., Zhu Y. et al., Ocular manifestations in COVID-19 patients: A systematic review and meta-analysis, Travel Med Infect Dis. 2021 November-December; 44: 102191
11. Nasiri N., Sharifi H., Bazrafshan Az. et al., Ocular Manifestations of COVID-19: A Systematic Review and Meta-analysis, J Ophthalmic Vis Res. 2021 Jan-Mar; 16(1): 103–112
12. Wu P., Duan F., Luo Ch. et al., Characteristics of Ocular Findings of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Hubei Province, China, JAMA Ophthalmology, 31 Mar, 2020
13. Costa I., Bonifacio L., Bellissimo-Rodrigues F., Rocha Ed. et al., Ocular findings among patients surviving COVID-19, Scientific Reports volume 11, Article number: 11085 (2021)
14. Kodati Sh., McHarg M., Wang Y. et al., Ocular Symptoms in COVID-19 infection: A Survey Study,
ARVO Annual Meeting Abstract, Vol 62, Issue 8, June 2021
15. Yordi S. et Ehlers J., COVID-19 and the eye, Cleveland Clinic Journal of Medicine, Vol. 89, Issue 2, 1 Feb 2022
16. Leung EH, Fan J., Flynn Jr HW, Albini TA, Ocular and Systemic Complications of COVID-19: Impact on Patients and Healthcare, Dove Medical Press, Clinical Ophthalmology, 4 Jan 2022, Vol. 16, Pages 1—13
17. Tohamy D , Sharaf M, Abdelazeem K. et al., Ocular Manifestations of Post-Acute COVID-19 Syndrome, Upper Egypt Early Report, Dove Medical Press, Journal of Multidisciplinary Healthcare, 23 July 2021 Vol. 14, Pages 1935—1944
18. Bertoli F., Veritti D., Danese C. et al., Ocular Findings in COVID-19 Patients: A Review of Direct Manifestations and Indirect Effects on the Eye, Journal of Ophthalmology, 27 Aug 2020, Vol 2020 |Article ID 4827304
19. Brantl V., Schworm B., Weber Gr. Et al., Long-term ocular damage after recovery from COVID-19: lack of evidence at three months, BMC Ophthalmology volume 21, Article number: 421 (2021)
20. Kumar K., Sampritha U., Prakash A. et al., Ophthalmic manifestations in the COVID-19 clinical spectrum, Indian J Ophthalmol, 2021 Mar;69(3):691-694
21. Sarkar D., Soni D., Nagpal An. et al., Ocular manifestations of RT-PCRconfirmed COVID-19 cases in a large database cross-sectional study, BMJ Open Ophthalmology 2021;6:e000775
22. Loffredo L., Pacella F., Pacella El. et al., Conjunctivitis and COVID‐19: A meta‐analysis, J Med Virol. 2020 May 22 : 10.1002/jmv.25938
23. Rokohl Al., Grajewski R., Matos Ph. Et al., Ocular Involvement in COVID-19: Conjunctivitis and More, Klin Monbl Augenheilkd, 2021 May;238(5):555-560
24. Al-Namaeh M., COVID-19 and conjunctivitis: a meta-analysis, Ther Adv Ophthalmol, 2021 Mar 25;13:25158414211003368
25. Sirakaya End., Sahiner M., Sirakaya H., A Patient With Bilateral Conjunctivitis Positive for SARS-CoV-2 RNA in a Conjunctival Sample, Cornea. 2020 Jul 2 : 10.1097/ICO.0000000000002485
Адрес за кореспонденция:
Доц. д-р Д. Казакова
Катедра по хирургия,
Университетска болница „Лозенец“,
Софийски университет „Св. Климент Охридски“
ул. Козяк 1,
1407, София
