Брой 7/2023
Доц. д-р Р. Маркова, д.м.
МЦ “ Първа Детска Консултативна клиника“ – София,
Медицински Университет – Плевен
Епидемиология
Нодозният еритем може да се появи във всяка възраст, етнос и пол, но е по- чест при жени във възрастта 25-40 години. При жени се среща 3-6 пъти по-често, с изключение на предпубертетната възраст, когато честотата е еднаква за двата пола.
Патогенеза
Нодозният еритем(НЕ) е израз на хиперсензитивна реакция с неясна етиология в около 55% от случаите. В останалите случаи се асоциира с инфекция, медикаменти, възпалителен процес или малигнен процес. Може да се установи етиологична връзка с възпалителни заболявания на горни дихателни пътища – бета- хемолитичен стрептокок, вирусни инфекции, първична ТБК, инфекции с Yersinia enterocolitica, съпроводени с коремна болка и диария, хламидиални и гъбични инфекции, паразитози, HIV, HBV, HSV, Campylobacter и др. Медикаментите са причина за заболяването в 3 до 10%, от които най-често сулфонамиди, пеницилини, контрацептиви, НСПВС, салицилати, злато и др. Възпалителните чревни заболявания като болест на Крон и улцерозен колит също могат да се асоциират с НЕ, а също и саркоидозата, лимфоми, левкемии, болест на Бехчет и др. При бременност в 2-5% може да се установи НЕ.
Клинична картина на заболяването
НЕ се представя с билатерални болезнени и чувствителни нодули, разположени подкожно с размери 3-20 см, които персистират една до няколко седмици. Може да има и ставно засягане, най-често на коленни стави или др. стави.
Нодулите се откриват най-често по предна повърхност на подбедрици, понякога в областта на колена, бедра, ръце, лице или врат. Най-често възлите са топли, овални или кръгли, без улцерация. Първоначално нодулите са яркочервени, в динамика стават ливидни. Спонтанно преминават в рамките на 1-2 месеца с остатъчни ливидни до жълтеникави пигментни лезии, известни като erythema contusiformis. НЕ не оставя белези и цикатрикси.
Много рядко като усложнение може да се яви инкапсулирана мастна некроза или инкапсулирана липома.
Диагнозата на заболяването е клинична, може да се проведе лабораторна диагностика и хистопатологично изследване. Последното показва възпалителен процес, локализиран в септите между мастните лобули, без васкулит.
Като допълнителни изследвания може да се проведат: ПКК, С– реактивен протеин, рентгенография на гръден кош, гърлен секрет, АСТ, изследване на фецес за паразити и микробиология при данни за гастроинтестинални симптоми, проба на Манту или IGRA тестове, кожна биопсия при нужда.
В диференциално- диагностичен план следва да се имат предвид някои форми на склеродермия, васкулити(РАН), ревматоидни възли, малигнени инфилтрати и др.
НЕ налага лечение на подлежащата причина: антибиотично лечение при инфекциозна патология, НСПВС, курс с кортикостероиди, колхицин и др. Заболяването има благоприятен ход и отзвучава в рамките на 1-2 месеца, в 30% може да има релапс.
Описание на клиничния случай:
Момче на 9-годишна възраст С.К.Ш с правилно развитие, фамилно необременен за алергични и др. хронични заболявания, без прояви на алергии. Рядко боледуващ, прекарал варицела на 7-годишна възраст. Активно спортува. Заболява с едноседмична болка в двете подбедрици, липса на фебрилитет и ставен синдром, нормална походка. Не е имал предходно инфекциозно заболяване. Детето е консултирано с травматолог, който е изказал съмнение за травматична болка – назначено локално лечение с хепаринов препарат и болкоуспокояващи. Поради персистиране на болката, поява на специфичен обрив, несърбящ по подбедриците, детето идва за консултация в клиниката.
От обективния статус: ТМ 30 кг, афебрилен, в добро общо състояние, не се установяват отклонения от страна на дихателната и сърдечносъдовата система, липсва абдоминална органомегалия, носоглътката е спокойна, не се установяват промени при отоскопия, няма увеличени лимфни възли. Липсват отклонения в ставния статус. По двете подбедрици е налице ливиден макуло-папулозен обрив, на места с конфлуация, лека палпаторна болка и повишена локална температура, липсва сърбеж. Трайно афебрилен за периода на проследяване.
От проведените лабораторни изследвания: нормална хемограма, лека възпалителна активност С-реактивен протеин 23 мг/л, трасаминази в норма, АSТ в норма, ANA скрининг в норма, ТSH в норма, гърлен секрет за микробиология – без растеж.
Проведено лечение с Clarythromycin 20мг/кг за 10 дни, покой, обезболяващи. Детето бе консултирано с детски ревматолог, който потвърди диагнозата и терапевтичния подход.
При нашия пациент се установи постепенно подобрение на обривните единици и в рамките на близо месец – изчезване на обривите. Ходът на заболяването беше флуктуиращ.
Обсъждане
Нодозният еритем е сравнително рядко състояние в амбулаторната педиатрична практика, но следва да се познава като кожна патология, терапевтично поведение и проследяване. Консултира се основно от дерматолози и по-рядко се среща в детската възраст. Литературните данни показват връзка основно с възпалителни заболявания, инфекции, малигнени процеси и медикаменти. Установяването на нодозен еритем е по-скоро кожен симптом и следва да се търси подлежаща патология и причина за неговата поява. Познаването на специфичните лезии при нодозния еритем и дерматологична клинична картина е от съществено значение за поставяне на правилната диагноза.
Библиография:
• Cox NH, Jorizzo JL, Bourke JF, Savage COS. Vasculitis, neutrophilic dermatoses and related disorders. In: Rook’s Textbook of Dermatology. 8th edn. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds). Wiley-Blackwell, Hoboken 2010: Vol 3, 50.1.
• Patterson JW. Panniculitis. In: Dermatology. 3rd edn. Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV (eds). Elsevier Saunders, Philadelphia 2012: 1641.
• Kunz, Beutel, Bröcker. Leucocyte activation in erythema nodosum. Clin Exp Dermatol 1999;24:396-401.
• Hafsi W, Haseer Koya H. Erythema, Nodosum. StatPearls Publishing. Updated 12 December 2017. (accessed 27 June 2018).
• R.M. Söderstrom, E.A. Krull. Erythema nodosum. A review. Cutis 1978;21(6)806-10.
• Cribier B, Caille A, Heid E, Grosshans E. Erythema nodosum and associated diseases. A study of 129 cases. Int J Dermatol 1998;37:667–72.
• Schwartz RA, Nervi SJ. Erythema nodosum: a sign of systemic disease. Am Fam Physician 2007;75:695. P
• L Requena et al, in K, Wolff et al (eds): Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 6th edn. New York: McGraw-Hill, 2009, 152-3.
• Fox MD, Schwartz RA. Erythema nodosum. Am Fam Physician 1992;46:818–22.
• Kakourou T, Drosatou P, Psychou F, Aroni K, Nicolaidou P. Erythema nodosum in children: a prospective study. J Am Acad Dermatol 2001;44:17–21.
• Requena L, Yus ES. Panniculitis. Part I. Mostly septal panniculitis. J Am Acad Dermatol 2001;45:163–83.
• Mert A, Ozaras R, Tabak F, Pekmezci S, Demirkesen C, Ozturk R. Erythema nodosum: an experience of 10 years. Scand J Infect Dis 2004;36:424–7.
• Patterson JW. Panniculitis. In: Dermatology, 3rd ed, Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV (eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2012:1641.
• Weedon D. Panniculitis. In Weedon’s Skin Pathology (Third Edition). Churchill Livingstone, 2010: 477. accessed 20 June 2018).
• Baldock NE, Catterall MD. Erythema nodosum from Yersinia enterocolitica. Br J Dermatol 1975;93:719–20.
• Pink A, Barker J. Erythema nodosum. Br J Hosp Med 2012;73:C50-C52.
• Marshall JK, Irvine EJ. Successful therapy of refractory erythema nodosum associated with Crohn’s disease using potassium iodide. Can J Gastroenterol 1997;11:501–2.
Ключови думи: нодозен еритем, детска възраст
Адрес за кореспонденция:
Доц. д-р Р. Маркова, д.м.
МЦ“ Първа Детска Консултативна клиника“ –
София
1404, София
бул. “България”, 51
