Брой 8/2023
Д-р Р. Шумналиева1, д.м., Д-р В. Шумналиева-Иванова 2,
Д-р Г. Котов1, Проф. д-р С. Монов1, д.м.
1 Клиника по ревматология, Катедра по ревматология,
УМБАЛ „Св. Иван Рилски”, Медицински Университет – София
2 Частна практика
Въведение
Очите представляват уникален по структура и функция орган, характеризиращ се с наличие на кръвно-ретинна бариера и липса на лимфна система във вътрешните отдели. Ревматичните болести често се придружават от очно засягане, което може да бъде самостоятелна изява на дадена болестна единица или резултат на провежданата терапия. Структурите, които могат да се засегнат в хода на дадена ревматична болест и/или асоциирани с нейното лечение, са слъзни жлези, конюнктива, еписклера, склера, роговица, леща, увея, ретина, зрителен нерв. Според засегнатата структура клиничните прояви на очно засягане могат да бъдат най-разнообразни: болка, фотофобия, намалено зрение, замъглено зрение, сърбеж, епифора, зачервяване [1-3].
Очното засягане може да настъпи както при възпалителни ставни заболявания, така и при системните заболявания на съединителната тъкан, васкулити и други (табл. 1) [1-3].
Ревматоиден артрит (РА) е автоимунно, възпалително ставно заболяване, характеризиращо се с развитие на ерозивен-деструктивен артрит, протичащ в типичния случай със симетрично засягане на малките стави на пръсти на ръцете и гривнени стави. В около 10-20% от болните с РА има и извънставни прояви на болестта под формата на плеврит, перикардит, синдром на Фелти, невропатия, гломерулонефрит, кожен васкулит и др. Очното засягане при РА може да бъде под формата най-често на сух кератоконюнктивит (т. нар. „сухо око“), а също и еписклерит, склерит, роговични промени и ретинален васкулит. Според литературни данни честотата на сухия кератоконюнктивит при РА достига до 50%, а клинично се характеризира със сухота в очите и необходимост от приложение на изкуствени сълзи [1, 4, 5]. Еписклеритът представлява негрануломатозно възпаление на повърхностната кръвоносна мрежа на еписклерата с наличие на дилатиране на съдовете и периваскуларна инфилтрация. Има два типа еписклерит – обикновен и нодуларен. При обикновения еписклерит обикновено се наблюдават епизоди на леко, умерено или тежко възпаление през 1-3 месеца, които се повлияват от локално приложение на изкуствени сълзи и локални кортикостероиди. При нодуларният еписклерит епизодите са по-продължителни, по-болезнени и обикновено се изисква системно приложение нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС).
Склеритът може да бъде първа или единствена проява на РА, което може да доведе до тежко очно засягане със загуба на зрение и деструкция на очната ябълка. Склеритът може да бъде преден или заден, като предният склерит от своя страна се дели на дифузен, нодуларен, некротизиращ и некротизиращ без възпаление (scleromalacia perforans). Най-честите видове преден склерит са дифузен и нодуларен, а най-деструктивен е некротизиращ склерит, при който може да се наблюдават редица други прояви като периферен улцерозен кератит, увеит, глаукома, промени в очните дъна [2 ,5].
Ретинален васкулит се наблюдава при около 1-5% от болните от РА. Обикновено се наблюдава в периферията на ретината и засяга периферните съдови разклонения. Лечението включва както локално приложение на кортикостероиди, така и системно лечение с кортикостероиди и анти-ревматични средства, вкл. и биологична терапия [5].
Очното засягане при РА се асоциира с давността на болестта и следва да се има предвид независимо от болестната активност.
Серонегативни спондилартропатии (снСпА) са група ревматични заболявания със сходна клинична картина със засягане на аксиалния скелет, таз, периферни стави, генетична асоциация с HLA-B27 хаплотип и липса на ревматоиден фактор в серума. В класическия смисъл тук спадат: анкилозиращ спондилит (АС), псориатичен артрит (ПсА), артрит при възпалителни чревни заболявания (ВЧЗ), реактивен артрит (РеА), недиференцирана СаП. Асоциирането на заболяванията от групата на снСпА с носителството на HLA-27 ген е различно, като най-силна корелация се открива при АС (90% от случаите) и по-слабо за останалите болести. С широкото навлизане на по-чувствителни методики за откриване на възпаление в структурите на опорно-двигателния апарат заболяванията от групата на снСпА се делят на нерентгенографски СпА, периферен СпА и ювенилен СпА [6, 7].
Широк спектър от очни прояви могат да се наблюдават в хода на дадена снСпА, най-често остър преден увеит, но също така еписклерит, склерит, кератит, интермедиерен или заден увеит. При АС най-често настъпва остър, едностранен преден увеит, докато ПсА или артрит при ВЧЗ се асоциират по-често с двустранно засягане и очно възпаление, различно от предения увеит [8].
Болестта на Бехчет или синдромът на Бехчет (Morbus Behçet) е автоимунно, мултисистемно, възпалително заболяване с неясна етиология и хетерогенна клинична картина. Приема се, че възниква при взаимодействието на генетични и епигенетични фактори с фактори на околната среда. Известно е, че носителството на гени от системата на HLA, напр. HLA-B51 алел, се асоциира с болестта, като последният е без диагностична или прогностична роля [9].
Очно засягане при болестта на Бехчет може да бъде под формата на преден (иридоциклит) или заден увеит (ретинит, оклузивен ретинален васкулит, кистоиден едем на макулата). Очните прояви могат да бъдат първата проява на болестта на Бехчет, а понякога се проявяват години след останалите. Предният увеит се съпровожда със зачервяване, болка, сълзене, фоточувствителност, намаление на зрението. В предната очна камера може да се установи наличие на ексудат (хипопион). Засягането на ретината се съпровожда от нарушено зрение, фотофобия. Рецидивирането на очното засягане при болестта на Бехчет може да доведе до различно по степен намаление на зрителната острота, включително до пълна слепота при нелекувани случаи [10, 11].
Синдром на Сьогрен – хронично, автоимунно заболяване, характезиращо се с ангажиращо предимно на жлезите с външна секреция (слъзни, паротидни, подчелюстни) и/или извънжлезни прояви. Болестта може да възникне самостоятелно – първичен синдром на Сьогрен, или вторично, в хода на друго автоимунно заболяване – вторичен синдром на Сьогрен. Типичното очно засягане при синдром на Сьогрен е развитие на „болест на сухото око“ [3, 12].
Системният лупус еритематозус (СЛЕ) е хронично, автоимунно, мултисистемно заболяване, при което в до 1/3 от болните може да възникне очно засягане. То може да е изява (вкл. първа) на болестта или резултат от провежданата имуносупресивна терапия. В нередки случаи очното засягане е и показател за болестна активност, като оставено нелекувано, може да доведе до инвалидизиране с пълна загуба на зрение [13-16].
При СЛЕ може да се наблюдава целият спектър очно засягане:
Засягане на външните очни структури – клепачи (дискоиден кожен лупус), хроничен блефарит, засягане на слъзни жлези (сух кератоконюнктивит при 1/3 от болните с или без вторичен синдром на Сьогрен), орбитални маси, периорбитален едем, орбитален миозит, паникулит, и др. Засягане на преден очен сегмент – роговица (рецидивиращи роговични ерозии, повърхностен точковиден кератит, периферен улцеративен кератит като маркер на активен системен васкулит); еписклерит и склерит; рядко – възпаление на конюнктивата; преден увеит без наличие на хипопион, който може да се съпътства от склерит или заден увеит. Засягане на заден очен сегмент – ретина (около 10% от болните) и/или хороидея. Ретинопатията при лупус корелира с активността и тежестта на заболяването и може да бъде лека, умерена или тежка ретинопатия с развитие на вазо-оклузивна ретинопатия/, ретинален васкулит“. Наблюдават се и засягане на ретината под формата на оклузия на големи съдове (по-често при наличие на съпътстващ антифосфолипиден синдром), пигментни промени (псевдоретинитис пигментоза) и ексудативно отлепване на ретината, вторично на засягане на хороидея. Описани са и редки случаи на ретинална некроза от инфекция с херпес симплекс вирус, варицела зостер вирус и цитомегаловирус. Засягането на хороидеята е е по-рядко от ретинопатията при СЛЕ. Може да се наблюдава хороидална исхемия с уни- или мултифокално отлепване на ретината, хороидални изливи и хороидални неоваскуларни мембрани [13-16].
Табл. 1. Ревматични заболявания и асоциирани очни прояви
Заболяване
Очни прояви
Ревматоиден артрит
• Сух кератоконюнктивит
• Роговични промени
• Еписклерит – обикновен, нодуларен
• Склерит – дифузен, нодуларен, некротизиращ и некротизиращ без възпаление (scleromalacia perforans
• Ретинален васкулут
Серонегативни спондилартропатии – анкилозиращ спондилит, псориатичен артрит, реактивен артрит, артрит, асоцииран с възпалително чревно заболяване
• Остър преден увеит
• Еписклерит
• Склерит
• Кератит
• Интермедиерен или заден увеит
Синдром на Бехчет
• Преден и заден увеит
• Еписклерит
Синдром на Сьогрен
• Сух кератоконюнктивит
Системен лупус еритематозус
• Засягане на външните очни структури – клепачи, хроничен блефарит, засягане на слъзни жлези, орбитални маси, периорбитален едем, орбитален миозит, паникулит, и др.
• Засягане на преден очен сегмент – кератит; еписклерит и склерит; рядко – конюнктивит; преден увеит
• Засягане на заден очен сегмент – ретина – ретинопатия (лека, умерена, тежка с ретинален васкулит), оклузия на големи съдове, пигментни промени (псевдоретинитис пигментоза) и вторично ексудативно отлепване на ретината, рядко ретинална некроза; хороидея – хороидална исхемия с уни- или мултифокално отлепване на ретината, хороидални изливи и хороидални неоваскуларни мембрани
Очно засягане може да настъпи в хода на терапията на дадена ревматична болест от системното приложение на кортикостероиди и/или болесто-променящи анти-ревматични средства (БПАРС), като хлороквин или хидроксихлороквин [2, 17].
Приложението на кортикостероиди – системно или локално, може да доведе до развитие на катаракта, повишено вътреочно налягане и глаукома, централна серозна хориоретинопатия. Поради това е необходим строг контрол на индикациите и схемите на терапия с кортикостероиди, с щателна анамнеза и фамилна история за наличие на рискови фактори като предшестваща глаукома, катаракта, хипертония, диабет, хиперлипидемия, бъбречно-каменна болест, инфекции и бременност, както и скрининг за развитие на повишено вътреочно налягане, глаукома и катаракта в хода на лечението.
Хлороквинова и Хидроксихлороквинова ретинопатия и препоръки за мониториране.
Chloroquine phosphate, CQ (Resochin) и Hydroxychloroquine sulfate, HCQ (Plaquenil), са антималарийни лекарства, които се използват за дългосрочно лечение на РА, СЛЕ и други автоимунни заболявания. Така например, в последните публикувани препоръки за лечение на СЛЕ е залегнало приложението на антималарици при всички болни с леко до тежка болестна активност. Към очните странични ефекти от системното и дългосрочно приложение на CQ и HCQ спадат отлагане на лекарството в роговицата (обратимо), смущение на акомодацията, катаракта, както и развитие на токсична ретинопатия/макулопатия, която може да доведе на трайно нарушение на зрението (необратима ретинопатия). Случаите с офталмоскопски видима макулопатия тип „биволско око” не показват значително клинично подобрение и често депигментацията и функционалното увреждане продължават една година или повече след спиране на медикамента. Не е ясно дали късната прогресия на увреждането е резултат от наличие на депо на медикамента или от бавна декомпенсация на клетките, които вече са били увредени по време на приема им.
Отделянето на тези медикаменти от организма отнема месеци след спирането им [17, 18].
HCQ е по-слабо токсичен за ретината в сравнение с CQ, вероятно защото CQ преминава по-лесно през кръвно-ретиналната бариера. Към рисковете за развитие на ретинална токсичност спадат високата дневна доза и продължителната употреба (кумулативната доза), наличието на съпътстващо бъбречно заболяване или прием на Tamoxifen. Макулопатията се приема от някои автори за противопоказание за употреба на CQ и HCQ, тъй като маскира белезите на ранна токсичност (леко нарушена функция или пигментни промени в парафовеоларната зона) и прави скрининга по-слабо ефективен или невъзможен [18-20].
Оплакванията на болните от страна на очите варират значително, като при една част от тях увреждането протича безсимптомно, докато при други са налице проблеми с централното зрение или дефекти в зрителното поле, замъгляване, затруднение при четене и нарушено цветоусещане. Клиничните промени са късна проява на CQ/HCQ ретинопатия и се характеризират с билатерални пигментни промени в макулата, често със съхранен остров от фоторецептори във фовеята и водещи до характерната макулопатия тип „биволско око” [20].
Препоръките за мониторинг за HCQ/CQ ретинопатия са различни в различните страни. Дилемата относно това дали да се провежда мониторинг за HCQ/CQ ретинопатия или не, е резултат от ниската й честота, въпреки сериозността и необратимостта й. Препоръките на производителите на антималарийни лекарства са за дву- или четирикратен мониторинг на година. Целта на проследяването за CQ/HCQ ретинопатия е ранно установяване на белези на токсичност и своевременно спиране на терапията, с цел предотвратяване на необратима загуба на зрение [19, 20].
Ревизираните препоръки за скрининг за HCQ/CQ ретинопатия са разработени от Американската академия по офталмология през 2011 г. Те са базирани на новите данни за ретинална токсичност и на чувствителността на новите диагностични методи. Съгласно тези препоръки при започване на прием на един от тези медикаменти се извършва скрининг, резултатите от който служат като основа за по-нататъшно сравнение, а също така дават възможност да се изключи наличието на макулопатия (напр. макулна дегенерация, свързана с възрастта), която може да е противопоказание за употребата им. Прегледът от офталмолог дава възможност да се разясни на пациента риска от токсично увреждане и важността на провеждане на редовни прегледи.
Този базов скрининг трябва да включва:
• определяне на зрителна острота;
• биомикроскопия (роговица);
• оглед на очно дъно при разширени зеници;
• автоматизирана компютърна периметрия
и един или повече от препоръчваните обективни тестове: spectral domain optical coherence tomography – SD-OCT), мултифокална електроретинограма (multifocal electroretinography – mfERG) или автофлуоресценция (fundus autofluorescence – FAF) [20, 21].
Ежегодното мониториране трябва да започне след 5 години употреба на медикамента при всички пациенти (или от самото начало на терапията при пациенти с макулопатия или необичайни рискови фактори). Препоръчително е изследване на зрително поле с 10-2 програма и провеждане на поне един от обективните методи. В табл. 2. са обобщени процедурата и препоръчителните методи за скрининг/мониторинг за CQ/ HCQ ретинотоксичност [20, 21].
Токсичната ретинопатия в хода на терапия с антималарици представлява сериозен офталмологичен проблем, тъй като след спирането на медикаментите, възстановяване не се наблюдава (или то е минимално), а в някои случаи загубата на зрение дори прогресира. Липсата на лечение на CQ/HCQ ретинопатия изисква познаване на рисковете за токсичност и препоръките за скрининг и мониториране на терапията, с цел ранно установяване на измененията и свеждане до минимум загубата на зрение.
Заключение
Тясната колаборация между ревматолози и офталмолози е необходима за ранна диагноза, оптимална терапия и мониториране на лечението на очното засягане в хода на дадена ревматична болест или провежданата антиревматична терапия, с цел предотвратяване на необратими усложнения.
Библиография:
1. Kemeny-Beke, A., P. Szodoray. Ocular manifestations of rheumatic diseases. Int Ophthalmol. 2020; 40, 503-510.
2. Petris, C.K., A.Almony. Ophthalmic manifestations of rheumatologic disease: diagnosis and management. Mo Med. 2012;109(1):53-58.
3. Shan, H., W. Liu, Y. Li, K. Pang. The Autoimmune Rheumatic Disease Related Dry Eye and Its Association with Retinopathy. Biomolecules. 2023; 13(5):724.
4. Sanchez-Castillo, J.A., A. Reinoso-Cobo, G. Gijon-Nogueron, R. Caliz-Caliz, M. Exposito-Ruiz, L. Ramos-Petersen, A. B. Ortega-Avila. Symmetry Criterion for Patients with Rheumatoid Arthritis of the Foot: A Cross-Sectional Study. Int J Environ Res Public Health. 2021; 18(7):3619.
5. Zlatanović, G., D. Veselinović, S. Cekić, M. Zivković, J. Dorđević-Jocić, M. Zlatanović. Ocular manifestation of rheumatoid arthritis-different forms and frequency. Bosn J Basic Med Sci. 2010; 10(4):323-327.
6. Healy, P.J., P.S. Helliwell. Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol. 2005; 17(4):395-399.
7. Stolwijk, C., A. Boonen, A. van Tubergen, J.D. Reveille. Epidemiology of spondyloarthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2012; 38(3):441-476.
8. Kuiper, J.J., J.C. Prinz, E. Stratikos, P. Kuśnierczyk, A. Arakawa, S. Springer, et al. EULAR study group on ‘MHC-I-opathy’: identifying disease-overarching mechanisms across disciplines and borders. Ann Rheum Dis. 2023; 82(7):887-896.
9. Bettiol, A., D. Prisco, G. Emmi. Behçet: the syndrome. Rheumatology (Oxford). 2020; 59(Suppl 3):iii101-iii107.
10. Ksiaa, I., N. Abroug, M. Kechida, S. Zina, B. Jelliti, S. Khochtali, et al. Eye and Behçet’s disease. J Fr Ophtalmol. 2019; 42(4):e133-e146.
11. Zając, H., A. Turno-Kręcicka. Ocular Manifestations of Behçet’s Disease: An Update on Diagnostic Challenges and Disease Management. J Clin Med. 2021; 10(21):5174.
12. Bjordal, O., K.B. Norheim, E. Rødahl, R. Jonsson, R. Omdal. Primary Sjögren’s syndrome and the eye. Surv Ophthalmol. 2020; 65(2):119-132.
13. Dammacco, R. Systemic lupus erythematosus and ocular involvement: an overview. Clin Exp Med. 2018; 18(2):135-149.
14. Silpa-archa, S, J.J. Lee, C.S. Foster. Ocular manifestations in systemic lupus erythematosus. Br J Ophthalmol. 2016; 100(1):135-141.
15. Luboń, W., M. Luboń, P. Kotyla, E. Mrukwa-Kominek. Understanding Ocular Findings and Manifestations of Systemic Lupus Erythematosus: Update Review of the Literature. Int J Mol Sci. 2022; 23(20):12264.
16. Monov, S., R. Hristova, R. Dachev, R. Toncheva, R. Shumnalieva, V. Shoumnalieva-Ivanova, D. Monova. Acute necrotizing retinal vasculitis as onset of systemic lupus erythematosus: A case report. Medicine (Baltimore). 2017; 96(2):e5754.
17. Melles, R., M. Marmor. The risk of toxic retinopathy in patients on long-term hydroxychloroquine therapy. Ophthalmol., 2014; 132(12): 1453-1460.
18. Easterbrook, M. Screening from antimalarial toxicity: current concepts. Can. J. Ophthalmol., 2002; 37(6): 325-328.
19. Easterbrook, M. Monitoring patients on antimalarials: Where are we now? Editorial. Can. J. Ophthalmology, 2012; 47(6): 465-470.
20. Шумналиева-Иванова, В., И. Танев, А. Оскар, Я. Здравков, A. Телчарова, Р. Шумналиева и др. Хлороквинова и хидрокси-хлороквинова ретинопатия – нови препоръки за мониториране. Ревматология, 2015; 2: 34-41.
21. Marmor, M., U. Kellner, T. Lai, et al. American Academy of Ophthalmology Revised recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy. Arch. Ophthalmol., 2011; 129(1): 30-39.
Ключови думи: очно засягане, ревматична болест, антиревматична терапия
Адрес за кореспонденция:
Д-р Р. Шумналиева
Клиника по ревматология, УМБАЛ „Св. Иван Рилски”, Медицински университет, Катедра по ревматология
ул „Урвич”, 13
София, 1612
