Брой 8/2024
Д-р Д. Гунев, Доц. д-р Д. Групчев, д.м., FEBO, Д-р И. Гетова,
Чл. кор. проф. д-р Х. Групчева, д.м.н. FEBO, FICO(Hon), FBCLA, FIACLE
Медицински университет „Проф. Д-р Параскев Стоянов“ – Варна
Катедра „Очни болести и зрителни науки“, СБОБАЛ – Варна
Въведение:
Болката се определя като “неприятно сетивно и емоционално преживяване, свързано с реално или потенциално увреждане на тъканите или с увредено състояние” (1). Въпреки че болката е неприятно усещане, тя е предупредителен знак за увреждане на тъканите и нормално явление, което се появява по време на процеса на зарастване на раните (2,3). За разлика от острата болка, хроничната болка няма биологична полза. Тя сама по себе си е обезпокоително състояние на организма с тежки физически и психически последици. Областта на главата и шията е регионът, в който хроничната болка се среща най-често в човешкото тяло. Невропатичната болка е вид хронична болка и се определя като “болка, инициирана или причинена от първична лезия, дисфункция или временно нарушение в периферната или централната нервна система” (4,5). Невропатичната болка се различава от соматичната болка, която възниква в отговор на ноцицептивната стимулация на нормалните нервни рецептори.
След травма на повърхността на роговицата се наблюдават изменения във връзките между клетките и във връзките между клетките и околния матрикс. Възпалителните процеси, предизвикани от нараняването на роговицата, довеждат до нарушаване на базалната мембрана на епитела и отслабване на външната адхезионна мрежа, обикновено на равнището на хеми-десмозомите.( Човешката роговица има най-висока чувствителна инервация на квадратен милиметър от всяка повърхностна епидермална тъкан в тялото, с броя на около 50–450 неврони, преминаващи през лимба, произхождащи от офталмичната област на тригеминалния нерв (6). Факторите, които допринасят за чувствителността на роговицата, са тясно свързани с периферната нервна система и многобройните клетъчни типове (епителни, стомални и имунни клетки), присъстващи в епителиалната и стомалната тъкани, които подпомагат невронната сензибилизация главно чрез секретирани фактори, като последните изследвания подчертават екзосомите като потенциални медиатори на епително-стомалните взаимодействия (7).
Сензорните ноцицепторни терминали, стимулацията на които довежда до усещане за болка и дискомфорт, се разпределят по такъв начин, че да разпознават и позволяват реакция на потенциално вредни външни и вътрешни стимули и така да предупреждават за риска от нараняване или дългосрочно увреждане на тъканите. Освен това ноцицепторите разпознават вредни, раздразнителни и възпалителни стимули чрез изразяването на канали за транзиторен потенциал (TRP). Три сензорни подгрупи на нервите са дефинирани въз основа на изразяването на тези рецептори и функционалността им в човешката роговица: 1) механо-ноцицептори, 2) полимодални ноцицептори, които образуват 70% от ноцицепторите , 3) терморецептори, (8).
Видове контактни лещи:
В съвременната офталмология използването на терапевтични контактни лещи (ТКЛ) при заболявания на предната очна повърхност и други нарушения на роговицата е неразделна част от лечебния процес. Терапевтичните контактни лещи са тънки меки или ригидни медицински изделия с определени параметри (радиус, диаметър, дебелина), които са изработени от определен материал и са използвани за защита на роговицата и подобряване на оздравителния процес. Основната разлика между стандартните и терапевтичните контактни лещи е в тяхното менажиране от медицинска гледна точка.
Концепцията за превръзки на очната повърхност датира още от Целзиус, който се опитва да предотврати образуването на симблефарон като поставя ленена превръзка, импрегнирана с мед, в долния форникс (9). В средата на ХХ век обаче Ridley (10) и Gould (11) поставят на пациенти с кератоконус твърди склерални контактни лещи, изработени от метилметакрилат. Оттогава насам технологията на контактните лещи е революционизирана чрез използването на различни материали, включително полиметилметакрилат, хидроксиметилметакрилат, целулозен ацетилбутират, силикон и силиконови хидрогели (12).
В зависимост от материала, от който е изработена лещата, те най-общо се делят на: меки и ригидни. Стандарт за меките ТКЛ днес са силикон-хидрогелните латериали, като се работи и върху други хидрогели и колаген. В миналото за терапевтични цели са използвани основно хидрогелни лещи с водно съдържание 39-79% и дебелина 0,035-0,45 mm (12). Усложненията от постоянното приложение на този материал доведе до масово приложение на силикон-хидрогелни лещи като терапевтично средство. Меките терапевтични лещи имат изключително широко приложение като:
• Поддържащо средство/превръзка при изтъняване на роговицата и опасност от перфорации;
• Протективно и промотиращо средство при нарушение на целостта на епитела при различни заболявания и травми;
• Протективно средство при нарушение на клепачните ръбове и трихиаза;
• След хирургични интервенции, за протекция и промоция на зарастването и др.
Основните терапевтични цели на употребата на контактни лещи при тези заболявания са осигуряване на аналгезия, механична защита и протекция на роговичния епител, промотитране на епителното заздравяване и поддържане на роговичната хомеостаза.
Ригидните терапевтични контактни лещи се прилагат по рядко и служат като конформъри и/или протектори на предната очна повърхност. Най-често те са минисклерални или склерални. За оптимизиране на профила на безопасност се предпочитат газпропускливи материали.
Терапевтичното приложение е специфична индикация, което налага лещите да отговарят на определени критерии. Високи са изискванията към материала, затова терапевтичните контактни лещи трябва да бъдат с висока кислородна пропускливост, ниско водно съдържание и малка дебелина, но достатъчна да осигури устойчивост (13).
По правило всяка леща се отличава с радиус и диаметър, които определят нейното напасване към предната очна повърхност и нейната покривност. Тези два параметъра са свързани, като имат изключително важно значение за ригидните лещи, които не се адаптират към очната повърхност, а оказват значителен механичен ефект. Въпреки ограниченото приложение на ригидните склерални лещи опитът на нашия екип и литературата показват, че този тип ТКЛ са първа линия за лечение на много тежки заболявания на роговицата, за които не е възможно друго лечение или които изискват трансплантация на роговица (14). Най-честите индикации са синдромът на Стивънс-Джонсън (SJS)/токсичната епидермална некролиза (TEN), следвани от тежко сухо око и невротрофични нарушения.
По правило в клиничната практика се използват много повече меки терапевтични контактни лещи. Освен че се напасват по-лесно, те се понасят добре незабавно, тъй като облекчават болката като предотвратяват контакта между клепача и откритите роговични нерви и предпазват регенериращия епител от механичните ефекти на клепачните ръбове.
В рандомизирано проучване на нашия екип (15) са доказани ползите при използване на ТКЛ при различни очни заболявания с индикация за трансплантация на амниотична мембрана (АМ). Пациентите от двете групи са проследени през целия постоперативен период, като събрахме убедителни доказателства, че използването на ТКЛ осигурява значително предимство за комфорта на пациентите и възстановяването на предната очна повърхност. Следоперативният комфорт при групата с контактни лещи е почти напълно възстановен до 5,5 (по скала от 2 до 6), а при стандартна трансплантация на АМ без протекция комфортът е оценен на 3,5. Подобни са резултатите и за епителизацията, която протича по-бързо и по-равномерно при приложение на ТКЛ. (20) Терапветичните контактни лещи могат да се персонализират като по този начин АМ може да остане закрепена без шевно.
Показания при нарушение на предната очна повърхност с болков синдром:
Терапевтичните контактни лещи могат да се използват само от специалист-офталмолог след адекватна оценка на предната очна повърхност и алгоритъм за мониториране на пациента. Най-честите показания са свързани с болков синдром и са както следва:
• булозна кератопатия,
• рецидивиращи епителни ерозии, свързани със заболявания като роговични дистрофии;
• рецидивиращи ерозии след травма, без подлежаща роговична патология;
• редки заболявания като болест на Тайджесън;
• остри състояния като травми и изгаряния;
• след рефрактивна хирургия, особено повърхностни процедури;
• хирургическа обработка с поставяне на конци, които дразнят роговицата или клепачите в зависимост от мястото на поставяне и др.
В литературата, облекчаването на болката е най-честата индикация за терапевтични контактни лещи. (16-19) Едно интересно проучване рандомизира пациенти с рецидивиращи ерозии към овлажняващи капки или терапевтични контактни лещи и убедително доказва ролята на ТКЛ за по-бързо облекчение на симптомите и възстановяване на роговицата(20). Независимо от еволюцията на рефрактивната хирургия към процедури, запазващи епитела, все още се правят и повърхностни такива, което налага приложение на ТКЛ. След фоторефрактивна кератектомия (PRK) или лазерна епителна кератомилеза (LASEK) е стандартна практика да се постави ТКЛ за облекчаване на болката и по-бързо възстановяване. (21) Друго проспективнo рандомизирано контролирано проучване, при което ТКЛ се поставя само в едното око демонстрира, че носенето на меки контактни лещи има значителни, благоприятни ефекти върху по-бързото възстановяване на зрението, постоперативното усещане за болка и редукция на постоперативния хейз (промяна на роговичната прозрачност в оперативната зона). (22)
В практиката на рефрактивните хирурзи силикон-хидрогелните лещи са „златен стандарт“ за приложение в продължение на една седмица. Поради голямото разнообразие на силикон-хидрогелни материали от различни генерации е интересно да се анализира коя леща е с най-добър ефект. Обзорна статия от Санчес-Гонзалес и сътр. (23) обобщава резултатите от няколко публикувани проучвания под формата на метаанализ-сравнение на ефективността на различни видове контактни лещи от SiHy за облекчаване на болката и помощ за реепителизацията на роговичния епител. Авторите са идентифицирали 13 статии, отговарящи на поставените от тях критерии и са обобщили данните за 8 лещи от силикон-хидрогелен материал (SiHy) (Asmofilcon A, Balafilcon A, Comfilcon A, Etafilcon A, Lotrafilcon A, Lotrafilcon B, Omafilcon A и Senofilcon A). На базата на този метаанализ екипът обобщава, че Senofilcon A показва най-добри показатели за редукция на болката, а Lotrafilcon A демонстрира най-добра епителизация. (22) Приложението на определена силикон-хидрогелна леща като терапевтична зависи от множество фактори, включително и регулаторни, но е добре опитът на работещите с терапевтични лещи да се обобщава с цел намиране на оптимални терапевтични алгоритми за приложение на ТКЛ.
Независимо от показанията за ТКЛ, проследяването на пациента трябва да стане по следния алгоритъм: контактната леща се поставя и се проверява нейната подвижност и правилно напасване, изписват се лекарства без консерванти и задължително овлажняващи агенти с хиалуронова киселина, пациентът се проследява след 24 часа, след което ежеседмично, лещата се подменя по преценка, но не по-късно от 4 седмици. Пациентът се самонаблюдва и при увеличаване на дразненето, промяна в зрението или зачервяване веднага посещава офталмолога.
Ефект на терапевтичните контактни лещи върху болката:
Действителният механизъм на облекчаване на болката след прилагането на ТКЛ не е дефиниран. Най-реалният възможен механизъм е, че ТКЛ осигурява механична протекция от непрекъснато движещите се при примигване клепачи. (24) Клепачите изминават за 1 година около 40 километра по предната очна повърхност и неравностите определено имат негативен ефект. Предната очна повърхност и конюнктивата на клепачите са богато инервирани и това обяснява болковия синдром.
ТКЛ образува „скеле“ и спомага за нарастване и миграция на епителните клетки в подлещения слъзен филм, като ограничава ефекта на клепачите върху нежния пропагиращ епител. В литературата има убедителни доказателства за горните твърдения, например в сравнително проучване времето за оздравяване на роговични язви е по-кратко при пациенти, носещи ТКЛ за лечение на невротрофичен кератит, в сравнение с тези, лекувани само с капки за очи (26). Има и доказателства за позитивните ефекти от прилагане на SiHy ТКЛ лещи след острия период на химически изгаряния, като това стимулира епителизацията и подобрява оздравителния процес. (25). Дори с известни съображения, ТКЛ могат да се прилагат при лечение на асептични роговични язви или при реакция на отхвърляне на транспланта с „топене“. (27)
Противопоказания:
Въпреки че ТКЛ има много приложения, има много относителни и абсолютни противопоказания, които трябва да се вземат предвид (24). Те включват инфекциозен кератит, анестезия на роговицата, изразена експозиционна кератопатия с анестезия на роговицата и неадекватно положение и движение на клепачите. Използването на терапевтични лещи при инфекциозен кератит трябва да се избягва, тъй като може да изостри инфекциозния процес. Относително противопоказание за носене на терапевтични лещи е анестезията на роговицата. Такива пациенти имат намалено възприятие за болка, рефлекси за сълзене и мигане и може да не са в състояние да открият признаци на настъпващи усложнения (24). Приложението на ТКЛ при относителни противопоказания е възможно при адекватна оценка, обективна възможност за проследяване и сътрудничество от страна на пациента.
Друго относително противопоказание са птозата и експозиционната кератопатия, където ефектът на клепача върху предната очна повърхност е сериозно нарушен и това има негативен ефект върху подлещения клирънс. Относително противопоказание е и тежкият сух синдром, независимо от това при някои пациенти с добра лубрикация и често проследяване могат да се постигнат положителни резултати.
Усложнения:
Инфекциозният кератит е едно от най-тежките усложнения при носенето на контактни лещи, а в мащабно обсервационно проучване в Австралия, проведено от Stapleton и съавтори, се съобщава за годишната честота на микробен кератит при носещите контактни лещи (на 10 000 носещи).(28) Тази честота се увеличава 10 пъти при преспиване с контактни лещи, какъвто е случаят с ТКЛ. Има много аргументи, че пациентите, носещи ТКЛ, се контролират от специалист, продължителността на този режим е кратка и освен това регулярно капят капки, включително и антибиотици. Тези разлики не трябва да намаляват проактивното отношение на офталмолозите, които напасват ТКЛ да търсят признаци на инфекциозно възпаление при всеки проследяващ преглед.
Важно е да се отбележи, че най-често срещаният микроорганизъм при инфекциозния кератит, асоцииран с контактни лещи, е Pseudomonas aeruginosa. Други микроорганизми включват Staphylococcus, Streptococcus, Serratia и Acanthamoeba (29). Бактериалните язви на роговицата могат да застрашат зрението и изискват незабавно прилагане на широкоспектърни антибиотици с широк спектър и след внимателна преценка на клиничната картина.
В редки случаи ТКЛ могат да причинят хипоксия, в случай че се използват такива от хидрогелен материал. Признаците на роговична хипоксия включват стромален и епителен оток на роговицата с образуване на микроцисти (30). Това е причината SiHy с висока кислородна пропускливост понастоящем да се смятат за „златен стандарт“.
Напасването на лещите също има ключова роля. Стръмното напасване може да доведе до исхемия, която се съпровожда със зачервяване и болка. Хлабаво напаснатите лещи могат да доведат до дискомфорт, увреждане на клепачната конюнктива и дори да паднат. Много е важно пациентите да не предприемат действия по поставянето на ТКЛ. По дефиниция тези лещи се манипулират само от лекар.
Заключение:
В заключение, терапевтичните контактните лещи представляват важен „инструмент“ в управлението на болката при различни очни заболявания. Излагането на чувствителните роговични нерви на механичното въздействие на клепача може да бъде преодоляно чрез приложението на „биологична превръзка“ и така да бъде преодолян болковият синдром. Изборът на ТКЛ и нейното цялостно менажиране трябва да става при спазване на утвърдените алгоритми и правила с добро менажиране на рисковете и персонална оценка на всеки конкретен случай. Ролята на офталмолога е ключова, като в неговите ангажименти влиза и обучението на пациента за признаци на сериозни и нежелани реакции и незабавно търсене на лекарска помощ при падане на лещата от окото.
Литература:
1. Merskey H. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Recommended by the IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain 1979;6(3):249.
2. Donaldson D, Kroening R. Recognition and treatment of patients with chronic orofacial pain. J Am Dent Assoc 1979;99(6):961-6.
3. Spencer CJ, Gremillion HA. Neuropathic orofacial pain: proposed mechanisms, diagnosis, and treatment considerations. Dent Clin North Am 2007;51(1):209-24.
4. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. 2nd ed. Seattle: IASP Press; 1994.
5. Vadalouca A, Siafaka I, Argyra E, Vrachnou E, Moka E. Therapeutic management of chronic neuropathic pain: an examination of pharmacologic treatment. Ann N Y Acad Sci 2006;1088:164-86.
6. Müller LJ, Marfurt CF, Kruse F, Tervo TM, 2003 Corneal nerves: structure, contents and function. Experimental eye research 76, 521–542. [PubMed: 12697417]
7. Marfurt CF, Jones MA, Thrasher K, 1998 Parasympathetic innervation of the rat cornea. Exp Eye Res 66, 437–448. [PubMed: 9593637]
8. Lopez de Armentia M, Cabanes C, Belmonte C, 2000 Electrophysiological properties of identified trigeminal ganglion neurons innervating the cornea of the mouse. Neuroscience 101, 1109–1115. [PubMed: 11113359]
9. Arington GE. A history of ophthalmology. New York: MD Publishers; 1959.
10. Ridley F. Therapeutic uses of scleral contact lenses. Int Ophthalmol Clin 1969;2:687.
11. Gould HL. Therapeutic effects of flush fitting scleral lenses and hydrogel lenses. Int Surg 1973;58:469–72.
12. Mc Dermott ML, Chandler JW. Therapeutic effects of contact lenses. Surv Ophthalmol 1989;33:381–94.
13. McMahon TT, Zadnik K. Twenty-five years of contact lenses: the impact on the cornea and ophthalmic practice. Cornea 2000;19: 730–40.
14. Rosenthal P, Croteau A. Fluid-ventilated, gas-permeable scleral contact lens is an effective option for managing severe ocular surface disease and many corneal disorders that would otherwise require penetrating keratoplasty. Eye Contact Lens. 2005;31:130–134.
15. Therapeutic contact lenses—the indispensable weapon of the ophthalmologist D Gunev – Bulgarian Review of Ophthalmology, 2023.
16. Andrew NC, Woodward EG. The bandage lens in bullous keratopathy. Ophthalmic Physiol Opt. 1989;9:66–68.
17. Montero J, Sparholt J, Mely R. Retrospective case series of therapeutic applications of a Lotrafilcon A silicone-hydrogel soft contact lens. Eye Contact Lens. 2003;29(1 suppl):S54–S56. discussion S57–S59, S192– S194.
18. Rashad R, Weed MC, Quinn N, et al. Extended-wear bandage contact lenses decrease pain and preserve vision in patients with epidermolysis bullosa: case series and review of literature. Ocul Immunol Inflamm. 2020;28:379–383.
19. Miller DD, Hasan SA, Simmons NL, et al. Recurrent corneal erosion: a comprehensive review. Clin Ophthalmol. 2019;13:325–335.
20. Ahad MA, Anandan M, Tah V, et al. A randomized controlled study of ocular lubrication versus bandage contact lens in the primary treatment of recurrent corneal erosion syndrome. Cornea. 2013;32:1311–1314.
21. Cherry PM. The treatment of pain following excimer laser photorefractive keratectomy: additive effect of local anesthetic drops, topical diclofenac, and bandage soft contact. Ophthalmic Surg Lasers. 1996;27(5 suppl):S477– S480.
22. Taneri S, Oehler S, MacRae S, et al. Influence of a therapeutic soft contact lens on epithelial healing, visual recovery, haze, and pain after photorefractive keratectomy. Eye Contact Lens. 2018;44(suppl 1):S38–S43.
23. Sanchez-Gonzalez JM, Lopez-Izquierdo I, Gargallo-Martinez B, et al. Bandage contact lens use after photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg. 2019;45:1183–1190.
24. Li Lim, FRCS(Ed), FAMS(S’pore)yz and Elizabeth Wen Ling Lim, MBBS. Therapeutic Contact Lenses in the Treatment of Corneal and Ocular Surface Diseases—A Review.
25. Baradaran-Rafii A, Eslani M, Haq Z, et al. Current and upcoming therapies for ocular surface chemical injuries. Ocul Surf. 2017;15:48–64.
26. Sun YZ, Guo L, Zhang FS. Curative effect assessment of bandage contact lens in neurogenic keratitis. Int J Ophthalmol. 2014;7:980–983.
27. Inamoto Y, Sun YC, Flowers ME, et al. Bandage soft contact lenses for ocular graft-versus-host disease. Biol Blood Marrow Transplant. 2015;21:2002–2007.
28. Stapleton F, Keay L, Edwards K, et al. The incidence of contact lens– related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115:1655– 1662.
29. Lorenzo-Morales J, Khan NA, Walochnik J. An update on Acanthamoeba keratitis: diagnosis, pathogenesis, and treatment. Parasite. 2015;22:10.
30. White PF, Miller D. Complications of contact lenses: physiological complications—corneal edema. Int Ophthalmol Clin. 1981;21:3–12.
.
Ключови думи: терапевтични контактни лещи (ТКЛ), твърди газонепроницаеми лещи, склерална леща, твърди газопропускливи лещи, корнеални лещи
Адрес за кореспонденция:
Д-р Д. Гунев
Катедра „Очни болести и зрителни науки“,
СБОБАЛ Варна
ул. „Дойран” 15
9002, Варна
