Брой 1/2016
Д-р Р. Несторова, D. Fodor, д-р Ц. Петранова
Ревматологичен център „Света Ирина” – София
2nd Internal Medicine, University of Medicine and Pharmacy „Iuliu Hatieganu“ Cluj-Napoca – Romania
Клиника Ревматология, УМБАЛ „Св. Иван Рилски” – София
Подагра, хиперурикемия и тофи
Подаграта е ревматично заболяване, характеризиращо се с отлагане на кристали мононатриев урат в ставите и други тъкани, дължащо се на персистираща хиперурикемия.
Хиперурикемията е основният фактор, който улеснява образуването на кристалните депозити. Веднъж формирани, уратните кристали са с висок потенциал да провокират възпалителен отговор от левкоцити и синовиални клетки, с които се задейства освобождаването на цитокини, които от своя страна разширяват локалната възпалителна реакция.
Тофите са патогномоничен признак на хроничната подагра. Те представляват хронични грануломатозни лезии около сърцевина от уратни кристални депозити, обвити от плътна съединителна тъкан. Тофите водят до образуването на типични ерозии в подлежащата кост, което е основната характеристика на хроничния подагрен артрит.
Околоставните подагрени агрегати и тофи могат да бъдат предизвикателство за клинициста, тъй като в диференциално-диагностичен план трябва да се мисли и за ревматоидни възли, кисти, ганглион, пигментен вилонодуларен синовит, синовиална хондроматоза, синовиална саркома и др.
Мускуло-скелетната сонография (МСС) навлезе убедително в рутинната ревматологична практика. Тя дава оценка на следните структури:
-Ставно пространство
-Хрущялно покритие
-Лигаментарен и сухожилен апарат
-Инсерции
-Бурси
-Мускули
-Ерозии на ставните повърхности
-Активност на възпалението
Подагрените тофи могат да се локализират във всички гореизброени тъкани и идентификацията им, оценката на активността им и диференциалната диагноза се улесняват от МСС.
Магнитно-резонансната томография (МРТ) потвърждава 81% от тофите, доказани сонографски, а сонографията открива 90% от доказаните с MRI тофи.
Определения за тофи и агрегати (OMERACT)
Toфите са окръглени, нехомогенни, хиперехогенни и/или хипоехогенни агрегати, с или без задна акустична сянка и които мoгат да са оградени от тесен анехогенен пръстен.
Агрегатите са хетерогенни хиперехогенни фокуси, запазващи високата си степен на рефлективност дори при нисък Gain или когато ъгълът на инсонация се промени, а понякога могат да генерират задна акустична сянка.
Локализация на тофите
Предпочитана локализация на агрегатите и тофите са симптоматичните стави и техните околоставни тъкани. Тофи може да има навсякъде по човешкото тяло, но предпочитани локализации са пръстите на долните крайници, по-специално МТФС на I пръст, китката, пръстите на ръцете, коленете и глезените.
В малките стави вътреставните тофи се асоциират често с костни ерозии.
Около 50% от пациентите с подагра имат сонографски доказани тофи на поне 1 става. Това обикновено са пациенти с хронично високо ниво на пикочна киселина в серума и пациенти, които не приемат урато-понижаващо лечение.
Вътреставна тофа
Хетерогенен хиперехогенен агрегат с недобре дефинирани граници (със или без зони с акустични сенки), който е разположен в синовиалния рецесус.
Стени и граници на тофата
Тофата е без стени и затова контурът й е слабо дефиниран. Тя може да е заобиколена от тесен анехогенен пръстен (хало), чийто хистологичен еквивалент се представя от мононуклеари-макрофаги, лимфоцити и гигантски клетки тип “чуждо тяло”.
Tози пръстен разделя тофата от пролифериралата синовиална тъкан и хиперехогенната ставна капсула.
В същото време това хало може да бъде в близък контакт със субхондралната кост с инвазия към костта и образуване на ерозия.
Компактност
Според степента на компактност, тофите могат да са:
1. Меки /нехомогенни, с анехогенна или хипоехогенна текстура, меки на палпация/;
2. Твърди /хиперехогенни агрегати, генериращи задна акустична сянка, заради съдържанието на калций в тях и твърди на палпация/калцирали тофи
3. Смесени тофи / с белези на меки и твърди тофи/.
Доплер сонографският анализ разделя тофите на АКТИВНИ или ‘ГОРЕЩИ” и НЕАКТИВНИ или ‘СТУДЕНИ”.
Често се наблюдава персистенция на ниско-степенно възпаление в асимптомни тофи, доказано с Доплер.
Най-често засегнатата от подагра е Първата Метатарзофалангеална става.
1. Локализация на тофата или агрегата
– Дорзален синовиален рецесус на синовиалната мембрана.
– Медиално на МТ глава.
– В централната зона на ставното пространство.
2. Ехогенност
Във възпалена става тофите са с повишена ехогенност, тъй като са на фона на повишеното количество синовиална анехогенна течност.
3. Тофи и Ерозии
Тофата “язди” хиалинния хрущял на МТ глава и еродира костта.
В същото време притиска и проксималната фаланга.
Тофи в областта на сухожилията и лигаментите
Тофите се определят като хетерогенни хиперехогенни (релативно на сухожилните/лигаментарни фибри) агрегати със слабо дефинирани граници, със или без акустична сянка в и/или около сухожилието или лигамента.
Кристалните агрегатите в сухожилията могат да бъдат представени и като хиперехогенни линии или тесни ленти в самата сухожилна субстанция.
Кристални микродепозити с тесен хипоехогенен пръстен около тях, дължащ се на локална инфламация, може да се види в сухожилията на асимптомни пациенти.
Най-често засегнати при подагра сухожилия и лигаменти са:
1. Lig. patellae
2. Сухожилието на M. Triceps brachii
3. Сухожилието на M. Quadriceps femoris
4. Lig. Collaterale Laterale
5. Achilles tendon
6. Сухожилето на M. Tibialis anterior
7. Fascia plantaris
Naredo et al. установяват, че най-често сонопатологични промени се откриват в областта на пателарното сухожилие (60.4%) и сухожилието на трицепса (47.3%), последвани от сухожилието на четириглавия мускул (38.5%) и Ахилесовото сухожилие (34.1%).
Агрегатите уратни кристали при инсерциите на сухожилията и лигаментите водят до подагрена ентезопатия.
Тофи в бурсите
При хроничен бурсит стените на бурсата са удебелени, трудно разграничими от околните тъкани, а самата бурса е изпълнена с пролиферирала синовия.
Основните сонографски белези на подагрен олекранен бурсит са:
1. Хиперехогенност (91.7%)
2. Слабо дефиниран контур (88.6%)
3. Множествени групирани нодули (85.6%)
4. Хетерогенност (68.6%)
Препателарната и Олекранна бурса са най-честите локализации на подагрените тофи. Липсва корелация на бурсата с въвличане на колянната и лакътната става съответно.
Инфрапателарната и Преахилесовата бурси се инфламират само в случаите на съпътстваща сухожилна патология.
Измерване на тофите
В литературата са описани 8 метода на измерване на тофите:
1. Преброяване на общия брой тофи
2. Физикално измерване с рулетка
3. Физикално измерване с шублер на Vernier
4. Дигитална фотография
5. МСС
6. MРТ
7. CT (Компютърна томография)
8. Двойно-енергийна CT (DECT)
Размерът на тофите може да се измери директно с калиперите на ултразвуковия апарат, като най-често се измерва най-дългия диаметър на тофата. Възможен е диаметър под 1 мм /микротофи/ до 2 и повече см.
Сонографският апарат позволява измерване на общия обем на тофата.
Възможно е използване на 3D за определяне на обема. Измерването на обема на тофите с MRI корелира добре с ултразвуковото измерване.
Сонографското измерване на тофите е особено важно при пациентите на урато-понижаваща терапия с последващо мониториране големината на тофите.
В проучването на Perez et al., 68% от тофите, установени и измерени с МСС, показват сигнификантна редукция в размера на тофите при пациенти с ниво на пикочната киселина <6 mg/dl след 1 година лечение с Аllopurinol и Benzbromarone), сравнено с тофите на пациентите, при които нивото на пикочната киселина е >6 mg/dl.
След лечение с Pegloticase зa 3 месеца, 22% от пациентите са с пълна резорбция на таргетните тофи. След 6 месеца лечение 45% от пациентите са с пълна резорбция на таргетните тофи.
Установен е положителен отговор на промените в хрущяла при подагра – изчезва “двойния контур” и/или пълно разтваряне на тофите в отговор на уратопонижаваща терапия.
Съвременният ревматолог разчита на високо-честотната сонография при идентификацията и цялостната оценка на подагрените тофи. Намалението на обема на тофата обективизира отговора на лечението. От огромно значение е високата квалификация и опитът на сонографиста.
Библиография: R. Nestorova, D. Fodor. Crystal induced arthritis. Musculoskeletal Ultrasound in Rheumatic Diseases, Springer 2015;137-167
