Брой 3/2016
Д-р М. Тарейн
Клиничен психолог – Председател на Българската асоциация по онкопсихология
Тъй като голяма част от работата ми е свързана с лекарската практика и взаимоотношенията между лекаря и пациента, когато чуя някого да казва, че един лекар е “много добър”, не се въздържам да го попитам защо мисли така. Измежду различните варианти на “Той оперира майка ми”, “Спаси съпруга/та ми”, “Излекува ме след като бях обиколил всички кабинети”, основният отговор обикновено е един и същ: “Лекарят се отнася добре към мен.”
Какво обаче означава това “отнася се добре”? Още повече – как в натоварването, на което е подложен, лекарят винаги да успява да се отнася добре? И накрая – как да имаш добро отношение към онези пациенти, които те довеждат до границите на всякаква търпимост и в най-добрия случай просто не искаш повече да виждаш! Всъщност, колко и какво дължи лекарят на пациента?
Независимо дали това ни допада или не, пациентите и семействата изискват много повече от компетентна медицинска грижа, и това изискване неизбежно се намесва в работата на лекаря като я улеснява, когато той може да му отговори или усложнява, когато бива пренебрегнато. С други думи, натоварен или не, лекарят не може много да си спести. Пропуснатите няколко минути в подходящия момент по-късно могат да му създадат допълнителни главоболия. Това важи особено за случаите, в които връзката с пациента е по-честа и продължителна във времето.
Лекарят неминуемо е засегнат от личността и поведението на пациента. Пациентът може да предизвиква в него чувства на досада, раздразнение, безпомощност или особена симпатия, тревога, загриженост и т.н. Тези чувства са информативни за подлежащата динамика на взаимоотношенията и когато бъдат осмислени, могат да помогнат много за овладяването на пациента и запазването на добрите граници на професионално взаимоотношение.
Соматизиращият пациент например носи в лекарския кабинет под формата на физически оплаквания своя психичен конфликт. Ето защо никое лекарство не му помага. Или ако изчезне един симптом, то той често ще бъде заменен от друг. Лекарят е поставен в безизходица, защото проблемът, пред който е изправен е от друг порядък. В този случай психичният апарат не е в състояние да преработи конфликта, за който няма нито думи, нито ясна психична репрезентация и единственият възможен път за неговото комуникиране и опит за разрешаване са телесните оплаквания. Дори ако лекарят излекува симптома, той оставя пациента с празни ръце. Така се появява следващият симптом, който гарантира психичното му равновесие. Това може да се превърне в истински порочен кръг от негативни преживявания, както за лекаря, така и за пациента. Тук се налага поставянето на въпроса за житейската ситуация и психичния контекст на симптома. Соматизиращите пациенти трудно говорят за своите чувства и обикновено нямат особено добра връзка с тях, но въпреки това е добре да се отвори пространство за разговор и осмисляне. Деликатното насочване към психологично консултиране също е добра препоръка.
Пациентите с хистрионни черти, освен че посредством конферзионните механизми могат да демонстрират много физически симптоми, при това по един доста впечатляващ начин, обикновено са склонни да драматизират и преувеличават своите усещания и преживявания. Зад пороя от въздишки, сълзи и всякакви необясними оплаквания стои една болезнена потребност от получаване на по-специално внимание. Хистрионната драматизация се улавя по вътрешното ни усещане, че това страдание ни оставя някак хладни и безучастни, понякога дори отегчени и раздразнени. Такъв пациент е склонен да прояви невероятна креативност, за да е сигурен, че лекарят няма да загуби интерес към него.
Пациенти, които несъзнателно целят да поддържат тревожността на лекаря и будно вниманието му към тях, могат да бъдат и граничните пациенти (т.нар. бордерлайн) и всички хора със силно изразена нарцистична проблематика.
“Нарцистичните” пациенти, които често са и хипохондрични, са склонни да предизвикват и поддържат една безпомощност и чувства за провал и безполезност в лекаря, който сякаш все не може да се справи с тяхното състояние. Това тяхно състояние обикновено е реципрочно на общата им личностна уникалност, в която са убедени. Тези пациенти могат да се отнасят не само неуважително, но и така сякаш напълно разполагат с лекаря, с неговото внимание, отговорност и лично време. Особено когато това са хора с висок социален статус (който нарцистичните личности обикновено постигат), е възможно да се стигне до крайно подриване на професионалната позиция на лекаря и уважението към него. Това може да се случва и под формата на “прелъстяване” със специални подаръци, предложения, търсене на лични контакти и др. Лекарят може да чувства като ценен аксесоар, прибавен към живота на пациента.
Пациентите от граничен тип също могат да обезценяват лекаря и да предизвикват неговата тревожност, както обаче и да го идеализират, например за сметка на друг негов колега. Тяхната характерна емоционална нестабилност, засягаща всички аспекти на личния им живот при по-близка връзка с лекаря може значимо да се отрази на взаимоотношенията с него, които почти винаги стават наситени с определена тревога, объркване и несигурност. Възможно е тези чувства на лекаря да бъдат съпроводени и от силно изразена симпатия и загриженост, обикновено свързана с усещането му за особена значимост за пациента.
Склонни да доминират и обезценяват са също така и недоверчивите пациенти. Особено трудни за комуникация са тези с параноидни акцентуации. Лишени от всякакво чувство за хумор, проява на гъвкавост в съжденията и разбиране към другия; абсолютната неразубедимост в собствената правота и постоянното търсене на скрит враждебен подтекст в думите и действията на околните, общуването с тези хора може да бъде истинско изпитание за лекаря. Обострената им осъдителна бдителност кара лекаря да се чувства дебнат и оценяван, сякаш се очаква да сгреши във всеки един момент. Безкритични към себе си, те перманентно обвиняват другите за своето неблагополучие. Това може да се изрази в повече или по-малко открити нападки и обвинения и към лекаря, от които той да се чувства преследван, виновен и притиснат да оправдава действията си. Постоянното недоверие и недоволство, честата проява на неуважение и хладината в общуването могат да предизвикат в лекаря силни чувства на гняв и дори непоносимост към пациента. Максималната яснота в комуникацията, точните послания и избягването на всякакво двусмислие, хумор и намеци, както и уточняването на разбирането на пациента за това, което му е казано, е важна препоръка при комуникацията с този тип пациенти. Съзнанието на лекаря за сериозната психична проблематика на пациента също би могло да му помогне да се дистанцира от нея. Така постоянното търсене на друго мнение, споровете, критиките, позоваването на други източници и т.н. лекарят би могъл да разглежда като характеристика на пациента, в чиято мишена може да се превърне всеки друг, а не отражение на неговата личност или професионална компетентност.
Обратна на обезценяването и подриването на авторитета и ролята на лекаря е неговата идеализация, и поставянето на пациента в позицията на пълна зависимост от него. Тук лекарят е възприеман като всесилен чудотворец. Той се чувства високо ценен, често дори много поласкан от уважението и гласуваното му доверие, но това взаимоотношение също залага множество капани. Пациентът може да е прекалено прилепчив, да се обръща към лекаря по всякакви поводи, да му прехвърля цялата си отговорност и да нахлува в личното му пространство по най-различни начини. В този случай очакванията към лекаря го поставят под много голям натиск. Зависимите пациенти създават усещането за витална необходимост от грижите и вниманието на лекаря, което може да го накара да се чувства освен обсебен и притиснат, а и виновен тогава, когато не може да отговори на това изискване. Веднъж навлязъл в тази динамика на взаимоотношенията, намирането на баланс е изключително трудно и нерядко излизането от установения сценарий се случва с цената на тежко разочарование и разрив във връзката между лекаря и пациента. По тази причина е важно границите да бъдат ясно установени и стриктно поддържани от самото начало.
Някои пациенти са прекалено плахи, затворени и тревожни, и тогава самият лекар може да се чувства нахлуващ, нетактичен, недостатъчно внимателен и неспособен да се свърже адекватно с пациента. Тези пациенти често не посмяват да задават своите въпроси, стремят се да не ангажират прекалено лекаря и да не отнемат от времето му. Поради високата си тревожност, те обикновено не разбират и не помнят казаното от него, но крият това. За съжаление тази неяснота може да подхранва определени страхове, особено когато са в тежко здравословно състояние. Те, както и всички останали пациенти, които не изясняват докрай разбирането си за болестта и предстоящото лечение, често развиват много тревожни фантазии, за които лекарят и близките могат дори да не подозират, докато пациентът се намира в истински вътрешен ад от катастрофални допускания. Случайно изпусната дума, определена мимика или промяна в интонацията на лекаря могат да бъдат тълкувани като сигнали за най-ужасяващи предположения. С тези пациенти е добре лекарят да се покаже на разположение и отворен да дискутира около незададените въпроси. Пациентът може също така да бъде поканен за консултация заедно с негов близък, който да му помогне да уточни и разбере информацията, която му е необходима.
Независимо какви личностни характеристики имат, понякога пациентите са гневни, нетърпеливи и могат да станат истински деспотични, ако не бъдат овладени навреме. Освен в случаите, в които гневът е оправдан, обикновено той представлява форма на защитна реакция срещу определена уязвимост. Усещането за загуба на контрол над тялото и живота си вследствие дадено заболяване, трудността да се приеме позиция на пасивност и зависимост от чужди грижи могат да бъдат компенсирани чрез гневни изблици и опити да бъдат подчинявани всички наоколо. Така пациентът, макар и за кратко, успява да заеме позицията на силния. Гневът е и начин да се евакуират от себе си определени отрицателни неща, които са смущаващи, и да бъдат поставени навън. Така част от загубеното или застрашено достойнство бива донякъде спасена и самочувствието на пациента е опазено. Защитните механизми играят много важна роля в съхранението на психиката в травматични моменти и като такива трябва да бъдат щадени. Когато лекарят осъзнава, че си има работа с опита на пациента да запази психичното си равновесие, е по-вероятно да възприема гнева му по различен начин. Това може да го предпази от навлизането в порочния кръг на отвръщането на удара или всякакви други неадекватни начини да посрещне неприятното отношение на пациента. Да не се отвръща на атаката не означава агресията да бъде търпяна. Уважителното отношение както към личността на пациента и неговото преживяване, така и към собствената роля на лекар с твърдо и ясно послание за границите на допустимото ще лимитира грубостта и ще успокои пациента.
На пръв поглед може да звучи парадоксално, но всъщност пациентът се нуждае да бъде удържан и спрян, когато е деструктивен. В този смисъл поставянето на стабилни професионални граници е изключително важно както за лекаря, така и за пациента. И двамата участници еднакво се нуждаят от този лимит, който е и първата, неотменима мярка за справяне с “трудните” пациенти. Един лекар, загубил своята позиция и превърнал се в благороден спасител, например, всеотдайна майка, доверен приятел, специално протеже или каквото и да е друго, не е полезен за пациента. Пациентите безпогрешно усещат къде стои лекарят и тази негова нестабилност води не само до загубата на доверие, а и става причина за ескалацията на злоупотребите с него. Лекарят от своя страна вече е вън от своя комфорт, в който могат да се намесват несъответни на реалността чувства за дълг, угризения, вина, тревога, тежест, изчерпване и др. Всички те сигнализират, че той е неадекватно въвлечен в отношението си с пациента и трябва да ревизира ситуацията. Решил е, че дължи или отговоря за повече от необходимото. Някъде по пътя, извървян с пациента, е стъпил на друга плоскост; нещо от неговите собствени личностни характеристики и вътрешни преживявания неусетно го е въвело в нечий чужд сценарий.
Колко и какво дължи лекарят на пациента? Може би отговорът на този въпрос е: Нищо повече от това, което предполага професионалната му роля. Лекарят не е задължен да харесва пациентите си, нито да не изпитва негативни чувства към тях или да им бъде задължително симпатичен и това няма да му попречи да им помага, когато е наясно с тези чувства и въпреки тях стои стабилно на мястото си. Задължен е единствено да бъде етичен към тях. Както и към себе си. Уважението към своята професионална позиция и личността на другия е това, което гарантира добрата практика, и представлява именно това добро отношение, от което пациентите истински се нуждаят.
