Брой 2/2012
Д. Нашев1, Ц. Велинов1, А. Кузманов1, Н. Петров2, Л. Бизева1, И. Павлина1, З. Иванова1, Л. Боянова1, Т. Кантарджиев1
1Национален център по заразни и паразитни болести (НЦЗПБ), София, Отдел „Микробиология”, 2 УНГ МИМВР
Острият среден отит (аcute otitis media – AOM) е едно от най-разпространените заболявания при децата и една от най-честите причини за употреба на антибиотици в детската възраст. В проспективно 7-годишно проучване 83% от 498 деца са страдали от поне един епизод на остър отит до 3-годишна възраст, а 45% – от поне 3 епизода (1).
Етиологията на острото възпаление на средното ухо е свързана с резидентната флора, колонизираща назофаринкса. В началото на XX век водещ патоген при острите отити и причинител на усложнения е бил Streptococcus pyogenes (бета-хемолитичен стрептокок, гр. А). Въпреки географските вариации в момента повечето проучвания сочат водеща роля в етиологията на Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (заедно до 80%), Moraxella catarrhalis (3-20%) и S. pyogenes (1-5%). Вируси се установят като самостоятелни причинители при около 20% от случаите, а при около 65% като ко-инфекция с бактериални патогени (2). Анаеробните бактерии като причинители са проучвани сравнително рядко и са изолирани при 5-15% от случаите на остър отит, много често в комбинация с аеробни бактерии (3).
През 2010 г. в имунизационния календар на България беше включена задължителна имунизация с конюгирана пневмококова ваксина, което прави актуален въпроса за покритието на ваксината относно причинителите на АОМ. През октомври 2009 г. Българската асоциация на микробиолозите (БАМ) организира проучване с цел установяване на най-честите бактериални причинители на АОМ при деца и тяхната чувствителност към антибактериални средства.
В проучването взеха участие 12 оториноларинголози от 4 столични болници и индивидуални практики, които изпращаха за изследване в НЦЗПБ ексудат от средно ухо при спонтанна руптура на мембраната или материал от тимпаноцентеза при деца до 10 години с клинични симптоми на остър среден отит
Етиологична структура
От октомври 2009 до ноември 2010 г. бяха събрани 119 материала от средно ухо от деца, неимунизирани с конюгирана пневмококова ваксина. От положителните материали при 47.6% бяха изолирани S. pneumoniae, при 27.6% – H. influenzae, при 8.6% – M. catarrhalis и при 6.7% – S. pyogenes. При останалите 9.5% бяха изолирани стафилококи и Грам-отрицателни бактерии (фиг. 1). Всички щамове H. influenzae бяха нетипизируеми (безкапсулни) с изключение на един, при който беше определен капсулен тип а.
Нетипизируемите (безкапсулни) щамове H. influenzaе (NTHi) са основен причинител на инфекции на горните и долните дихателни пътища при деца и възрастни. Те не се повлияват от имунизацията с конюгирана ваксина срещу H. influenzae тип b (Hib), тъй като са безкапсулни. Назофарингеалната колонизация с NTHi при деца е честа – между 30 и 80%, особено при деца, посещаващи детски градини, и е рисков фактор за развитие на остър среден отит (2).
Антибиотична резистентност на основните патогени
Изолираните в настоящото проучване S. pneumoniae показаха сравнително висока за страната резистентност към антибактериални средства. От тях 52% бяха пеницилин-нечувствителни (резистентни+интермедиерни), като 12% бяха пеницилин-резистентни (МПК≥2 μg/ml) и 40% – пеницилин-интермедиерни (МПК 0, 12-1 μg/ml). Този факт е важен за терапията на отитите, тъй като пеницилин-интермедиерните и някои от пеницилин-резистентните пневмококи може да бъдат успешно повлияни от висока доза amoxicillin (90 mg/kg/24ч) (4).
Резистентните към макролиди, clindamycin и trimethoprim/sulfamethoxazole пневмококи бяха съответно 44, 32 и 56%. Не бяха открити изолати, резистентни на респираторни хинолони (levo-, moxifloxacin) и rifampin. 14% от изолатите H. influenzae и всички M. catarrhalis продуцираха бета-лактамаза, което ги определя като резистентни на аминопеницилини и цефалоспорини I генерация.
H. influenzae притежава вроден механизъм на активен ефлукс, обуславящ нечувствителност към макролиди (erythromycin, clarithromycin, azithromycin), което ги прави по-ниско активни срещу този патоген, независимо че in vitro тестовете може да сочат чувствителност (4).
Относно емпиричната антибиотична терапия през 2010 г. Българското дружество по оториноларингология прие консенсус за лечение на острия среден отит (5). В него за начална терапия се препоръчва amoxicillin във висока доза (80-90 mg/kg/ден). При по-тежко клинично протичане, неуспех на предишна антибиотична терапия или съмнение за отит, причинен от NTHi и M. catarrhalis (рискови фактори – рецидиви, билатерално протичане и/или развитие през зимните месеци, възраст до 2 години, предшестваща до 30 дни антибиотична терапия и/или посещение на детска градина) за начална терапия се препоръчва аминопеницилин с бета-лактамазен инхибитор: 90 mg/kg/ден amoxicillin с 6.4 mg/kg/ден клавуланова киселина или ampicillin/sulbactam с дозировка за ampicillin 80-90 mg/kg/24 ч.
В заключение: S. pneumoniae и нетипизируемият H. influenzae играят основна роля в етиологията на средния отит при деца. Изолираните пневмококи демонстрират значителна антибиотична резистентност, по-висока от средната за страната.
Проучването е осъществено с подкрепата на Българската асоциация на микробиолозите (БАМ).
Библиография
1. Teele D. W., J. O. Klein, B. Rosner. Epidemiology of otitismedia during the first seven years of life in children in greater Boston: a prospective, cohort study. J Infect Dis 1989;160:83–94.
2. Vergison A. Microbiology of otitis media: A moving target. Vaccine, 2008, 26S, G5–G10.
3. Brook I., B. V. Anthony, S. M. Finegold. Aerobic and anaerobic bacteriology of acute otitis media in children. J Pediatr, 1978;92:13–15.
4. Brook I. Microbiology and Principles of Antimicrobial Therapy for Head and Neck Infections, Infect Dis Clin N Am, 2007, 21:355–391.
5. Кунев, К., Р. Бенчев. Консервативно лечение и профилактика на остро възпаление на средно ухо. Консенсус за терапия на острия среден отит. Българско дружество по оториноларингология, 2010.
