Брой 1/2012
Д-р Данаил Илиев
и.д. началник на отделение „Акушерство и високорискова бременност”, МБАЛ „Токуда Болница”-София
Визитка
Д-р Данаил Илиев е завършил медицина през 1998 г. в МУ-София. Веднага постъпва като клиничен ординатор в СБАЛАГ „Майчин дом”, където придобива специалност „Акушеро-гинекология” през 2004 г. В периода 2005 – юни 2008 г. е част от екипа на Втора СБАЛАГ „Шейново”. През 2008 г. се присъединява към АГ отделението на МБАЛ „Токуда Болница”-София. Преминал е курсове по пренатална и перинатална медицина. Специализирал е в Маастрихт, Холандия, и Хайделберг, Германия. Сферите на интерес на д-р Илиев са високорисковата бременност и инфертилитет (невъзможност за износване на бременността).
От ноември 2011 г. е временно изпълняващ длъжността началник на отделение „Акушерство и високорискова бременност” в МБАЛ „Токуда Болница”-София.
Д-р Илиев, от 1 януари 2012 г. подаването на данни за ражданията в електронния регистър на МЗ е задължително за всяка болница с АГ отделение. Ще помогне ли това за възстановяване на доверието в специалистите, което като че ли беше поразклатено в края на миналата година след няколко нещастни случая в АГ практиката?
За нас регистърът за ражданията не е новост. В нашата болница ежедневно се прави такъв регистър и работи компютризирана системата за проследяване на пациентите от самото им регистриране в болницата до изписването. Правим го с цел проследяване на нашата дейност както по отношение на чисто медицинските, така и на статистическите показатели.
Така че ние не само приемаме въвеждането на такъв регистър, но всъщност го правим от години насам. Това е начин, по който наистина своевременно би могла да бъде получавана доста информация за жените, които раждат, както и за съдбата на децата по-нататък. Този регистър в електронен вариант е много полезен и за статистическа обработка на информацията – такава, която касае не само отделната болница и човек, но цялата популация и тенденцията.
По отношение на това, което става в болниците – има Изпълнителна агенция „Медицински одит”, има официално становище. Проведе се среща с началниците на родилни отделения от цяла България, на която бяха дискутирани не само тези случаи.
Според мен основният проблем е не липсата на медицински критерии и правила за тяхното прилагане, а липсата на същинското им приложение в практиката. В случая – непознаването на медицинските критерии и стандартите за акушерство и гинекология от изпълнителите на тази дейност. Лекарите трябва да бъдат запознати с дейността, която трябва да извършват, така че тя да отговаря на стандартите за добра медицинска практика.
Това се получава много лесно, когато всяка болница (ако няма национален план, а такъв ще бъде изготвен) изготви такива принципни процедури за поведение в различни ситуации, независимо дали са рискови или стандартни. По този начин много ще се улесни работата на всеки лекар, защото той ще знае как да действа и какво да прави.
Това е решението – добър контрол и дисциплина в болничното заведение, така че всички, които работят в него по определена нозологична единица, да знаят, когато се срещнат с пациента, какво трябва да направят. Такива критерии отдавна се прилагат на много места по света. Световната здравна организация също в свой сайт ги популяризира, отделни европейски и световни асоциации по акушерство и гинекология в частност и други в техните области също ги използват. Ние просто трябва да ги приложим във вариант, който е достатъчно пригоден за нашите условия на работа.
Вашата болница по-напред ли е в това отношение?
Поради това, че сме сравнително малък, компактен колектив, тези неща много по-лесно се въвеждат в практиката при нас. Благодарение на този архив от информация ние разполагаме в сървърите с данни за всяка пациентка, която е наблюдавана и след това идва за раждане, и можем винаги да имаме достъп до тях. Така че пропуски по отношение на изследвания, непознаване на пациентите при нас няма. Пациентките ни се познават поне с един от нас най-късно в последните 2-3 седмици преди момента на раждането, така че лекарят има възможност да се запознае с цялата необходима медицинска документация.
Но критични ситуации в акушерството, които касаят здравето и ефективността на прилаганата помощ, има винаги и навсякъде. Болница, в която работи родилно отделение, се сблъсква многократно с това. Родилките са много рисков контингент. Докато младите колеги не осъзнаят, че винаги трябва да бъдат нащрек до момента на изписването на родилката, а и след това, може да се получават пропуски. Заключението, което е направено и в България, а и в световен мащаб, е, че проблемите в акушерството идват от несвоевременни и невсеобхватни действия, т. е. такива, които не са в пълен обем и навреме.
Например, ако една жена кърви обилно в хода на раждането, да има процедури от 6-7 точки, които трябва да бъдат спазени една след друга. В нашата болница имаме такава процедура, която се следва. Последната точка в нея е хистеротомия, премахване на матката, манипулация, от която доста лекари се притесняват, защото това означава, че детеродната възможност на тази жена вече ще бъде сведена до нула. Но ако изпълнението на тази манипулация бъде забавено, се стига до смъртта на жената – развитие, което никой не желае. Много е фин моментът да се установи докога може да се изчаква с приложението на предишните стъпки за спиране на кървенето и кога вече те са изчерпали своя потенциал и трябва да се премине към последната, преди фаталния край.
Така че приложението на такива протоколи, когато бъдат своевременно реализирани в пълен обем, гарантира успеха в критични ситуации, каквито, пак повтарям, в акушерството има, имало ги е и ще продължава да ги има. Просто защото е известно, че честотата на пациенти с усложнения след раждане е между 5 и 10%.
Отварям една скоба, че така широко пропагандираните в последно време раждания в домашни условия са изключително рискови и Световната здравна организация препоръчва винаги когато в близост има медицинско заведение, дори да няма развита акушеро-гинекологична помощ, да бъде използвано. Защото в противен случай рискът, усложненията за жената и детето при раждания в домашна обстановка са изключително големи и увеличават неимоверно и заболеваемостта, и смъртността и при майката, и при детето. Който и да влезе в сайта на СЗО, може да прочете всички неща, които касаят раждането в домашна обстановка.
Засилва ли се тази тенденция у нас напоследък?
Не мога да кажа, че е засилена, винаги е имало такива жени, просто в момента те имат по-широка трибуна, особено в медиите, които търсят някаква сензация и съответно се поощряват чрез такава информация. Въпреки че в акушеро-гинекологичните болници много пъти с Бърза помощ са ни карали в критично състояние жени и деца, родени в домашна обстановка. Но в такива случаи никой от медиите не идва да провери каква е съдбата на тези случаи, които не завършват добре. Лошото е, че по този начин информацията е доста едностранчива и хората остават с погрешни впечатления и медиите им подават погрешни стимули. Нещо, което мисля, че дори може да бъде криминализирано, защото носи риск за майката и детето, да не говорим за финансовата тежест, която следва, когато се налага да се оправят подобни проблеми.
А модата да се ражда с цезарово сечение?
Тази мода вече отминава. Това беше една вълна, която по принцип върви с 5 години закъснение спрямо развитите европейски нации. Отминава просто защото се видя, че цезаровото сечение не е тази панацея, която жените си представяха. Цезаровото сечение беше предпочитано по няколко причини. Защото се смяташе, че раждането е безболезнено, че се запазвала формата, анатомията в максимална степен. Видя се, че това не е така и че има доста повече усложнения, отколкото плюсове. Всяка жена, като се замисли, ще разбере, че цезаровото сечение трябва да бъде избягвано, когато има възможност, тъй като е факт, че 80% от сериозните усложнения в акушерството, включително и смъртните случаи, са свързани с цезарови сечения, а не с нормални раждания.
Какви други усложнения има и от какво зависят?
Усложненията са в няколко посоки. Особено тежки са, когато пациентката не е била добре наблюдавана и липсва цялостно проследяване на бременността. Най-сериозните усложнения в родилната зала са свързани с обилно кървене, на второ място е инфекцията. Това са двете най-чести причини за неблагополучни резултати в родилното отделение. Трета група са пациенти, при които има фетално страдание, страдание на плода. Вследствие на някакво заболяване на майката, недооценено, недолекувано, на абнормно хранене на плода, на плацентарна недостатъчност или на някакви вродени аномалии на плода, които пак не са били установени. Съвременното ниво на акушерството предполага, че почти всички ( над 95%) сериозни рискове по време на бременност и раждане биха могли да бъдат своевременно установени, оценени и дадени насоки как да бъдат избегнати и те, и усложненията на тези състояния. Но жените често получават едностранчива информация, примерно от форумите, която е доста далеч от реалната пълноценна информация. Ако пациентките не вярват на лекаря, към когото са се насочили за наблюдение и проследяване на бременността, резултатите падат надолу.
Могат ли общопрактикуващите лекари да помогнат в тази ситуация?
Личните лекари биха могли да бъдат от полза особено в случаите от тяхната практика, в които знаят акушер-гинеколозите, които проследяват добре една бременност. Да кажем с други думи – да поощряват добрата медицинска акушеро-гинекологична помощ.
В повечето случаи бременните жени се наблюдават от специалисти акушер-гинеколози, в единични – от самите джипита. Те често отказват да наблюдават бременните заради много причини, голяма част от които наистина са основателни. Наистина контингентът бременни не би трябвало да бъде смесван с други контингенти. Но това, което личните лекари могат да правят, своевременно установявайки една бременност, е да насочват пациентките към акушер-гинеколог, който да ги наблюдава по време на бременност, да може да определи типа на провежданите изследвания и какво следва оттам насетне.
А профилактиката влиза ли в ангажиментите на добрия специалист?
Една от най-бързо развиващите се сфери в акушерството, където се влагат много пари в клинични проучвания, е точно профилактиката. По какъв начин ние можем да профилактираме развитието на дадено патологично състояние, да не го допускаме, а не след това да лекуваме последиците от него.
На практика има доста правила за поведение – при повтарящи се спонтанни аборти, при пациентки с диабет, с високо кръвно налягане преди забременяването или по време на предишна бременност. Съветът при високо кръвно налягане е да бъде поддържано в нормални стойности на първо място, редукция на тегло, режим на хранене и прием на аспирин по 100 мг на ден профилактична дозировка дори и по време на цялата бременност. Включват се, разбира се, и доста апаратни методи, изследва се кръвоток през маточните артерии и т. н.
При диабет – също диетичният режим, теглото, прием на медформин, който да доведе до стабилизиране на кръвно-захарния профил на пациентката. Схемите при спонтанни аборти са различни в зависимост от установения дефект, така че там е малко по-сложно.
Във всеки случай работата на лекаря, независимо от специалността, която има или е общопрактикуващ, е да лекува това, което знае как се прави, и да разширява своите познания, за да може да бъде актуален към нуждите на пациентите си.
Науката се променя и ако човек стои с нивото на знания, които е имал, когато е взел специалност или е завършил медицина, той просто остава в миналото и бива изяден от хората, които четат. Особено в медицината, където още много неща трябва да се подобряват и развиват, няма как да стоим със знания, които са дори с година-две давност. Такива колеги наистина ще бъдат изядени, когато пациентите им установят тяхната неадекватност. А пациентите вече също имат широка информация не само от форуми, но и доста специализирана информация, поднесена за тях, което аз приветствам. Така че самите пациенти биха могли да бъдат коректив на лекарите.
Разговора води:
Валя Колева
