Брой 10/2011
Бърза помощ докарва жена на 39 години в спешното отделение директно от работното й място със симптоми на много силно главоболие в областта на тила и повръщане. Тя описва главоболието като „най-лошото главоболие в моя живот” и заявява, че е започнало внезапно, след стресова ситуация в работата. Силата на главоболието не намалява след прием на 200 mg ибупрофен. Пациентката няма анамнеза за травма на главата, интензивно физическо натоварване, треска, промяна в зрението, фотофобия или други съпътстващи симптоми (освен повръщането). Жената съобщава, че 2 дни, преди да потърси спешна медицинска помощ, е имала подобно по сила главоболие за няколко секунди, което отзвучало спонтанно. От анамнезата става ясно още, че пациентката е имала 2 нормално протекли бременности с раждания без усложнения. Няма предшестващи хирургични операции, приема единствено орални контрацептиви в продължение на 15 години. Работи като шивачка, отрича прием на забранени медикаменти, алкохол и тютюнопушене. Няма фамилна обремененост по отношение на конкретни заболявания.
При медицинския преглед се установява, че жената е със затлъстяване и видимо отговаря на посочената от нея възраст. Пациентката е в състояние на лек дистрес поради болката. Телесната температура е 36.6°C (97.8°F). Пулсът е регулярен – 78 удара в минута, кръвното налягане е 160/80 mm Hg (което според пациентката е високо за нея), дихателна честота – 20 в минута. При прегледа главата е нормална, без участъци на болезненост. Ушите, носът и гърлото са без патологични особености. Зениците са свити – 2 mm, но реагират на светлина. Очният статус е в норма с нормални екстраокуларни движения, без наличие на фотофобия и нистагъм. Очните дъна и папилата на зрителния нерв са без изменения. При прегледа на врата се установява значителна ригидност без наличие на отоци. Прегледът на гръдния кош не показва отклонения, при аускултация на белите дробове не се установява патологична находка, дишането е нормално. Сърдечните тонове са в норма. При палпация коремът е мек, неболезнен. Неврологичният преглед показва, че пациентката е контактна, ориентирана, леко неспокойна. Краниалните нерви не са засегнати. Двигателната активност е симетрична, с енергични и симетрични дълбоко-сухожилни рефлекси без клонус. Церебралната функция и чувствителността са в норма.
Лабораторните изследвания, включително пълна кръвна картина, метаболитен скрининг и анализ на урина, са в норма. Направена е нативна компютърна томография (КT) (фигура 1).
Въпрос
Каква е диагнозата?
Насока: Пациентката няма анамнеза за предишни подобни главоболия
А) Мигрена
Б) Субарахноидален кръвоизлив (САК)
В) Менингит
Г) Дисекация на вертебралната артерия
Д) Церебрална венозна тромбоза
Дискусия
Верният отговор е:
Б) Субарахноидален кръвоизлив (САК)
Диагноза спонтанен субарахноидален кръвоизлив (САК) се поставя въз основа на нативната КТ, която показва увеличена плътност в субарахноидалното пространство (фигура 2). Потвърдената с КТ диагноза САК изключва в диференциалнодиагностично отношение други диагнози, тъй като вероятността за протичане на 2 процеса едновременно е много малка. Тъй като в анамнезата няма сериозна травма на главата, заключението е спонтанен (нетравматичен) субарахноидален кръвоизлив. След поставяне на диагнозата и овладяване на болката е направена спешна консултация с неврохирург.
Спонтанният САК е застрашаващо живота състояние, което изисква спешна консултация с неврохирург. То може да прогресира в кома, да предизвика перманентно увреждана на мозъка и смърт. Характеризира се с екстравазация на кръв в субарахноидалното пространство, като най-често възниква от сакциформена мозъчна аневризма или други васкуларни малформации. В международен аспект случаите на САК са 2-49 на 100 000 човека годишно, като 10-15% от пациентите умират, преди да стигнат до лечебното заведение. Други рискови фактори включват поликистозно заболяване на бъбреците, лупус, синдром на Ehlers-Danlos, тютюнопушене. Средната възраст, при която заболяването най-често се среща, е 50 години.
Типичната клинична картина на заболяването е внезапното силно главоболие, което болните описват като силен удар върху главата. Внезапното силно главоболие е най-важният признак от анамнезата. Пациентите описват главоболието като „най-лошото главоболие в моя живот”, но въпреки това трябва да се отбележи, че много често пациенти, постъпващи в спешното отделение с главоболие с различна етиология, имат същото твърдение. Главоболието при САК най-често е локализирано в тилната част на главата. Пациенти с анамнеза за предшестващи оплаквания от главоболие често, но невинаги описват главоболието при САК като по-различно от предишните. Сентинелните главоболия са вследствие на малки субарахноидални кръвоизливи, които не причиняват сериозно увреждане. В случай на разпознаване на сентинелно главоболие може да се направи интервенция и така да се предотврати настъпването на по-голям и по-сериозен САК. При пациентите също така може да се наблюдават епилептични гърчове, гадене или повръщане, схващане на врата, фотофобия и загуба на съзнание. При прегледа може да се установи абнормален неврологичен статус и отклонение във виталните признаци: симптоми, свързани с краниалните нерви, двигателни нарушения, гърчове, кома, офталмологична симптоматика (едем на папилата, хеморагия в ретината), леко до умерено покачване на кръвното налягане. Анамнеза за главоболие, предшестващо падане или епизоди на синкоп или травма увеличава съмненията за спонтанен САК.
За определяне тежестта на САК се използва скалата на Hunt-Hess :
0: Неруптурирала аневризма
1: Безсимптомно или слабо главоболие, без ригидност на врата
2: Умерено до силно главоболие, ригидност на врата, парализа на краниалните нерви
3: Сънливост, объркване, слаб фокусен дефицит
4: Ступор, умерено до силно изразен дефицит, хемипареза
5: Дълбока кома, децеребрална ригидност, смърт
Диференциалната диагноза на САК е доста обширна. Тя включва енцефалит, менингит, първични главоболия (мигрена, кластърно главоболие), темпорален артериит, хипертензивна енцефалопатия, спонтанен интрацеребрален кръвоизлив, исхемичен инсулт, преходен исхемичен пристъп, пристъп на паника, краниоцервикални дисекации, церебрална венозна тромбоза, както и други различни причини за главоболие.
Най-същественият и от първостепенно значение метод за потвърждаване на диагнозата е нативната компютърна томография (КT), която показва находка от акумулирала кръв с увеличена плътност в субарахноидалното пространство. Счита се, че чувствителността на този метод е 90-95%, приложен в рамките на 24 часа от началото на симптоматиката, 80% – до 3 дни и 50% – до 1 седмица. В скорошно проучване е установено, че нативна КТ с висока резолюция е положителна за САК при всички случаи, прегледани до 12 часа от началната симптоматика, и 93% при случаите до 24 часа. КТ на главния мозък е от полза и защото може да демонстрира и усложненията, свързани със САК, като например хидроцефалия, исхемичен инсулт поради вазоспазъм, формираща се херниация. Фалшивонегативна КТ може да се наблюдава при наличие на много слабо изразено сентинелно кървене. Такива пациенти обикновено се класифицират като степен 1 по скалата на Hunt-Hess, като те са с най-добра прогноза, ако се диагностицират и лекуват преди настъпване на тежкия САК. Други възможни причини за фалшивонегативна КТ са забавяне на повече от 12 часа от началото на симптоматиката, анемия (с хемоглобин < 10 g/dL), двигателни артефакти. Клиницистът винаги трябва да уточнява с рентгенолога дали е направено внимателно изследване за наличие на кръв в интерпендикуларната цистерна.
Златен стандарт в диагностиката са лумбалната пункция (ЛП) и анализът на цереброспиналната течност. Лумбалната пункция трябва да се извърши след негативна КТ, когато има съмнение за САК и когато няма контраиндикация за извършване на процедурата. Противоположно на КТ, чувствителността на този метод за първоначално диагностициране нараства с увеличаване на периода от регистриране на първите симптоми. Освен това с този метод може да се направи диференциална диагноза за менингит или енцефалит. Най-важните находки при САК са последователно увеличеният брой на еритроцитите в 2 или повече епруветки, както и ксантохромията, която се наблюдава до 12 часа от началото на кръвоизлива. Фалшивонегативен резултат от ЛП може да се получи, ако процедурата е направена прекалено рано, когато кръвта от мозъка още не е достигнала до лумбалната област. Въпреки че не се препоръчва забавяне в извършването на процедурата поради гореспоменатата причина, важно е да се отбележи, че чувствителността на метода намалява, ако се приложи по-рано от 12 часа от началото на симптоматиката. Затова в този период най-чувствителен метод е КТ. ЛП губи чувствителност след 2 седмици от началото на заболяването.
След потвърждаване на диагнозата чрез КТ или ЛП се назначава стабилизираща терапия. Следва спешна инспекция на интрацеребралната съдова мрежа за ранна визуализация на източника на кървене (ако има такъв), който най-често е сакциформена аневризма или артериовенозна малформация (АВМ). Терапията цели предотвратяване на ранни усложнения, включително мозъчен оток, хидроцефалия, повторен кръвоизлив, както и късните усложнения от вазоспазъм. Терапията включва покой на легло с повдигане на главата на 30°, нимодипин (калциев антагонист за превенция на вазоспазъм), профилактика на гърчовете, антиеметици, аналгетици и лабеталол или други медикаменти за контрол на кръвното налягане.
Васкуларните малформации, водещи до САК, може да бъдат установени чрез конвенционална церебрална ангиография, КТ ангиография или чрез магнитнорезонансна ангиография. Друга причина за използването на тези диагностични методи е, когато ЛП не може да се направи или когато пациентът отказва да му бъде извършена такава, или когато находката е негативна, но след като са минали повече от 2 седмици от началото на симптоматиката. Някои експерти също така препоръчват въпреки негативната КТ и ЛП да се назначи ангиография при високорискови пациенти с поликистозно заболяване на бъбреците, синдром на Марфан, фамилна обремененост със САК, съмнение за васкулара дисекация.
Клиницистът не трябва да препоръчва ангиграфия вместо ЛП, защото този метод не е много чувствителен, нито е специфичен за диагностициране на САК. Ангиографията е само с 80-90% чувствителност за диагностициране на САК. Като допълнение около 1-2% от населението имат сакциформена аневризма без изявена симптоматика.Тези аневризми не изискват лечение, освен ако не са големи или руптурирали. Поставянето на диагноза САК без ЛП може да доведе до погрешна терапия и ненужна оперативна интервенция.
Дигиталната церебрална ангиография е инвазивна, но с голяма точност показва васкуларната анатомия, мястото на хеморагия, други аневризми или АВМ. Магнитнорезонансната ангиография е неинвазивна, но с по-малка точност се визуализират интрацеребралните съдове, изисква по-дълго време за изпълнение, има по-голям риск от двигателни артефакти и е по-зависима от екзаминатора. КТ ангиография има подобна точност, но излага пациента на по-голяма доза облъчване и е също така по-зависима от екзаминатора. При 10-20% от пациентите със САК не се визуализира източникът на кървене (САК, непредизвикан от руптура на аневризма). Прогнозата при такъв САК е по-добра от тази при САК вследствие на руптура на аневризма или АВМ. В зависимост от локализацията на кръвта в субарахноидалното пространство има 2 картини на САК, непредизвикан от руптурирала аневризма, които имитират истинска руптура на аневризма: перимезенцефална хеморагия и „картина на руптурирала аневризма”.
Когато ангиографията е позитивна, ранната неврохирургична интервенция (прищипване, навиване, инжектиране на лепило във васкуларната малформация) подобрява изхода от заболяването и намалява риска от повторна хеморагия (сериозно усложнение от САК).
На гореспоменатата пациентка е поставена диагноза САК, степен 2 по скалата на Hunt-Hess, въз основа на силното главоболие и ригидността на врата. След анализа на резултатите от КТ пациентката е насочена към неврохирургията. Извършена е спешна церебрална ангиография, която е отрицателна за наличие на интрацеребрална аневризма или АВМ. Магнитнорезонансната ангиография, извършена на следващия ден, също е с отрицателен резултат. Пациентката е оставена за наблюдение в неврохирургията. Назначени са интравенозни вливания, нимодипин, аналгетици и лаксативи. Мониторирана е за церебрален вазоспазъм с транскраниален Доплер и е оставена на легло за наблюдение през първите 10 дни от хоспитализирането с последваща прогресивна активна мобилизация. На 5-ия ден от хоспитализирането пациентката е развила лек, субклиничен вазоспазъм, който след това е отзвучал напълно. На 9-ия ден жената е преместена в неврологичното отделение за по-нататъшно консервативно лечение, изписана е на 17-ия ден.
Клиничното й състояние се подобрява по време на престоя с отшумяване на главоболието, ригидността на врата, миозата, без развитие на други неврологични признаци. Направена е КТ след 1 месец (фигура 3), показваща пълна абсорбция на кръвта от субарахноидалното пространство, без признаци на хидроцефалия или други усложнения. При изписването е препоръчано сексуално въздържание за 6 седмици за минимализиране на риска от повторна хеморагия. Препоръчано е още да се избягват тежки физически натоварвания през първите 6 седмици след изписването. След 3 месеца клиничното състояние на пациентката е било отлично.
