Брой 11/2011
Д -р С. Митев,
председател на варненската колегия на БЛС
Д-р Митев, на Втората конференция на Асоциацията на лекарите по обща/фамилна медицина от Югоизточна Европа Вие водихте кръгла маса на тема „Какво пречи на общия/семейния лекар да бъде по-ефективен и превръща общата медицина в неатрактивна кариера”. Какви са отговорите на този въпрос?
Отговорите са различни за различните държави. Може да се обобщят в няколко групи фактори: организационни – като бумащина, недобре функциониращи правила за работа; икономически – като диспропорции в цените на отделни дейности, здравнонеосигурените лица; психологически – безсмислени дейности и натиск за направления и други: трудности за отпуск и обучение и т. н. Всъщност изреждам няколко примера от множеството проблеми, които се представиха.
Може би най-големите проблеми създават организационните фактори, начинът, по който е регламентирана работата на ОПЛ. Необходимостта от създаване и съхраняване на огромни количества хартиени документи, които на практика не се използват от лекаря и пациента, а служат само за „храна” за контролните органи, постепенно превръща лекаря в чиновник. Все по-малко се обръща внимание на това, как лекарят е помогнал, как е спасил живот или е предотвратил болест. От години контролните органи не се интересуват от резултата на работата, а глобяват за пропуснати детайли в документите. Масова практика е да се отказва заплащане за дейност, която е реално извършена, защото същата липсва в някакъв списък, определен от чиновниците, или защото не е спазен някакъв срок за извършването й.
В тази група са и недобре работещите правила за работа на ОПЛ. Още от началото на здравната реформа в България ОПЛ беше подценен като специалист – той нямаше нормативно право и възможност да лекува своите пациенти, нямаше право да изписва медикаменти, да наблюдава голяма част от заболяванията, да преценява необходимостта от изследвания и консултации… Като че ли чиновниците се страхуваха да приемат факта, че могат да се опрат на знанията и уменията на ОПЛ, които в България са уникални – повече от 40% от колегите към 2000 г., когато започна здравната реформа, имаха вече защитена клинична специалност. За 11 години част от тези рестрикции бяха коригирани благодарение на прякото участие на НСОПЛБ в договарянето. Но някои от тях стоят и днес и срещаме огромни трудности с преодоляването им – това са забраната за работа на ОПЛ на друго място, задължителните консултации (които, ако не се проведат в точно определеното време, водят до санкции, независимо че пациентът е в добър контрол на наблюдаваното заболяване), забраната за ОПЛ да назначават специфични изследвания – туморни маркери, ехокардиография, велотест, гастроскопия. Всички тези изследвания вече са достъпни в цяла Европа и се правят масово – дори в спешните центрове. Те имат значение за правилната диагностика, а оттам и за правилното лечение, а ОПЛ трябва да се „молят” на тесните специалисти да назначат тези изследвания. В част от случаите не се успява, което ощетява най-вече пациентите и увеличава разходите на осигурителната система, без да постигне здравен ефект.
Друга група фактори са икономическите. Дейността на ОПЛ във всички страни в района е недофинансирана. В страните с добре структурирана първична помощ ОПЛ са добре платените специалисти. И това е нормално, защото навсякъде по света ОПЛ поемат 70% от здравното обслужване на хората. Отговорностите на ОПЛ са големи, възможностите му за регулиране на дейностите – също. Ние като ОПЛ сме често срещащи се с нашите пациенти. Те идват при нас както с оплакванията си, така и след като са посетили останалите звена на здравната помощ. Ние чуваме мненията им за оказаната им помощ ежедневно. Косвено, чрез нашите пациенти, ние познаваме колегите си от СИМП, начина на работа в болниците, в дежурните кабинети и спешните центрове. Важно е управляващите да си отворят очите и да видят това. Например в Англия, където хората смятат добре парите си, са решили да предоставят на ОПЛ да управляват плащанията в специализираната извънболнична система и в болниците точно по тази причина, че резултатът от дейността на тези звена се вижда от нас.
В България няма оценка на труда на ОПЛ. В резултат на много преговори по наше настояване бяха определени цени за извършване на някои дейности – профилактика, диспансерно наблюдение, имунизации. Но реално здравните проблеми на пациентите, които решаваме ежедневно, не се считат за дейност и не се заплащат – минават в общия списък от неплатени дейности, наречен „капитация”. Не е правилно в 1-1.30 лв. да се включва всичко, което не се заплаща на лекаря като свършена дейност. Този проблем е само при ОПЛ, колегите от СИМП и БП получават плащане за всяка извършена медицинска дейност. Така е и в повечето страни от региона.
Огромен проблем за България и за българските лекари е наличието на здравнонеосигурени лица, като най-ощетени от това са общопрактикуващите лекари. Около 30% от лицата от 18 до 65 години са с прекъснати осигурителни права. Причината е лошата финансова дисциплина на държавата в това отношение. Нормативните документи позволяват лесно да се възстановят осигурителните права и по тази причина повечето млади хора, които нямат здравни проблеми, не внасят осигуровки за здраве. Те са сигурни, че когато им се наложи, внасяйки една неголяма сума еднократно, могат да ползват обществения ресурс, включително за скъпоструващи изследвания и лечение. След което могат отново да похарчат тези пари за всичко друго, но не и за здравни осигуровки. Тази възможност демотивира хората да внасят осигуровки за здраве, което намалява общия финансов ресурс в системата, а от това страдат всички – и лекарите, и пациентите. Борбата с този проблем е задължение на държавата, но за момента ние не виждаме дори и стъпки в правилната посока.
Голямо значение за това работата на ОПЛ да е неатрактивна кариера са психологическите фактори. Тук включвам медийната атака срещу лекарите, която насажда у хората чувството, че лекарят е „длъжен” на пациентите, намалява уважението към лекарската институция и доверието към лекарите. Тук се включва и ефектът от превръщането на ОПЛ в чиновник от началото на реформата – при нас идват пациенти с думите „искам направление за …”, „искам да отида на лекар…”. Много често тези искания са породени от разговори по съседски или от статия в пенсионерския вестник. И нямат нищо общо с медицинската необходимост. Но създават напрежение и конфликти в нашите кабинети. В тази група включвам и факта, че ние на практика нямаме проверки без санкции – контролните органи не излизат от нашите кабинети, без да са намерили нещо, което да впишат като нарушение. Понякога констатациите са абсурдни – като например „ОПЛ е лекувал пациента Х извън обявения график”. Но въпреки всичко водят до санкции. А това ни демотивира и ни пречи да вършим работата си.
Четвъртата група фактори са свързани с трудностите за осигуряване на дневна, седмична и годишна почивка, за осигуряване на отсъствие от практиката за специализация и обучение. Знаете ли, че има колеги, които 12 години не са имали един почивен ден? Напрежението в нашата работа е голямо, сблъскваме се ежедневно с много и различни проблеми, които се очаква да решим. Грешките ни не се прощават. И всичко това изисква от нас да сме в добра форма, за да бъдем полезни. Въпреки че многократно сме говорили с управляващите на всички нива, този въпрос все още не е решен. И днес, ако се налага ОПЛ да отсъства от практиката си – служебно, за обучение или просто за почивка, трябва да намери заместник и да му плати за това. Понятията „отпуск” и „отпуск по болест” за нас не съществуват. Ние сме извън Кодекса на труда и конституцията не важи за нас. И ефектът от това не закъснява – през изминалата година повече от 30 наши колеги са починали, много направиха инфаркти, раковите заболявания също са с по-голяма честота в нашето съсловие. А депресиите, тревожните разстройства и „синдромът на изпепеляването” са масови проблеми сред ОПЛ.
Общовалидни ли са проблемите на ОПЛ от региона?
Не всички, защото условията са различни за всяка държава. Не навсякъде има например 24-часов ангажимент на ОПЛ към пациентите – има го само в три от представените държави. Никъде в света освен в България няма задължителна консултация със специалист без преценка на ОПЛ. Някои проблеми се срещат навсякъде – например необходимостта от редуциране на бумащината и въвеждане на електронна здравна информационна система.
Какво трябва да се предприеме, как участниците в конференцията могат да въздействат на националните здравни системи за приемането на решения за изход от ситуацията?
Във всяка държава са създадени специфични условия. Не навсякъде съществува масово например явлението здравнонеосигурено лице. Част от действията са политически, в други случаи са необходими конкретни промени в правилата за работа. Основният извод е, че общопрактикуващите лекари трябва да имат единство и силна професионална организация, която да представя проблемите с предложения за решенията им.
