Брой 7/2011
Д-р Д. Богданова, д-р И. Миланов
MБАЛНП “Св. Наум”
Резюме
През последните години важно място в лечението на болни с напреднала Паркинсонова болест (ПБ) заема стереотаксичната неврохирургия. Основен неврохирургичен метод е дълбоката мозъчна стимулация, свързана с малко усложанения и нисък риск, като получените функционални промени са напълно реверзибилни.
При Паркинсонова болест статичният тремор се повлиява при стимулация на вентралното интермедиерно ядро на таламуса, на вътрешния палидум и на субталамичното ядро. Ефектът често е драматичен. Палидалната и субталамичната стимулация имат ефект и по отношение на други двигателни симптоми, като брадикинеза и походка. Двустранната субталамична стимулация е метод на първи избор поради възможността за едновременно повлияване на почти всички паркинсонови симптоми.
Дълбоката мозъчна стимулация е особено ефективна при усложнения от антипаркинсоновата медикаментозна терапия като двигателни флуктуации и дискинезии. Този подход се препоръчва при млади болни с тежки и терапевтично резизстентни двигателни флуктуации.
Днес дълбоката мозъчна стимулация се препоръчва като ефективен метод за лечение при различни двигателни нарушения с продължително действие и с нисък риск от странични усложнения за болните.
Стереотаксичната неврохирургия се дефинира като процедура за подобрение на симптомите при различни заболявания чрез добре отграничени малки лезии или чрез прилагане на невромодулация посредством мозъчна, гръбначномозъчна или перифернонервна стимулация. Методът възниква с първа и основна индикация симптоматичното лечение на Паркинсоновата болест.
Първоначално палидо- и кампотомиите са били най-чести процедури и лезиите са предизвиквани чрез електрически ток, химически агент или замразяване. След въвеждането на леводопа за лечение на Паркинсоновата болест през 1967 г. функционалната неврохирургия временно е забравена, но в ранните 90 години на миналия век тя изживява ренесанс и днес 10-20% от болните с ПБ в света, както и болни с различни двигателни нарушения, спастицитет, епилепсия, хронична болка, обсесивно-компулсивни нарушения, нарушения в храненето и други са кандидати за функционално неврохирургично лечение.
Дълбоката мозъчна стимулация (ДМС) се базира на емпиричното наблюдение, че интраоперативната стимулация при високи, но не и при ниски честоти води да инхибиция на невралната таргетна структура. Механизмите на ДМС не са напълно изяснени. Съществуват противоречиви данни, предполагащи инхибиращо или ексцитаторно действие върху невроните. Сумарният ефект може да се дължи на инхибиране на вътрешната и синаптично медиираната активност и нейното заместване от постоянна високочестотна активност. Счита се, че ефектът от ДМС е подобен на този при аблация на съответни структури при висока честота на стимулацията – над 100 Hz до 2500Hz.
ДМС като процедура се провежда на два етапа – имплантиране на електродите едностранно или двустранно в таргетната структура от базалните ганглии, последвано от имплантация на невростимулатор (pacemaker), който ще контролира тези електроди. Първоначално пациентите се тестват за отговора им към стимулацията. Това става чрез имплантиране на тестови електроди на съответно място чрез различни техники (изобразителни методи за стереотаксична локализация или неврофизиологични техники като микроелектродна картография или макростимулация). Имплантационната процедура се провежда под локална анестезия. Провежда се изследване, при което неврологът изследва сетивността и отговора на стимулация на различни места (включва се изследване на долните крайници и лицевата мускулатура). Когато се локализира таргетната структура, даваща най-добър отговор, тестовите електроди се подменят с постоянни. Няколко часа до няколко дни след позициониране на електродите под обща анестезия се имплантира невростимулатор под клавикулата и се настройват параметрите – дължина на пулса, амплитуда и честота на стимулацията. Пациентът след инструкция може сам да включва и изключва стимулатора.
При болни с Паркинсонова болест разкриването на патофизиологичните механизми на заболяването и развитието на допаминергичната фармакотерапия са свързани и с развитие на нови стереотаксични техники и оборудване.
ПБ е хипокинетично заболяване, при което симптомите се дължат на невронална загуба в компактната част на субстанция нигра (substantia nigra pars compacta). Съгласно патофизиологичния модел допаминът упражнява ексцитаторен ефект чрез Д1 рецепторна активност и инхибиторен ефект чрез Д2 рецепторна активност върху невроните на стриатума. От стриатума еферентната структура globus pallidus internus (GPi) получава инхибиторни импулси директно или индиректно чрез загуба на инхибицията на nucleus subthalamicus (STN). В резултат повишената инхибиторна активност към моторния таламус води до намалена активация на таламо-кортикалните проекционни полета. Части от този двигателен кръг са именно основните таргетни структури на функционалната неврохирургия – някои таламични ядра – nucleus ventralis oralis posteriosr (Vop) и ventralis intermedius (Vim), globus pallidus internus (Gpi) и nucleus subthalamicus (STN). Таламичното ядро Vim е таргетно за лечение на тремор, като постоянно намаляване на тремора се получава в около 80% от болните. Палидалната стимулация (на Gpi) е въведена главно за лечение на леводопа индуцирани дискинезии, редукция на off-периодите и в по-малка степен на ригидността, брадикинезата и тремора. При много болни обаче допаминергичната медикация не може да бъде намалена поради опасност от рецидив на паркинсоновите симптоми. Двустранната високочестотна ДМС на GPi показва значително подобрение на походката при стимулация на дорзалната част на GPi, докато стимулация на постеровентралната част на GPi води до значително влошаване на паркинсоновата походка. Палидалната ДМС се прилага при напреднали стадии на ПБ и подобрява дневната активност на болните.
През 1993 г. е въведена нова таргетна структура – STN, която много бързо става най-добрият избор и може да контролира всички кардинални симптоми на ПБ – ригидност, акинезия, тремор, нарушения в говора, феномен на замръзване. Коагулацията на това ядро е свързана с тежки усложнения като бализъм, поради което се избягва. Днес двустранната субталамична стимулация е главната алтернатива за лечение на напреднала ПБ, както и на други двигателни нарушения.
В момента включващите критерии за стереотаксична неврохирургия при ПБ са уточнена диагноза идиопатична Паркинсонова болест; недостатъчно повлияване от фармакотерапия или тежки странични явления – дискинезии или психиатрични усложнения; наличие на симптоматично подобрение от леводопа терапията (с изключение за тремора) и липса на хирургични контраиндикации. Контраиндикациите за ДМС включват деменция, тежка мозъчна атрофия или системно заболяване, повишаващо оперативния риск – коагулопатия, тежка артериална хипертония и др. Тъй като може да се наложи модифициране на параметрите на ДМС, методът не може да се приложи при болни, които не могат или не желаят да съдействат на лечението.
Най-добрият предиктор на ефекта от ДМС е отговорът към леводопа – подобрението, отчетено чрез промяна в скалата UPDRS – III, корелира позитивно с постоперативното подобрение. Предоперативният отговор от леводопа по отношение на конкретен симптом корелира със следоперативното подобрение на същия симптом (4-6). Симптомите, неповлияващи се от леводопа, като дисавтономни симптоми, не се повлияват добре и от ДМС. Повлияването на феномени като промяна в позата, дистонични пози, замръзване е трудно да се прогнозира. Възрастта корелира негативно с постопетивното подобрение.
Двустранната субталамична ДМС води до значително подобрение на двигателните симптоми и дневната активност при липса на медикация, подобрение на дискинезиите при съответна медикация, както и редукция на дозите на допаминергичното лечение. След двустранна субталамична стимулация се постига и подобрение по отношение на аксиалните симптоми – говор, ригидност на шийната мускулатура, ставане от стол, походка, поза, постурална стабилност, за които е известно слабо повлияване от леводопа. Особено демонстративно е подобрението на off-дистониите: при включване на стимулатора дистонията изчезва за секунди и отново се появява при изключване на стимулатора. Когнитивните функции не показват промяна след ДМС при използване на невропсихологични тестове. Качеството на живот значително се подобрява. Постигнатите ефекти са стабилни и позволяват все по-ранно прилагане на ДМС в хода болестта, без да се чака значителна инвалидизация на болния.
При леводопа индуцирани дискинезии таргетните структури са две – Gpi и STN. Стимулацията на Gpi редуцира тежестта на дискинезиите, както и тяхната продължителност през деня. Ефектът е дълготраен и се запазва с години. Високочестотната стимулация на STN облекчава дискинезиите директно и чрез редукция на допаминергичните медикаменти. Няма проведени до момента рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи двата метода. Следователно, въпреки че STN е основната таргетна структура в съвременната ДМС, при леводопа индуцираните дискинезии изборът на конкретен метод би трябвало да зависи от симптоматиката на индивидуалния болен, от целите на стимулацията и от отговора към медикаментозното лечение.
Странични ефекти и усложнения от ДМС. Рискът за болния е минимален. Периоперативната смъртност е ниска, като основният риск е свързан с интракраниална хеморагия в 2-4% от случаите. Свръхстимулацията на таргетните структури може да причини странични ефекти, свързани с абнормно въвлечени съседни структури – депресивни епизоди, неконтролируем смях, напълняване.
Усложненията може да бъдат свързани с процедурата – психическо объркване в резултат на рязкото подобрение, хеморагия, инфекция, алергични реакции, реакции тип чуждо тяло. Други усложнения може да бъдат свързани и с неточна локализация на електродите – например парестезии (при засягане на lemniscus medialis, който е зад STN), засягане на влакна на III черепно-мозъчен нерв, разположен инфериорно по отношение на STN, и др. Голямо предимство на ДМС е, че прагът за поява на странични ефекти е многократно по-висок от този за поява на желаните ефекти. Параметрите на стимулацията може да се модифицират и за разлика от аблативната неврохирургия ДМС е недеструктивна и всички ефекти може да бъдат реверзибилни.
Установено е, че ДМС води до значително подобряване на качеството на живот при болни с тежка инвалидизация и с медикаментозно нелечими двигателни нарушения. Различни проучвания показват съществено подобрение по отношение на субскалите за подвижност, дневна активност, емоционално благополучие и телесен дискомфорт и по-слабо подобрение по отношение на когнитивни функции, социален живот и комуникации.
В заключение дълбоката мозъчна стимулация може да се препоръча като метод за лечение при болни с Паркинсонова болест, особено след изчерпване на другите терапевтични възможности, както и при поява на двигателни усложнения от допаминергичното лечение. Процедурата има значителен клиничен ефект при нисък риск от усложнения и странични явления.
БИБЛИОГРАФИЯ
Benabid A. L., S. Chabardes, A. Benazzouz, V. Fraix, P. Krack, C. Ardoun, P. Pollak. Deep brain stimulation in Parkinson’s disease: technique and prospective, facts, comments. In: Movement Disorders. Handbook of Clinical Neurophysiology, Vol. I., M. Hallet (editor), 2003, B. V. Elsevier.
1. Follett K. A. Comparison of pallidal and subthalamic deep brain stimulation for the treatment of levodopa-induced dyskinesias. Neurosurg Focus, 2004, 15, 17 (1), E3. Review.
2. Limousin P., P. Krack, P. Pollak. Electrical stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson’s disease. N. Engl. J. Med., 1998, 339, 1105-1111.
3. Pollak P., A. L. Benabid, Cl. Gross. Effects of the stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinson’s disease. Rev. Neurol. (Paris), 1993, 149, 175-176.
4. Pahwa R., S. B. Wilkinson, J. Overman. Bilateral subthalamic stimulation in patients with Parkinson disease: long-term follow up. J. Neurosurg., 2003, 99, 71-77.
5. Timmermann L., L. WojteckL, J. Gross, R. Lehrke, J. Voges, M. Maarouf, H. Treuer, V. Sturm, A. Schnitzler. Ten-Hertz stimulation of subthalamic nucleus deteriorates motor symptoms in Parkinson’s disease. Mov Disord., 2004, 19 (11), 1328-1333.
6. Troster AI., J. A. Fields, S. Wilkinson, R. Pahwa, W. C. Koller, K. E. Lyons. Effect of motor improvement on quality of life following subthalamic stimulation is mediated by changes in depressive symptomatology. Stereotact Funct Neurosurg, 2003, 80(1-4), 43-47.
7. Voges J, Volkmann J, Allert N. Bilateral high-frequency stimulation in the subthalamic nucleus for the treatment of Parkinson disease: correlation of therapeutic effect with anatomical electrode position. J. Neurosurg., 2002, 96, 269-279.
8. Welter M. L., J. L. Houeto, S. Tezenas du Montcel, V. Mesnage, A. M. Bonnet, B. Pillon, I. Arnulf, B. Pidoux, D. Dormont, P. Cornu, Y. Agid. Clinical predictive factors of subthalamic stimulation in Parkinson’s disease. Brain, 2002, 125 (Pt 3), 575-583.
9. Yelnik J., P. Damier, S. Demeret. Localization of stimulating electrodes in patients with Parkinson disease by using a three-dimensional atlas-magnetic resonance imaging co registration method. J. Neurosurg., 2003, 99, 89-99.
