Брой 6/2011
Д-р Л. Дурмишев, д.м.
Катедра по дерматология и венерология, Медицински университет, София
Заболяванията на кожата, протичащи с основен клиничен симптом промяната в пигментацията, се означават с термина дисхромии. Към тази група заболявания спадат дифузната липса на пигментация (ахромия), ограничената ахромия (левкодермия), дифузните хипопигментации (хипохромии) и ограничените такива (хипомеланози), както и дифузните и ограничените хиперхромии (1).
Пигментацията на кожата зависи основно от процесите на синтез на меланин в меланоцитите, образуването на меланозоми и техния транспорт до кератиноцитите. Расовите и етническите различия в цвета на кожата са следствие на количеството, големината, формата и разпределението на меланозомите в кератиноцитите (1). Процесът на меланогенезата е сложен, върху него оказват влияние множество различни както външни (ултравиолетовите лъчи, фотосенсибилизатори), така и вътрешни фактори (генетичен и хормонален контрол) (2). От ендогенните фактори съществено е значението на генетичния контрол. Пигментацията при човека се регулира от действието на повече от 100 гена. Същевременно заболяванията с промяна на пигментацията се срещат сравнително рядко, като някои се диагностицират лесно, а други изобщо не се познават от лекарите.
Целта на настоящия обзор е описание на етиопатогенезата и клиничните прояви на вродените пигментни нарушения, протичащи с намаление и липса на пигментация. Тава са генетични заболявания с различна пенетрантност.
Окулокутанният албинизъм (ОКА) е сборна група от състояния, дължащи се на генетичен дефект в метаболизма на меланина в кожата, лигавиците, космите и очите (1-4). По степента на потискане на меланогенезата се обособяват три основни групи състояния: тирозиназонегативен албинизъм (ОКА1), тирозиназопозитивен албинизъм (ОКА2) и ОКА3 (4).
Тирозиназонегативният албинизъм (ОКА1) е автозомно-рецесивно заболяване, дължащо се на мутация 11q14-21 в TYR гена, контролиращ синтеза на ензима тирозиназа. По света честотата на тирозиназонегативния албинизъм варира от 1:26 000 до 1:34 000 (3).
Клиничните белези са проявени от раждането, като засягат всички раси и етнически групи и не се променят с възрастта. Кожата на цялото тяло е бяла или розова, космите са бели и нежни, ирисите на очите са сини (1). При излагане на слънце кожата винаги изгаря и не образува тен (първи фототип) (2). Меланинът липсва в ретината на очните дъна и зениците са розови. При хистологично изследване в базалния слой на епидермиса се откриват светли клетки, а електронномикроскопски меланоцитите синтезират само меланозоми от първи и втори стадий на развитие, без отлагане на меланин в тях (2).
Тирозиназопозитивният албинизъм (ОКА2) е група от автозомно-рецесивни заболявания, дължащи се на мутация в 15q11-13 гена, синтезиращ P протеин, както и TYRP1 и MATP гените, контролиращи синтеза на еумеланини, стабилизирането на тирозиназа в меланозомите и транспортирането на прекурсори на меланогенезата през мембраната на меланозомите. ОКА2 се среща по-често в тъмната раса, коренното население на Америка и по-рядко в кавказката раса 1: 40 000 (3). От рождение децата са с бяла до розова кожа, светли коси и червен фундусен рефлекс. С напредване на възрастта кожата и косите потъмняват, като пигментацията на индивидите е различна от тази на етническата група, към която принадлежат, но при индивиди от тъмната раса е по-изразена от тази на кавказката (1, 2). Кожата не образува тен и винаги изгаря при излагане на слънце (първи фототип), но по фотоекспонираните части се забелязват често ефелиди и пигментни невуси (1). Косите са рижи, кафяви или тъмнокафяви. Ирисите са светли (сини или светлокафяви). Пациентите страдат от нистагъм, страбизъм и фотофобия, като с възрастта оплакванията постепенно намаляват. Електронната микроскопия на меланоцити в кожата и космите открива меланозоми в първи, втори и трети стадий от развитие и по-рядко напълно пигментирани меланозоми (2).
Окулокутанният албинизъм 3 е свързан с мутация на 9p23 ген, кодиращ синтезата на тирозиназосвързан протеин, протичащ с клинична изява, подобна на тирозиназопозитивния алибинизъм (4).
В момента не съществува етиологично лечение на албинизма. Индивидите с окулокутанен албинизъм трябва да използват фотопротективни средства с максимално висок защитен фактор, като профилактика на хроничните слънчеви изгаряния и повишената честота на непластични заболявания на кожата.
Фенилкетонурията (Ologophrrenia phenylpyruvica) е заболяване с честота 1:15 000 новородени деца. Около 1% случаите с олигофрения се дължат на фенилкетонурията (2). Касае се за автозомно рецесивно заболяване, дължащо се на липса на ензима фенилаланин-4-хидроксилаза в резултат на мутация на PAH гена (12q22-24.1) (9). Децата се раждат с розова кожа, руси до кестеняви коси, ирисите са сини до светлокафяви. Кожата е с повишена фоточувствителност и изразена склонност към развитие на бактериални инфекции [1,2,9]. При деца с фенилкетонурия се установява повишена честота на атопичен дерматит и честа поява на склеродермиформени плаки по бедрата, в някои случаи с тенденция към контрактури. След шестия месец от раждането се наблюдава изоставане в умственото развитие, водещо до различна степен на олигофрения (2, 9).
Специфичният мирис на кожата се дължи на фенилоцетната киселина, разпаден продукт на фенилаланина в урината (1). Необходим е скрининг на новородените в първата седмица при деца от рискови семейства, включващ определяне на фенилаланина в серума, като заболяването се доказва при установяване на повишени нива на фенилаланина и тирозина в серума и биоптерин и неоптерин в урината. Серумните нива на финилаланина се мониторират 1-2 пъти седмично при новородените и веднъж месечно при децата. Лечението се състои в диета, бедна на фенилаланин, като нивото му трябва да се поддържа в границите под 360 mmol/L, с добавка на тирозин, микроелементи (желязо, селен) и витамини. Избягват се храни, богати на протеини и аспартам.
Към групата на вродените левкодермии и хипомеланози (заболявания с наличие на ограничени хипо- и апигментни макули) най-често се наблюдават частичният албинизъм и синдромите, протичащи в съчетание с него.
Частичният албинизъм (piebaldism) е рядко заболяване с честота около 1:20 000, като и двата пола се засягат в еднаква степен (2). Касае се за автозомно-доминантно заболяване, известно от древността и дължащо се липса на меланоцити в засегнатата кожа и космени фоликули вследствие на мутация в KIT протоонкогена (10). Клиничната картина е типична, като депигментираните участъци на кожата са видими по рождение и остават непроменени за цял живот. Локализацията е характерна: триъгълен бял кичур във фронталната област на капилициума (poliosis circulscripta), наблюдаван при около 90% от случаите, като и в кожата под кичура липсва пигмент (1). Често апигментните макули са разположени симетрично, засягат клепачите, основата на носа, медиалните части на трункуса, лактите, китките, бедрата и подбедриците, а понякога в центъра им се наблюдават хиперпигментни петна с размери до 1 см в диаметър. При част от индивидите с частичен албинизъм ирисите са хетерохромни. Хистологичното и електронномикроскопското изследване установяват липса на меланоцити в дисхромичните участъци.
Диференциалната диагноза на частичния албинизъм се прави с albinismus totalis, vitiligo, lepra, pityriasis versicolor и други заболявания със засягане на пигментацията. Както при тоталния албинизъм не съществува етиологично лечение, като симптоматично се прилагат различни камуфлажни средства.
Naevus deprimentosus (Incontinentio pigmenti achromians Ito) е рядка хипомеланоза, описана първоначално от Lasar през 1889 г., а името дължи на Ito, който описва през 1952 г. пациентка с хипопигментации, наподобяващи негатив на лезиите при incontinento pigmenti (2, 15). Хипопигментациите се развиват по рождение, по-често се засягат жените (15). Причината за болестта е хромозомен мозайцизъм със засягане на 9q33-qter, 15q11-q13 гените, водещо до смущения в транспорта на меланозомите до кератиноцитите в засегнатите участъци на кожата (1, 2). Naevus deprimentosus се характеризира с унилатерални или билатерални окръглени, спираловидни линеарни хипопигментни макули по линиите на Blaschko, засягащи два и повече дерматоми в съчетание с асиметрични окръглени хипохромни петна (2, 15). При около 50% от пациентите кожната симптоматика се съчетава с неврологични усложнения (главоболие, загуба на съзнание, хемимегалоенцефалия), изоставане в психическото развитие, глухота, очни, зъбни и мускулно-скелетни аномалии (15). Съществуват ограничена (единична хипопигментна макула), дерматомна или системна форма (2). В хипохромната макула броят на меланоцитите е нормален, но меланозомите са по-малки, както и количеството им в кератиноцитите е по-малко. Диференциална диагноза на заболяването се прави с incontinentia pigmenti, nevoid hypermelanosis, vitiligo и др. Както и при другите вродени хипохромии липсва етиологично лечение.
В заключение към групата на вродените пигментни нарушения спадат различни по клинична проява заболявания и синдроми. Доброто познаване на клиничните прояви обуславя бърза и точна диагноза, като при пациентите с фенилкетонурия ранната диагностика и съответната диета драстично променят прогнозата. Същевременно познаването и разграничаването на вродените, генетично обусловени дисхромии от придобитите предпазва пациентите от неправилно и често пъти агресивно лечение, натоварено със свръхочаквания от страна на пациента и неговите близки. Познаването на синдромите, протичащи с частичен и пълен албинизъм, е важно за комплексното лечение на тези болни, както и за намаляване на рисковете от усложнения от страна на засегнатите органи и системи извън кожата.
Библиография
1. Дурмишев А. Пигментни смущения на кожата, С., Медицина и физкултура (1986),124.
2. Дурмишев А. Болести с нарушена пигментация. В: Дерматология и сексуално предавани болести, Н.Б.Златков (ред.), С., МИ АРСО,1997, 201-216.
3. Kanski J. J. Albinism. Clin Ophthalmol., 1999; 459-461.
4. Summers C. G. Albinism: classification, clinical characteristics, and recent findings. Optom Vis Sci., 2009, 86 (6), 659-62.
5. Hermansky F., P. Pudlak. Albinism associated with hemorrhagic diathesis and unusual pigmented reticular cells in the bone marrow: report of two cases with histochemical studies. Blood., 1959, 14 (2), 162-9.
6. Fukai K., M. Ishii, A. Kadoya, M. Chanoki, T. Hamada. Chédiak-Higashi syndrome: report of a case and review of the Japanese literature. J. Dermatol., 1993, 20 (4), 231-7.
7. Cross H. E., V. A. McKusick, W. Breen. A new oculocerebral syndrome with hypopigmentation. J. Pediatr., 1967, 70, 398-406.
8. Linnemann K., C. Schröder, M. Mix, G. Krüger, C. Fusch. Prader-Labhart-Willi syndrome with central precocious puberty and empty sella syndrome. Acta Paediatr., 1999, 88 (11), 1295-1297.
9. Williams R. A., C. D. Mamotte, J. R. Burnett. Phenylketonuria: an inborn error of phenylalanine metabolism. Clin Biochem. Rev., 2008, 29 (1), 31-41.
10. Richards K. A., K. Fukai, N. Oiso, A. S. Paller. A novel KIT mutation results in piebaldism with progressive depigmentation. J. Am Acad Dermatol., 2001, 44 (2), 288-292.
11. Mancini A. J., L. S. Chan, A. S. Paller. Partial albinism with immunodeficiency: Griscelli syndrome: report of a case and review of the literature. J. Am Acad Dermatol., 1998, 38 (2 Pt 2), 295-300.
12. Дурмишев А., А. Стоименов. Синдром на Klein-Waardenburg. Дерматол. и венерол., 1985, 4: 67-70.
13. Dourmishev A. L., L. A. Dourmishev, R. A. Schwartz, C. K. Janniger. Waardenburg syndrome. Int. J. Dermatol., 1999, 38 (9), 656-663.
14. Tietz W. A syndrome of deaf-mutism associated with albinism showing dominant autosomal inheritance. Am J. Hum Genet., 1963, 15, 259-264.
15. Pascual-Castroviejo I., C. Roche, A. Martinez-Bermejo et al. Hypomelanosis of ITO. A study of 76 infantile cases. Brain Dev., 1998, 20 (1), 36-43.
