Брой 6/2010
Доц. Р. Янкова, д.м.
Ръководител на катедра/клиника по дерматолигия и венерология – МУ/УМБАЛ „Св.Георги”, Пловдив
Ултравиолетовите (UV-) лъчи имат дължина на вълната, по-къса от тази на видимия спектър. Те са високоенергийни, в състояние са да разкъсват химичните връзки, да правят молекулите необичайно реактивни и да се йонизират, като променят взаимното си поведение. UV- радиацията има разрушителен ефект при предозиране и води до изгаряне на кожата, но и при повтарящи се субдози е доказан мутаген, като УВ-режда ДНК-молекулите в клетките и е причина за стареенето на кожата и кожната карциногенеза.
Дълго време се приемаше, че кожните промени, предизвиквани от слънчевата радиация, се дължат на UV-B лъчите. Сега е известно, че сериозна роля в тази насока имат не само UV-A лъчите, но също видимата светлина и инфрачервените лъчи. Рискът от неблагоприятното въздействие на UV-A лъчите е висок, тъй като те представляват 90% от UV-спектъра, налични са през цялата година, проникват през стъклата на прозорците, облаците, тънките дрехи, преминават през филтрите, предпазващи от UV-B лъчи и достигат до дълбоките слоеве на дермата, докато над 90% от UV-B лъчите се поглъщат от роговия слой на епидермиса и въздействат главно върху неговите клетки (10, 13).
Фотодерматозите в исторически план
Първата фотодерматоза (описана от Robert Willan през 1798 г.) е eczema solare. Със същия термин в 1887 г. Veiel назовава болестно състояние, чието описание отговаря по-скоро на полиморфната светлинна ерупция, което название е официално заявено от Rasch в Копенхаген през 1900 г. Тази дерматоза е описана и като prurigo aestivalis от Jonathan Hutchinson в 1878 г., а в 1919 г. Haxthausen използва термина полиморфна светлинна ерупция (Polymorphous light eruption) като събирателен за eczema solare и prurigo aestivalis поради трудното диференциране на двете болестни състояния. Hydroa vacciniforme е описана от Bazin в 1860 г., а след това някои автори объркващо употребяват това название за болестната картина на конгениталната porphyria erythropoetica. Moriz Kaposi описва xeroderma pigmentosum в 1870 г. без обаче да дефинира връзката със слънчева експозиция, което много по-късно е направено от Paul Unna (по 10).
Конгениталната porphyria erythropoetica е получавала различни наименования през годините в края на XIX и началото на XX век, като причинната връзка със светлината е отбелязана от M’Call Anderson в 1898 г. Зависимостта на появата на кожни лезии от светлинна експозиция на порфирини е лансирана от Ehrmann в 1909 г., но едва в 1911 г. Günther назовава болестта porphyria, а доста по-късно тя получава неговото име (Günther’s disease). През 1926 г. Rasch публикУВ-а случай на порфиринурия с мехури на гърба на ръцете и ясна връзка с алкохолизъм (20), без да го обозначи като porphyria cutanea tarda. Това название за първи път е употребено през 1937 г. от Waldenström, който усилено е проучвал и острата интермитентна порфирия (28). Останалите форми на порфирия са описани доста по-късно.
Слънчевата (соларната) уртикария е дефинирана в началото на XX век и първото съобщение за индуцирана от слънчева светлина уртикария е направено от Merklen в 1904 г., а през следващата година Ayear успява експериментално да провокира заболяването чрез слънчева експозиция. Названието „соларна уртикария” е предложено от Duke в 1923 г., а в 1928 г. Wucherpfennig демонстрира количествено уртикариалния отговор при фототест с покачващи се дози на различни дължини на вълните. В 1942 г. Rajka съобщава за пасивен трансфер с интрадермална инжекция на серум от пациент със соларна уртикария (18).
Историята на локално или системно индуцирана фотосенсибилизация започва по-рано. Първите съобщения се отнасят до провокация при случаен прием на растителни екстракти. През XVI век са били наблюдавани кожни реакции при животни след хранене с елда, последвано от слънчева експозиция. Подобни съобщения правят през XVIII век в Сицилия и Неапол в Италия, където бели овце показват тежки кожни реакции след ядене на кантарион, докато черните овце не пострадват. Между 1908 и 1910 г. Hausmann открива, че хематопорфиринът може да фотосенсибилизира животинската кожа и че отговорните дължини на вълните са в диапазона на зелената видима светлина около 500 nm (по 10).
Първото клинично доказателство за фотосенсибилизиращото действие на някои вещества в комбинация със слънчева експозиция датира от 1912 г., когато Meyer-Betz се самоинжектира с хематопорфирин и се излага на слънце. Така авторът дава дефиниция на фотосенсибилизацията като резултат от съчетаното действие на фотосенсибилизиращо вещество и слънчева светлина и демонстрира липсата на индуцирани явления при самостоятелно въздействие на всеки един от двата провокиращи фактора. Друг пример за системна фотосенсибилизация на човешка кожа е „еозиновата болест”, наблюдавана при болни, лекУВ-ани с орален прием на еозин за епилепсия или други заболявания. През 1939 г. Stephen Epstein показва чрез фотосенсибилизатора сулфаниламид при здрави доброволци съществуването на два механизма: дозо-зависима фототоксична реакция и дозо-независима фотоалергична реакция (по 10).
За първи път в 1913 г. Louis Lewin демонстрира локално предизвикана фотосенсибилзация с каменовъглен катран при работници. В 1916 г. Emanuel Freund съобщава за фототоксични реакции от одеколон, което представлява първото описание на “berloque dermatitis”, като заключава, че най-вероятният фотосенсибилизатор е бергамотовото масло. Първото описание на фитофотодерматити прави в 1920 г. Moritz Oppenheim, а Hans Kuske показва, че фотосенсибилизатори в растенията са фурокомарините и за първи път определя техния спектър на действие между 334 и 366 nm. Кожният фототест (photopatch test) е въведен в 1941 г. от Burckhardt (2).
Видове фотоувеждания на кожата
●Незабавни – настъпващи в относително кратък срок след UV-експозиция на кожата. Тук се включват слънчевото изгаряне, фотосензитивните смущения, нарушението на бариерната функция на кожата, обострянето на фотодерматози, фотоимуносупресията, кожното пигментиране, синтеза на Vitamin D, епидермалната хиперплазия. По отношение на изгарянето и възпалителните явления медиатори са свободни радикали (reactive oxygen species, ROS), транскрибиращи фактори, вазоактивни субстанции, проинфламаторни цитокини и адхезионни молекули. В пигментационните процеси са ангажирани ДНК-възстановяващи фрагменти, α-меланоцит-стимулиращ хормон (α-MSH), азотен оксид, хистамин (9,15,16).
●Кумулативни – развиващи се в дългосрочен план в продължение на години и проявени най-общо като фотостареене на кожата. Дължат се на теломерна сигнализация и ДНК-увреда, клетъчно-мембранна сигнализация с намалена продукция на колаген и увеличеното муразграждане (11,12,13).
Фотодерматозите се подразделят на четири категории (Таблица 1).
Най-често срещаните са полиморфната светлинна ерупция, хроничният актиничен дерматит, соларната уртикария и вторичната фотосенсибилизация при системно лечение (25).
Таблица 1. Класификация на фотодерматозите (по Lim HW, et al)
І. Имунологично медиирани
– Полиморфна светлинна ерупция (Polymorphous light eruption, PLE)
– Ювенилна пролетна ерупция (JUV-enile spring eruption)
– Актинично пруриго (Actinic prurigo)
– Hydroa vacciniforme
– Хроничен актиничен дерматит (Chronic actinic dermatitis)
– Соларна уртикария (Solar urticaria)
ІІ. Лекарствено- и химично-индуцирани
– Екзогенна фототоксичност и фотоалергия
– Ендогенни кожни порфирии
ІІІ. С дефектно ДНК-нуклеотидно възстановяване
– Xeroderma pigmentosum
– Cockayne syndrome
– UV-sensitive syndrome
– Trichothiodystrophia
– Bloom syndrome
– Rothmund–Thomson syndrome
– Kindler syndrome
ІV. Фотоагравирани дерматози
Lupus erythematosus
Dermatomyositis
Други
Системна оценка на пациенти с фотодерматози
Системната оценка на пациентите с фоточувствителност е важен стълб в установяването на точната диагноза и е известна като подход на Wilkinson (по Lim). Тя включва задълбочено снета анамнеза, щателен дерматологичен преглед, когато е необходимо – определяне на минималната еритемна доза (MED), фототест (photopatch test) и лабораторни изследвания – като кожна биопсия, ANA, плазмен порфиринов профил.
Анамнеза
Анамнезата със специална насоченост към връзката със слънчева експозиция и особеностите на кожните промени е първата стъпка в комплексния подход към пациентите с въпроси в няколко направления:
– Начало на заболяването (възраст)
– Прилагане на системни или локални фотосенсибилизатори
– Зависимост от сезона
– Интервал между слънчевата експозиция и кожната ерупция
– Продължителност и персистиране на лезиите
– Влияние на стъклата на прозорците (UV-A преминават през стъклата)
– Фамилна история за фотосензитивност
– Системни симптоми
– Анамнеза за съединително-тъканно заболяване.
Установяването на възрастта, в която са се появили първите клинични признаци на заболяването, съществено подпомага диагнозата (3). Забележително е, че повечето имунологично медиирани фотодерматози, както и две от кожните порфирии, са с начало предимно в детството или младата възраст. Обратно, хроничният актиничен дерматит, въпреки имунологичната си обусловеност, а също и лекарствено-индуцираната фотосензитивност най-често се проявяват при индивиди над 60-годишна възраст, отразявайки натрупаната експозиция спрямо слънчева светлина и алергени от въздуха (Таблица 2).
Таблица 2. Начало на фотодерматозите според възрастта (по Lim HW, et al)
І. Ранно детство
Porphyria erythropoetica congenita (Günther’s disease)
ІІ. Детство
Ювенилна пролетна ерупция (JUV-enile spring eruption) – вариант на PLE
Полиморфна светлинна ерупция (Polymorphous light eruption, PLE)
Актинично пруриго (Actinic prurigo)
Hydroa vacciniforme
Protoporphyria erythropoetica
ІІІ. Зряла възраст
Полиморфна светлинна ерупция (Polymorphous light eruption, PLE)
Лекарствено-индуцирана фотосензитивност
Соларна уртикария (Solar urticaria)
Porphyria cutanea tarda
ІV. Напреднала възраст
Соларна уртикария (Solar urticaria)
Хроничен актиничен дерматит (Chronic actinic dermatitis)
Лекарствено-индуцирана фотосензитивност
Dermatomyositis
Въздействие на фотосенсибилизатори може да бъде разкрито при анамнезата с въпроси за прием не само на предписани медикаменти, но и за безрецептурни препарати или локални средства (4).
Повечето пациенти с фотодерматози получават тежки обостряния през най-слънчевия сезон, въпреки че актиничното пруриго се влошава понякога и през пролетта, есента и дори зимата. Полиморфната светлинна ерупция има по-скоро необичайно протичане с бурно начало в ранния слънчев сезон и по-слаби прояви при засилването на слънчевата радиация. Този феномен на развитие може да се отнесе до имуномодулация с имунологичен толеранс, или т.нар. „ефект на закаляване” на кожата (“hardening effect”). Отделните болестни процеси имат и различия относно скоростта на поява на кожната реакция след слънчева експозиция. При полиморфната светлинна ерупция обривите възникват няколко часа до половин ден след слънчева експозиция, докато при соларната уртикария това време е 5 до 10 минути, а при porphyria cutanea tarda развитието на мехури и ерозии не показва директна връзка със степента на слънчевото въздействие.
Дълго време се приемаше, че стъклата на прозорците са пречка само за UV-B лъчите, но в днешно време се използват много често стъкла за сгради и автомобили, които поглъщат UV-B + UV-A2 (320-340 nm), а дори и такива с филтър за голяма част от UV-A1 (340-400 nm) лъчите. Така само една малка част (около 1%) от UV-спектъра под 380 nm прониква зад стъклата, което осигурява една добра защита на човешката кожа. Очевидно, освен при матови стъкла, видимата светлина успява да премине стъклената преграда (27). От гледище за безопасност предните стъкла на автомобилите са ламинирани и предпазват не само от нараняване при счупването им, но и са добър филтър за UV-A радиацията. Липсата на ламиниране на страничните и задните стъкла обаче крие значителен риск при пътУВ-ане на пациенти с фотодерматози за обостряне на техните заболявания.
Друг аспект на необходимата за фотозависимите дерматози е фамилната информация, която се отнася особено до някои от формите на порфирии, но полиморфната светлинна ерупция и актиничното пруриго също показват в известна степен фамилност (11).
