Брой 5/2009
Д-р Албена Бъчварова,
алерголог, МЦ „Детско здраве”
Алергичният ринит (AP) е най-честото алергично заболяване. Той засяга до 23 % от населението на Европа и над 600 милиона души в целия свят. През последните 25 години процентът на страдащите е нараснал 3 пъти, като боледуват главно подрастващи и младежи. Тежестта на заболяването влошава значително качеството на живот на пациентите, влияейки върху тяхната социална активност, сън, работоспособност и успеваемост в училище. Тези фактори превръщат алергичния ринит в глобален здравен проблем.
Алергичният ринит в детска възраст е част от така наречения „алергичен марш“ – атопичен дерматит, алергичен ринит и бронхиална астма. Честотата му е най-висока в училищна възраст. В
ранна детска възраст – до 2 години – се среща изключително рядко и диагнозата се поставя много трудно след изключване на всички други възможни причини (Таблица 1).
Клинична характеристика
Алергичният ринит представлява IgE-медиирано (алергично) възпаление на носната лигавица, характеризиращо се със следните симптоми:
1. Кихане – често многократно,особено при сезонния АР.
2. Сърбеж в носа, очите, небцето и ушния канал.
3. Запушване на носа – изразено и доминиращо при целогодишния АР.
4. Секреция – водниста или слузна, съпроводена с фарингеално стичане (postnasal drip), което предизвиква суха, дразнеща, упорита кашлица. Тя може да бъде сбъркана с кашличния вариант на бронхиалната астма.
При децата са характерни следните симптоми:
1. Т. нар. „алергичен поздрав“ (Allergic salute) – търкане на върха на носа с длан за облекчаване на сърбежа, в резултат на което се образува напречна гънка през долната
трета на носа – на прехода на хрущялната част с костния скелет.
2. Тъмни кръгове под очите (Allergic shiners) – вследствие венозната стаза, причинена от конгестията на носната лигавица.
3. Линии на Dennie-Morgan – подчертани линии или гънки под ръба на долния клепач.
4. Дишане през постоянно отворена уста поради запушения нос.
5. Децата с полинозен АР (сенна хрема) могат да се оплакват от умора, отпадналост, раздразнителност и дори субфебрилитет. Често при такива случаи ринитът се приема и лекува неправилно като „простудно заболяване“.
Усложнения
Най-честите усложнения при АР са:
- серозен отит на средното ухо с различна по степен загуба на слуха;
- хроничен синуит, изявяващ се с постоянна ринорея, непродуктивна нощна кашлица, палпаторна болка в проекционните места на засегнатите синуси, главоболие, субфебрилна температура, рекурентен среден отит;
- аденоидити;
- абнормално кранио-фациално развитие;
- sleep apnea.
Класификация
В зависимост от продължител- ността на алергенната експозиция АР е сезонен (сенна хрема) и целогодишен. Според ARIA-2001 (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), която използва като критерии продължителността и тежестта на оплакванията и въздействието им върху качеството на живот на болните, алергичните ринити се делят подобно на бронхиалната астма на интермитентни и персистиращи (Tаблица 2).
Рискови фактори и причинители
Алергичният ринит е мултифакторно заболяване. Изявата му зависи от взаимодействието между
генетичната предиспозиция и факторите на околната среда. Инхалаторните алергени имат водеща
роля в етиопатогенезата на АР (акари в домашен прах, домашни любимци, плесени, полени). Хранителните алергени рядко причиняват изолиран алергичен ринит.
Диагнозата на АР е комплексна и включва:
- подробно снета анамнеза – наличие на близки роднини с алергичен ринит и/или бронхиална астма, на кожни алергии в ранна детска възраст, зачестяване на „простудни заболявания“ през пролетно-летния сезон, повторяемост на описаните симптоми през сезона – насочват към диагнозата сезонен алергичен ринит;
- клиничен преглед;
- лабораторни изследвания – Еофилия в кръвта (не е задължителна), Ео- в носен секрет;
- алергологични изследвания – кожно-алергични проби (КАП) за определяне вида на алергена и/или изследване на специфични ИгЕ.
Лечение
Основните принципи на лечение не се различават от тези при възрастните пациенти. В същото време се обръща специално внимание на безопасното лечение, като дозите на медикаментите стриктно трябва да са съобразени с възрастта на детето. Лечението започва след поставяне на точна диагноза с оценка на доминиращите симптоми.
Основните моменти в терапията са:
- избягване на контакт с алергена – пълно елиминиране е възможно за епидермалните алергени – котка, куче, морско свинче, домашни птици, частично – за акари и полени;
- фармакотерапия;
- специфична имунотерапия (СИТ) – лечение, което може да промени естествения ход на болестта и
да предотврати включването на свръхчувствителност към нови алергени и развитието на бронхиална астма при болни с АР; - обучение на болните деца и техните родители.
Медикаментозното лечение e симптоматично и се основава на патогенетичните механизми на алергичното възпаление, което протича в две фази:
– ранно-фазов алергичен отговор
– с основен медиатор – хистамин и клинични симптоми – сърбеж, кихане, водниста ринорея;
– късно-фазов алергичен отговор – клетъчна инфилтрация от Ео и Т-Ly и действието на левкотриените с основен симптом – назалната обструкция.
Според тежестта и вида на ринита се започва с различна медикация и подходът трябва да бъде стъпаловиден.
1. Антихистамини:
– орални – предпочитат се неседативните – те блокират действието на хистамина и повлияват
главно сърбежа, кихането, ринореята и в по-слаба степен назалната обструкция;
– назални – поради високата си локална концентрация имат силно антихистаминово и противовъз-
палително действие при липса на странични ефекти. Това ги прави средство на избор за детската възраст.
2. Алфа-адренергични агонисти
(деконгестанти):
– локални – кратки курсове до 10 дни при възрастни и 5-7 дни при деца – поради риск от развитието на т. нар. „медикаментозен ринит“;
– орални – най-често в съчетание с антихистаминов препарат – при деца над 12 години.
3. Кромони.
4. Антихолинергични средства – не се препоръчват при деца.
5. Глюкокортикостероиди:
– локални – повлияват благоприятно всички симптоми на алергичното възпаление, включително и
назалната обструкция;
– системни – не се препоръчват за лечение на неусложнените ринити в детска възраст.
6. Антилевкотриени – повлияват благоприятно както поленовата астма, така и ринита.
Алергичният ринит не е заболяване, застрашаващо живота на болните, но в голяма степен нарушава
комфорта и качеството на живот. Когато не се лекува адекватно, води до усложнения. Алергичното
възпаление може да засегне долните дихателни пътища и да доведе до развитието на бронхиална астма.
Затова алергичният ринит трябва да се диагностира навреме, а лечението да се провежда съгласно изискванията на съвременната алергология.
