Брой 5/2009
Д-р Румяна Рачева
Детски алерголог, гл. асистент, Клиника по алергология и астма, УМБАЛ „Александровска“ – София
Най-честите хронични болести в детската възраст са алергичните. През последните десетилетия те се увеличават многократно и сега всяко четвърто дете, предимно в пубертета, страда от някаква алергия. Това се случва много по-често в индустриално развитите страни и в големите градове. Преките и непреки разходи за лечение се измерват в милиарди евро.
Ранно определяне на децата с повишен риск за атопия
Атопията е или лична, или фамилна предиспозиция към продукция на IgE антитела, която се предзвиква от ниски дози алергени. Тя има различни фенотипни изяви. Най-често срещаните са:
– хранителна алергия – до 6 % от децата до 1 г. , около 2 % при по-големите;
– атопичен дерматит – до 25 % от децата до 1 г.;
– алергичен ринит – до 30 % от децата в училищна възраст;
– бронхиална астма – около 10 % от всички деца и е най-тежката алергична хронична болест в детска възраст.
Атопични болести се наблюдават много по-често при деца с фамилна обремененост. Ако един от родителите е с атопия, вероятността детето да има такава е около 40 %, ако и двамата са с атопия, тази вероятност нараства над 60 %, докато сред децата без фамилна обремененост с атопични болести – тя е 10-11 %.
В същото време има и група деца (около 2 %), които се преценяват като рискови заради фамилната обремененост, но въпреки това нямат алергични прояви. Клиничните прояви се оформят под влияние на различни отключващи (алергени, вируси и иританти) и протектиращи (хранене, ваксини) фактори.
В детска възраст алергичните болести се срещат по-често при момчетата, докато при възрастните е обратно.
Клинични прояви
Клиничните прояви на атопия са разнообразни и в различни периоди на детството са различни.
– Ранно детство – атопичен дерматит, гастроинтестинални симптоми, рецидивиращо свиркащо дишане. Често има сенсибилизация към храни – краве мляко, яйца.
– По-големи деца – астма, ринит и конюнктивит; сенсибилизация към инхалаторни алергени – акари, полени.
Описаните прояви са най-честите, но не и единствените. В детска възраст може да се види и медикаментозна алергия, и инсект алергия, както и различни кожни алергични прояви (Таблица 1).
Атопичният дерматит е най-честата проява на атопия при децата до 3-годишна възраст и засяга до 25 % от децата в някои страни. Около 30 % от онези, които са имали атопиен дерматит на 5-годишна възраст, имат прояви на алергичен ринит, а у половината с алергичен ринит покъсно се забелязват астматични прояви. Тази хронология на алергичните болести е известна като „алергичен марш“. Познаването му дава възможност чрез сенсибилизацията или симптомите в ранното детство да се прогнозират други алергични болести в по-късна възраст (Таблица 2).
Изследването на децата с алергични симптоми дава възможност за:
1. Ранно определяне на специфичната сенсибилизация и риска от хронифициране на алергичните прояви.
2. Специфично за алергията лечение.
– Мерки за елиминиране на алерге-
на.
– Съответна фармакотерапия.
– Специфична имунотерапия.
Консултация с алерголог и изследване за алергия трябва да се прави винаги, когато има съмнение за алергичен характер на симптомите, независимо от възрастта.
Това са деца с рецидивиращи и/или по-тежки алергични прояви, или деца с леки прояви и фамилна обремененост за атопия.
Етапи на алергологичната диагностика
Алергичните болести имат хронично рецидивиращ ход. Появата на едни и същи симптоми при едни и същи обстоятелства е важен анамнестичен ориентир. Полезни са данните за сезонност на проявите, отговор на проведеното до момента лечение и т. н. След поставяне на диагнозата и определяне тежестта на болестта следващият важен етап е етиологична диагноза.
В алергологията се използват специфични методи за установяване на алергенната сенсибилизация:
Определяне на IgE-сенсибилизация
– кожни проби с алергени (SPT, IDT, APT);
– специфични IgE в серум.
Алергенна провокация
– с храни;
– с инхалаторни алергени.
Кожните проби с алергени са най-популярният метод за изследване в алергологията. Чрез тях може да се определи степента на кожна сенсибилизация към конкретни алергени (акари от домашен прах, полени, епидермални алергени, храни и др.). За провеждането им пациентите трябва да отговарят на редица условия:
- Възрастови ограничения – свързани са с техниката на теста. Повечето съвременни алергенни препарати са предназначени за прик техника
– SPT (Skin Prick Test) – над 2-3 г.
– APT (Atopic Patch Test) – над 1-2 г.
– IDT (Intradermal Test ) – над 5 г. - Ремисия на заболяването
- Пациенти с поленова алергия се изследват през есента и зимата
- Медикаментите, които влияят на кожната реактивност, трябва да се спрат предварително (напр. Н1 блокери за 1 седмица)
- Изчакват се 1-2 седмици след интеркурентни ИГДП, 4 седмици след детски инфекциозни болести, 6 месеца след хепатит и инфекциозна мононуклеоза
- Кожата на предмишниците трябва да е здрава и да не е третирана с локални средства поне 1 седмица.
Диагностичната стойност на кожните проби е много добра. Достоверността на изследването с инхалаторни алергени е около 80 %.
С много по-ниска диагностична стойност е изследването с хранителни алергени – 30-50 % в зависимост от алергенния препарат. Причинно-следствената връзка между клинични прояви и кожни проби е достатъчна за поставяне на етиологична диагноза.
Доказвайки клинично значимия алерген, кожните проби с алергени дават възможност да се направи прогноза за хода на болестта и нейната тежест, да се предприемат специфични мерки за контрол на околната среда според клинично значимия алерген и да се преценят показанията за провеждане на специфична имунотерапия.
Интерпретация на резултатите от кожните проби с алергени се извършва от алерголога, назначил изследването. Той решава и назначава при нужда допълнителни изследвания за доказване на клинично значимия алерген.
По отношение на специфичните Ig E в серума се препоръчва използването на количествени методи. Информацията е еднопосочна с тази от кожните проби. Използват се като допълнителен метод, когато не могат да бъдат спазени условията за провеждане на кожни проби. Има особености, свързани с алергена и възрастта на детето, които трябва да се съобразяват при интерпретация на резултатите.
Екзогенни рискови фактори за алергични болести
Редица екзогенни фактори могат да окажат влияние върху началото, тежестта и протичането на алергичните болести:
Експозиция на алергени
С най-голямо значение са полени и акари от домашен прах, а от храните – краве мляко и яйца. Експозията на алергени е от значение за отключване и провокиране на вече съществуващо алергично заболяване, но само при предразположени към атопия хора.
Коморбидни заболявания
Вече беше споменато за честото съчетание на различни атопични болести (атопичен дерматит, алергичен ринит, бронхиална астма). Други заболявания – каквито са гастроезофагеалният рефлукс, синузити, аденоидит и др., предразполагат и усложняват хода на съществуващи алергични болести.
Вирусни инфекции
– Малки деца – RS вируси.
Те са най-честа причина за вирус индуцирана бронхиална обструкция в тази възраст. Повече от половината деца, преболедували бронхиолит, имат астматични симптоми до 5-6-годишна възраст.
– Големи деца – риновируси (преципитиращ фактор при астма и алергичен ринит).
Иританти
Цигарен дим
Автомобилни газове, серен диоксид и др.
Жилище, хранене, затлъстяване, физическо натоварване, метеорологични промени, стрес и т. н.
Стратегия за профилактика
Освен децата с по-висок риск, от алергични болести страдат и около 10 % от всички деца. От друга страна, има деца, които са преценени за деца с риск, но до 11-годишна възраст все още нямат клинични прояви. Затова е най-добре профилактичните мероприятия да са насочени към всички.
А. Първична профилактика
1. Хранене.
Не е необходима специална диета през бремеността и кърменето. Препоръчва се кърменето да продължи поне 4-6 месеца. Ако е необходима добавка, се използват обикновени адаптирани млека. Захранване след 4-месечна възраст.
Няма полза от хипоалергенни формули при здрави деца без повишен риск.
Въпросът за диета по време на бременност и кърмене е спорен, но повечето препоръки са за спазване на някои ограничения по време на кърменето (изключване на хранителни добавки, морски деликатеси, ядки и ограничаване на мляко, яйца и какао). Ако е необходимо дохранване през първите 4-6 месеца – частично хидролизирана хипоалергенна формула (НА формула). След навършване на 6-месечна възраст може да се използват соеви формули, захранване – в последователност както при всички останали деца. Включването на съответно за възрастта адаптирано мляко, яйца, риба и бобови храни трябва да е след първата година.
2. Намаляване експозицията на аероалергени (битови, животински, полени) е от полза само за децата с повишен риск.
3. Избягване на тютюнев дим и други иританти.
4. Профилактика на инфекциите.
Минимум информация, която пациентите трябва да знаят за болестта си:
1. Заболяването има хронично рецидивиращ ход, тежестта на проявите е различна, може да се промени с времето и да има и други алергични прояви.
2. Лечението е специфично и в повечето случаи трябва да се провежда без прекъсване продължително време, независимо от това, че детето се чувства добре.
3. Как и кога да използва лекарствата си.
4. Мерки за контрол на околната среда.
Б. Вторична профилактика
1. Елиминиране на клинично значимия алерген.
Методите за елиминиране на алергена са видово специфични (акари, полени, храни, епидермални алергени и др.). Някои алергени могат да бъдат елиминирани (напр. Епидермалните), други само частично (фунгиални, акари), трети изобщо не могат да се елиминират (полени).
2. Алергенна имунотерапия.
Прилага се, когато не е възможно елиминиране на алергена. Предотвратява прогресирането на болестта, подобрява толеранса към съответния алерген. Алергенната имунотерапия е успешен метод за лечение на атопична бронхиална астма и алергичен ринит в детска възраст. Въведената от няколко години сублингвална имунотерапия, с която разполагаме и в България, е особено предпочитана за детската практика като атравма-тичен и безопасен метод.
3. Адекватно медикаментозно лечение на алергичните прояви и подлежащото алергично възпаление за предотвратяване на рецидиви и прогресиране на болестта.
Хронично рецидивиращият ход на алергичните болести изисква продължително и адекватно лечение по препоръка на алерголог. У нас разполагаме с отлични възможности за това
– всички най-съвременни медикаменти, добро ниво на реимбурсиране (до 100 %) на медикаментите за бронхиална астма при деца.
Обучение на родители и деца
Обучението е труден, деликатен и продължителен процес и с него трябва да са ангажирани не само алерголози и общопрактикуващи лекари, а и други здравни специалисти, педагози, журналисти, обществени организации. Разбира се, това звучи много пожелателно и на практика не е така. Добре е при всяка визита на пациента да се отделя време за обяснения и отговори на въпроси. Желателно е да се проверяват всички схеми на лечение, техниката на използване на медикаментите и да се прилагат различни програми на обучение според алергичното заболяване и възрастта на детето.
