Resectio Caesarea основни индикации в клиничната практика

Брой 2/2005

А. Димитров, К. Кръстева,
А. Николов, А. Налбански
СБАЛАГ „Майчин дом“, изпълнителен директор: доц. Н. Доганов, дм Катедра по акушерство и гинекология, ръководител: доц. д-р А. Димитров, дм

Целта на изследването е да се определят индикациите за повторно цезарово сечение (ЦС, RS) и да се сравнят с тези при първо ЦС. Проучването е ретроспективно за периода на цялата 2000 г., когато са станали 3646 раждания, от които 894 с ЦС (24,52 %). От тях с първо ЦС са 712 и с повторно -182. Броят и честотата на вся­ка индикация са изчислени въз основа на сумата от първата и втората индикация за всички ЦС, защото те най-добре отразяват основанието за абдоминалното раждане.

Резултатите показват, че повторното ЦС се извършва средно 2 години и 7 месеца след първото. Повторното ЦС е в 80,7% от случайте плано­во и се извършва в 38,4 ± 1,4 г. с. Теглата на новородените от групата с RS са статистически недостоверно по-ниски с 31г от тези на жените с първо ЦС.

Индикацията „състояние след ЦС“ не е добре и точно формулирана, тъй като е посочена при поч­ти всички повторни ЦС. Индикацията „състоя­ние след ЦС“ се възприема и като относителна, тъй като се прибавя към индикации, които сами по себе си са достатъчно основание за повторно ЦС. Около 60 % от повторните ЦС са оправдани, а останалите 40 % се правят по неубедителни комплексни индикации, които обаче не се различават от тези при първото ЦС.

Уеличената честота на ражданията чрез цезарово сечение (ЦС) е въпрос, който безпокои медицинската общественост от редица години насам. Достигнатата в някои страни чес­тота от 24-25% се смята за твърде висока и неприемлива. В литературата обаче липсват убедителни данни относно това каква трябва да бъде оптималната честота на абдоминалното раждане, спрямо която да се сравняват резултатите на отделни страни или клиники511.

Усилията за ограничаване на „пандемията” от ЦС са разнопосочни. Според някои автори79 непрекъснатият контрол на индикациите на всяко секцио води до значително намаление на ЦС. Този подход изисква много точно определение на всяка индика­ция. В литературата няма общоприети критерии за индикации, като възрастна първескиня, небла­гоприятен пелвик скор, асфиксия и др., както и съгласие относно влиянието на някои съпътстващи бременността заболявания върху начина на родоразрешение (диабет, миопия, сърдечни забо­лявания и др.).
Същевременно много от индикаци­ите представляват субективна оценка на дадена акушерска ситуация (дистокии) или на данни от апаратното наблюдение на състоянието на плода (NST, доплерова велосиметрия, пулсоксиметрия)12. Поради посочените неясноти в точното формулиране на индикациите борбата за намаляване на пърбичното ЦС с малки изключения показва незадоболителни резултати.

Напоследък усилията за намаляване честотата на ЦС са насочени към ограничаване на повторните ЦС910, тъй като те според наши данни представляват 20,89% от всички ЦС1, а според други заемат още по-голям относителен дял 34 %4. В литературата съществуват редица съобщения за висока успеваемост и сигурност на вагинално раждане след ЦС 84,5 %3. Въз основа на натрупания положителен опит са разработени крите­рии за селекция на подходящите случаи за опит за вагинално раждане след ЦС2.

Резултатът от борбата за намаляване на ЦС по този начин е ограничен и важи само за някои уни­верситетски и добре оборудбани центрове с убеденост на медицинския персонал в ефективността на опита за вагинално раждане след ЦС.

Целта на настоящото проучване е да устано­вим и анализираме индикациите за повторно ЦС и да ги сравним с тези при първо ЦС.

Материал и методика
Изследването е ретроспективно. Анализирана е медицинската документация на 894 жени, родили чрез ЦС през 2000 г., от които 182 случая с пов­торно ЦС и 712 случая с първично ЦС.

Поради комплексния характер на индикациите за ЦС в съвременното акушерство са взети предбид само пърбата и втората индикация, които отразяват действителните мотиви за предприемане на оперативно родоразрешение. Останалите индикации обикновено са последствие на първите две или се добавят за по-голяма убедителност на взетото решение. Срабнени са индикациите за ЦС на родили с първично ЦС с тези с пов­торно ЦС.

Резултатите са обработени на персонален компютър с вариационен анализ.

Резултати и обсъждане
През 2000 г. в СБАЛАГ „Майчин дом” са станали 3646 раждания, от които 894 с ЦС, което е 24,52% честота на ЦС.

Както се очаква, жените с повторно ЦС са повъзрастни от тези с първо ЦС. Средното време между първото и второто ЦС е около 2 години и 7 месеца. Срокът на бременността, когато е направено ЦС, и в двете групи е почти еднакъв 38,4 седмица на бременността, или 7-10 дни преди очаквания термин. Това може би се дължи на това, че и в двете групи пребалират плановите ЦС. В групата с ресекцио обаче достоверно повече са плановите ЦС в сравнение с групата с пър­во ЦС. Резултатите показват, че обратно на очакванията теглата на плодовете при повторното ЦС са с 31 г. no-леки от тези при първо ЦС при родоразрешение в един и същи срок при двете гру­пи. Може да се предположи, че след първото ЦС в по-голяма или в no-малка степен остава зона с не-добро кръвоснабдяване в матката, което е при­чина за недоброто хранене на плацентата и съответно на плода. В достъпната ни литература не намерихме данни за този факт и съответно опит за обяснението му.

От направеното ретроспективно проучване се установява, че в 98,4% от случайте на ресек­цио съществува индикация „прекарано секцио“, а в 58% тя стой на първо място. Прекараното ЦС може да бъде индикация за повторно такова само когато има анамнестични (данни за постпартален ендометрит, хематоми, фебрилитет и др.), предполагаеми (болки в цикатрикса, трудно повлияващи се неефективни маточни контракции в третото тримесечие, промени в ДСТ, кървене ех utero, ултразвукови данни за изтънена маточна стена и др.) или обективни данни за непълноценно зарастване на маточния цикатрикс (хистеросалпингография между бременностите, а през бременността чрез палпаторно установяване на изтъняване на предната истмична част на мат­ката или при възможност чрез палпация през цервикалния канал).

Въпреки че в голяма част от нашите случаи (око­ло 57%) има убедителни и достатъчни индикации за ЦС (механична дистокия 29,7%, съмнение в здравината на цикатрикса 8,24%, едър плод
– 3,30%, очни заболявания 7,14%, неправилни предлежания 4,95%, патология на плацентата
– 3,85%, и др.), лекарите продължават да приба­вят индикацията „status post CS“, без да има необходимост от нея за вземане на решение за опера­тивно родоразрешение. Това ни дава основание да приемем, че индикацията „status post CS“ се възприема и като относителна индикация. Наличието на тази индикация в почти всички случаи на пов­торно ЦС може да се обясни, от една страна, и с недостатъчно убедителните индикации за пов­торно ЦС при част от случайте, а от друза, и с нежеланието, страха или неопитността за водене на вагинално раждане след ЦС.

Между индикациите на първото и второто ЦС все по-често се установява индикацията механична дистокия, което най-вероятно се дължи на факта, че тя се поставя въз основа на анамнестични данни за тесен или с променена форма таз, без това да се обективизира. На практика повечето акушери след анамнестични данни за пелвиофетална дисп­ропорция като причина на първото секцио преминават веднага към планово повторно ЦС. Това е в противоречие на някои автори, които съобщават добри резултати при опит за вазинално раждане след ЦС дори когато първото е правено по повод някоя от формите на механична дистокия613.

Тъй като повторното ЦС е главно планово, инди­кациите асфиксия и ненапредване на раждането са no-редки при повторно ЦС. Интересен е фактът, че при повторното ЦС индикацията възраст е значително no-рядка, въпреки че тази група раждащи са с 2,7 години по-възрастни. И двата вида ЦС се правят в един и същи срок на бременността, но при поторното ЦС значимо по-често е индикацията „нисък (неблагоприятен) пелбик скор“. Изглежда, относителните индикации „възраст“ и „неблагоприятен пелбик скор“ се използват мес­то за неоправдано разширяване на индикациите за ЦС както при първо, така и при повторно ЦС. въпреки че след ЦС се наблюдава стерилитет14, тази индикация е значително no-рядка при пов­торно ЦС, което е трудно да се обясни. Явно е, че както предишните две индикации, така и индикацията „състояние след стерилитет” се използва необосновано за разширяване на индикациите за ЦС. Индикацията „преносеност” е значимо по­рядка при повторно ЦС. Обяснение на този факт е възприетото становище повторното ЦС да се планира 10-7 дни преди очаквания термин на раждането.

Интересен е анализът на индикациите „заплашваща руптура” и „болка в цикатрикса”. Болки в цикатрикса като индикация се приема, когато бременната се е оплаквала от локализирана бол­ка над симфизата повече от една седмица пре­ди раждането и която се е повлиявала слабо от
токолитици. Като заплашваща руптура са се приели два случая с децелерации, имащи характер на променливи при глава на -3 от интерспиналната линия и които не са се подобрявали от промяна на положението на жена­та в леглото.

В заключение може да се приеме, че индикацията „състояние след ЦС“ не е добре и точно формулирана, тъй като е посочена при почти всички повторни ЦС. Индикацията има своето оправдание, когато под нея се разбира някакво установено или предпола­гаемо дефектно зарастване на оперативния цикатрикс на матката от предишното ЦС. Индикацията „състо­яние след ЦС” се възприема още и като относителна, тъй като тя се прибавя към индикации, които сами по себе си са достатъчно основание за повторно ЦС.
Около 60% от повторните ЦС са оправдани, а останалите 40% се пра­вят по неубедителни комплексни инди­кации, които обаче не се различават от тези при първото ЦС.