Брой 3/2017
Д-р Г. Гогова
Медицински комплекс „Д-р Щерев“ – София
Ракът на маточната шийка е едно от най-разпространените злокачествени заболявания при жените в световен мащаб. Toй е третият по честота рак сред жените по целия свят и вторият в развиващите се страни. Открит навреме, ракът на шийката на матката е напълно лечим.
Етиопатогенеза
Ролята на ХПВ като основен етиологичен фактор, водещ до злокачествени изменения в цервикалната лигавица е доказана. Последната е най-разпространената сексуално трансмисивна инфекция, от която около 80% от световното население някога е било засегнато. От около 200 познати вида ХПВ, едва 40 са с изразен тропизъм към аногениталната област. Условно се делят на високо и нискорискови. Последните се свързват с образуването на аногенитални брадавици. Високорисковите са с голям онкогенен потенциал и са пряко свързани с развитието на цервикалния карцином. Обикновено ХПВ навлиза в плоските клетки на лигавицата на цервикса и използва клетъчните ензими за репликцията си и образуването на нови вириони. В други случаи, ХПВ се интегрира директно в генома на клетката-гостоприемник и по този начин може да остане там с години. Когато ХПВ носителството е последвано от персистенцията на последния, вместо от очистване, шансът за прогресия до преканцероза и инвазивен карцином значително се повишава. Най-разпространените в световен мащаб високорискови типове ХПВ са 16 и 18. Те са причината за развитие на около 70% от плоскоклетъчните форми и на около 85% от аденокарциномите. ХПВ 16, 18 и 45 имат по-голяма склонност за интеграция в човешкия геном от останали типове. След тях, петте най-рискови типа са 31, 33, 35, 52 и 58.
Развитието на РМШ не е едноетапен процес. Необходими са години, за да може вирусът на ХПВ да предизвика редица промени (т.нар. преканцерози), които впоследствие да доведат до появата на карцином. Интраепителната цервикална неоплазия бива 3 вида:
- ЦИН 1 – атипичните клетки, разположени до базалната мембрана, заемат ⅓ от епителния пласт;
- ЦИН 2 – атипичните клетки заемат ½ от цервикалния епител
- ЦИН 3 – целият плосък епител е зает от атипични клетки
- Ca in situ – отговаря на ЦИН 3, като тук липсва всякаква стратификация на епитела
Патоанатомия
Съществуват две основни хистологични форми на карцинома – плоскоклетъчен (85%) и аденокарцином (15%). Наблюденията сочат, че честотата на плоскоклетъчната форма започва да намалява, за сметка на аденокарциномната форма, която все по-често се открива сред младите жени.
Макроскопски карциномът се разделя на екзофитна форма (която расте навън) и ендофитна форма, при която туморът се разпространява инфилтративно.
Клинична картина
РМШ в началните стадии няма характерна клинична картина. Могат да се появят неспецифични симптоми, навеждащи на диагнозата като неправилни кръвотечения, засилен вагинален флуор, примесен с кръвенисто съдържимо, диспареуния. Най-важният симптом е контактното кървене, което в повечето случаи е признак на напреднал процес. При авансирали случаи и засягане на съседни органи се наблюдават още хематурия, хидронефроза, оток на долните крайници, ректално кървене, болки в аналната област, запек и др. Увредено общо състояние се наблюдава в напреднали стадии и се изразява с кахексия, субфебрилитет, лимфаденомегалия и др.
Диагноза
В основата на диагностиката стоят скрининговите програми, с които се цели ранното откриване на процеса и установяването на преканцерозните състояния и изменения. Съществуват 2 вида скрининг – опортюнистичен и системен. При първия се осъществява скриниране на отделни пациенти, докато при системния, профилактиката обхваща голяма група от хора, организирано и целенасочено.
Цитологичното изследване е първа линия на скрининг. При него се взема материал от цервикалния канал и PVCU, който се нанася на предметни стъкла и в тази форма се изпраща към патолога. Сравнително нов метод е течно базираната цитонамазка, при която материала се взема със специална четка, която се потапя в създадена за целта течна среда. По този начин целият материал попада в среда, която може да бъде изследвана цялостно и обстойно, без риск да се пропусне част от взетия материал.
Резултатите от цитонамазката се класифицират по два основни метода: по Папаниколау и по Бетезда.
Класификацията по Papanicolau/Bethesda
PAP I/клетки в норма
PAP II/клетки с реактивни и възпалителни промени
PAP III/интраепителни плоски/жлезни клетъчни изменения (ASC/AGC); с неопределено значение (ASCUS/AGUS)
- PAP IIIA/нискостепенни интраепителни лезии (LSIL)
- PAP IIIB/високостепенни интраепителни лезии (HSIL)
PAP IV/високостепенни интраепителни лезии (HSIL)
PAP V/плоскоклетъчен карцином/аденокарцином/неепителни тумор
На второ място в скрининговите изследвания се включва HPV тестуването. Съществуват различни тестове, основаващи се на базата на PCR, при което се осъществява HPV типизиране и детекция на вируса, дори и при наличието на минимален брой копия в организма.
При патологична ЦН и положителен HPV тест пациентката се насочва за колпоскопия. Тя представлява ендоскопски метод, при който се осъществява оглед на МШ под голямо увеличение, в нативно състояние и след обработката й с два разтвора: 5% Оцетна киселина и Луголов разтвор (проба на Шилер). При първата хистохимична проба се оглежда МШ за патологични участъци, възникнали в следствие на преципитацията на млади БЕ, характерна за атипичните клетки. Тези изменения се изразяват като различен по степен бял епител, пунктирна зона, мозайка и др. Пробата на Шилер доказва йоднегативния атипичен епител.
Окончателна диагноза се поставя с хистологичен резултат от биопсично изследване или сепарирано пробно абразио, доказващи наличие на карциномни клетки.
Стадиране
Най-използвано в практиката е стадирането по FIGO. Подобна е и TNM класификацията.
Лечение
Лечението на карцинома на маточната шийка е строго индивидуално и се определя от стадия на болестта.
Лъчетерапията се използва под формата на интракавитарна брахитерапия и перкутанна телегаматерапия. Показана е във всеки един стадии, но се назначава след цялостна преоценка и оценка на ползите и вредите от извършването й.
Хирургичното лечение е метод на избор от преканцерозните състояния до карцином в стадий IIa2. При по-леките случаи се осъществява конизация, а напредналите са показани за радикална хистеректомия по Вертхайм с тазова лимфна дисекция. За напредналите стадии на карцинома на маточната шийка (ст. III-IV), е показана палиативната терапия.
Химиотерапията се използва самостоятелно или в комбинация с друг лечебен подход. Неоадювантната химиотерапия цели редуциране на първичната туморна маса, което би позволило извършването на хирургичното лечение на по-малка област.
Преживяемостта след провеждането на адекватна терапевтична схема е различна и варира от 100% при ЦИН до около 15% при IV стадий.
Профилактика
Освен скрининговите методи за диагностика на преканцерозните състояния на РМШ, от особено значение за профилактиката на това заболяване има ваксинацията срещу HPV. В България съществуват ваксини, които са препоръчителни за момичета от 12-годишна възраст и се прилагат на 0-ев, 1-ви и 6-ти месец. Те са насочени срещу типове 6, 11, 16, 18. При доказано носителство на някой от типовете, ваксинация не е показана. Извършването й, обаче не гарантира пълна протекция, тъй като съществува риск от среща на организма с някой от останалите високорискови типове ХПВ. За това ЦН и HPV тестът остават основен скринингов метод в борбата с КМШ.
