Брой 10/2005
Проф. Д-р М. Балева
Автоимунните нарушения са чест спътник на прилаганата терапия. Първите съобщения за т.нар. ятрогенен лупус са свързани с приложението на прокаинамид1. Други медикаменти, които могат да предивикат подобна клинична картина, са бета-блокерите, хидралазин, тиазидните диуретици, хлорпромазин, изониазид, метилдопа, пенициламин, хинидин, сулфасалазин6, миноциклин7. Клиничната симптоматика не е много силно изразена и включва артралгия, макуло-папулозен обрив, серозит, треска, анемия, левкопения.. Обикновено се установяват положителни антинуклеарни антитела (АНА) в не много висок титър и антихистонови антитела2. Почти никога не се намират антитела срещу ДНК. Има данни и за позитивиране на антифосфолипидните антитела с последващи тромботични усложнения3. Симптомите обикновено отзвучават 4-6 седмици след спиране на медикамента, но АНА остават позитивни 6-12 месеца след това. Трябва да отбележим, че медикаментите, които предизвикват прояви на ятрогенен лупус, не повлияват хода на класическия системен лупус.
Проявите на хиперсензитивния синдром (хиперсензитивния васкулит) също са израз на автоимунна реакция спрямо някои медикаменти и много често могат да наподовят проявите на ятрогенния лупус. Наблюдават се кожен обрив и висока температура, често придружени от клинични данни за хепатит, артралгия, лимфаденопатия или различии хематологични отклонения. Поради това, че тези прояви се наблюдават често по-късно, имат бавна еволюция и понякога могат да имитират симптомите на инфекциозно заболяване, в много случаи остават неразпознати или диагнозата се поставя много късно4. Тези прояви се свързват с приемането на антиепилептични медикаменти (фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал) или сулфонамидни препарати. Счита се, че 1 от 5000 лекувани с тези лекарства може да има клинична изява на хиперсензитивен васкулит. При представителите на черната раса тези отклонения се срещат по-често.
Други медикаменти с подобии странични ефекти са алопуринол, златните соли, дапсон. Хиперсензитивните синдроми обикновено започбат 2-6 седмици след началото на лечението. Предполага се, че в част от случайте те се наблюдават при болни с намалена възможност за детоксикация на лекарствата.
Особено чести са индуцираните от лекарства автоимунни тромбоцитопении, хемолитична анемия и неутропения11. Антителата, асоциирани с тези състояния, обикнобено реагират с антигени, локализирани върху мембраната на клетките. Най-чести са автоимунните тромбоцитопении.
Възстановяването след спиране на лечението обикновено е бързо, но понякога обривът и проявите на хепатит персистират няколко седмици. В по-тежките случаи е показано лечение със системни кортикостероиди.
Проява на лекарствено индуциран васкулит е и серумната болест. За пръв път тя е описана от С. Von Pirquet и в. Schick5 през 1905 г. Обикновено се свързва с приложението на серуми и ваксини. От имунологична гледна точка представлява реакция, медиирана от образуването на имунни комплекси и депозирането им в малките съдове с последваща активация на каскадата на комплемента. Предполага се, че реакции от този тип се дължат на антитела, насочени към някои хаптени или към ендотелните клетки, на директна цитотоксичност или на клетъчно медиирани цитотоксични реакции към съдовете4.
Клиничните прояви на серумната болест са разнообразни и включват еритем, папула, в някои случаи булозна и хеморазична кожна ерупция или некроза, морбилиформен обрив, уртикария, висока температура, артралгия или артрит, феномен на Raynaud. При по-тежките случаи може да се ангажират бъбреците, черният дроб, гастроинтестиналният тракт или нервната система. Особено характерна са понижението на СЗ и С4 фракциите на серумния комплемент, хистологичните изменения с отлагане на 1дМ и СЗ 8 стената на засегнатите капиляри.
Серумната болест започва 814 дни след първоначалната експозиция, а в някои случаи и покъсно. Преустановяването на лечението обикновено води до подобрение на състоянието на пациента. В по-тежки случаи се налага прилагането на системни кортикостероиди.
Обсъждат се различни причини за появата на автоимунните реакции към медикаменти. Редица автори изтъкват на първо място генетичната предиспозиция. Така например много болни с индуциран от миноциклин лупус са положителни за ANCA антитела и са носители на HLA DR4, DR2 или DQB1 алела.
При лекувани със сулфасалазин болни от ревматоиден артрит, при които са наблюдавани симптоми на системен лупус и положителни антинуклеарни антитела, преобладават HLA DR3 и HLADQB1. Освен това преди началото на терапията всички те са били позитивни за ANA и са имали повишени стойности на IL 108. в друго проучване на същите автори се подчертава, че болните с индуциран от сулфасалазин лупус са бавни ацетилатори, което налага преди започването на това лечение да се направи генетичен мониторинг9.
Счита се, че лекарствата, които индуЦират лупус подобни синдроми нарушават структурата на ядрената ДНК, освовождават се епитопи, които имат качествата на нови антигени6.
Дискутира се и ролята на продължителната хормонозаместваща терапия при жени в менопауза за появата на системния и дискоидния лупус10.
Познаването на автоимунните нарушения след прием на някои медикаменти е ключ към успешното лечение на тези болни. В големия процент случаи е достатъчно само спирането на лекарството. При наличието на по-сериозни оплаквания средство на избор е системното приложение на кортикостероиди.
