Обстипацията

Брой 10/2002

Доц. Д-р М. Делийски
Д-р А. Забунов

Парадоксално е, че не съществува перфектна дефини­ция на обстипацията и не е ясно дали тя трябва непременно да се лекува и колко дълго да продължи това лечение. Обстипацията (запекът) не е нито заболяване, нито синдром, а само симптом със силно субективно съдържание. Съществуват големи вариации в дефинирането му при отделните индивиди, народности и раси. Трудностите в конкретното му разпознаване не намаляват медико-социалното му значение. Честотата на обстипация сред общата популация варира между 5 и 20%. Светът изразходва годишно два милиарда долара за ле­чение на обстипацията. Медицинската общественост гледа на проблема със снизхождение или пък преиграва волно-неволно с онкологичните му измерения. Над 90-95% от извършените за целта иригографии дават негативни резултати. Голяма част от карциномите на колона не протичат с или само с обстипация. При значителна част от слу­чайте често се установява злоупотреба с лаксативни средства.

Обстипация е налице, когато изхожданията не са чести (по-рядко от три пъти седмично), фекалиите не са достатъчно обемни, по консистенция са твърди, а отделянето им е съпроводено с чувство на затруднена и непълна евакуация. В общата медицинска практика честотата на дефекациите седмично остава най-достъпен и относително точен показател за наличието на обстипация. Подобна честота обаче, е характерна най-вече за европейците и за бялата раса въобще. По изключение, за обстипация може да се мисли при по-малко от пет дефекации седмично, а дори и под две дневно (напр. в. Сенегал). Нормално мъжете дефекират по-често от жените, белите индивиди по-често от представителите на черната раса.

Теглото на фекалиите в норма се движи между 35-225 гр за хората от бялата раса в САЩ, 300 гр. за индианците и 500 гр. за угандийците.

Обстипацията (запекът) се обективизира като заба­вен транзит на фекалиите в проксималния колон, анална хипертония или подтиснат ректо-анален рефлекс. Болшинството от случайте с обстипация са жени. Обратно, в детска възраст обстипацията е по-честа при момчетатата. При анкетирани възрастни хора запекът е обичайно оплакване, влошаващо качеството на живот. 94% от същите възрастни пациенти имат поне три дефекации сед­мично, като само 1/4 от тях се оплакват от „тежък запек11. Става ясно, че в редица случаи проблемът е психоэмоцио­нален, а не непременно гастроинтестинален. Илюстрация на казаното е, че при много пациенти обстипацията е водещ симптом на „дразнимия колон11 една типична функционална и соматоформна категория.

По отношение класификацията на обстипацията, също липсва пълен консенсус. За практически цели най-удобно е разделянето й на три категории:
1. Остра обстипация с давност от един до три месеца.
2. Епизодична или ситуационна обстипация с подоб­на давност, но рецидибираща във времето, при определени условия.
3. Хронична обстипация с давност над три месеца.

Минималният срок от няколко седмици или един месец е необходим за обективизиране на симптома запек. Когато се касае за нарушение в пасажа с no-малка давност, умест­но е да се изключи остра или подостра чревна непроходимост. Би било погрешно да се обсъжда твърде различна етиология за трите вида обстипация. Въпреки това, острата обстипация във висока степен се свързва с органични туморни и/или възпалителни нокси, докато епизодичният и хроничният запек се дължат по-често на функционални причини. В този смисъл, острият запек изисква от ОПЛ императивно решаване на диагностичния проблем, а хроничният и епизодичният запек предоставят достатъчно време за прилагане на разнообразни поведенчески, хигиенно-диетични, психо-терапевтични, консултативни и най-малко медикаментозни подходи. Последните касаят най-вече хроничната идиопатична обстипация (ХИО) и „дразнимия колон11.

Заболяванията, предизвикващи запек, могат да бъдат системни или да засягат изолирано гастроинтестиналния тракт. По-често те са придобити, докато вродените слу­чаи се срещат рядко.

У нас все още е популярно отдиференцирането на две форми обстипация спастична и атонична. В действителност, съществуват три вида нарушения на пасажа в дебелото черво: в областта на проксималния колон, на дисталния колон и в ано-ректалнаталната зона. От терапевтична гледна точка, най-голямо е значението на последното нарушение, което изисква специализирани изследвания и лечение. В този смисъл се въвежда понятието анизъм синдром на еластичното тазово дъно или ректосфинктерна диссинергия. Визираните констатации и нарушения се отнасят в значителна степен за ХИО, както и за протичащия с обстипация „дразним колон“.

Съществува ли риск при нелекувана хронична обстипация?
Отговорът е: не! въпреки това, има единични съобщения за повишен риск от епителна дисплазия в млечните жлези и колона у жени с обстипация. В случая обаче, не се има предвид наличното затлъстяване, което носи по-изразен онкологичен риск. Установено е единствено, че не забавеният чревен мотилитет (водеща характеристика на обс­типацията), а теглото на изпражненията е в обратнопропорционална връзка с честотата на възникване и разви­тие на карцином на дебелото черво.

Лечение на обстипацията е показано, когато тя се съпровожда от симптоми източник на дискомфорт: халтавост на тазовото дъно; инконтиненция; локални анални лезии; риск от немотивирани лапаротомии; хернии и др. При успешно лечение на обстипацията, се повлияват благо­приятно и някои пикочни и гениталии инфекции, както и функционални нарушения. Естествено, връзката не е причинно-следствена, а се дължи по-скоро на обстоятелството, че тазовото дъно е невромускулна единица, обединяваща пикочния, гениталния и чребния тракт.

Лечение на обстипацията
Лечението на обстипация­та зависи от етиологичното й верифициране. Голямо предизвикателство в общата практика е да се реши проблемът: хронична идиопатична обстипация. Като се абстрахираме от някои екстремни подходи като колектомия, анална миектомия, биофидбек-техника, хипноза и т.н., лечението предполага като предпостабка за крайние резултат, добра комуникация и връзка между лекар и пациент. Пациентът трябва да бъде убеден търпеливо, че оплакваниятя му са функционал­ни и че рискът от органично заболяване е минимален. Не­обходима е целостна пре­оценка на стила на жибот, в т.ч. ритъм на хранене, де­фекация и убеденост в крайния успех, който изисква доста време и търпение.

Психотерапията има съществено място в лечебната схема на хроничната обсти­пация, като по-отчетливи резултати си наблюдават в детската възраст.

В заключение, обстипацията остава значим проблем в общата медицинска практика. Решаването му зависи от бързото и правилно ориентиране на ОПЛ относно „мястото на конкретния пациент” в рамките на класификацията (остра, епизодична или хронична обстипация).

Острата обстипация се свързва обикновенно с органични и туморни процеси, а епизодичната и хронич­ната с функционални проблеми.

Разбираемо е, че винаги са възможни изненади и онкологичната бдителност е наложителна, особено при възрастни пациенти. Лечени­ето на хроничната идиопатична об­стипация и „дразнимия колон” включва разнообразни терапевтични подходи и решения, в т.ч. и неус­пехи. В повечето случаи успехът за­виси от добрата комуникация с па­циента, обучението му относно промените в стила на живот, хигиенно-диетичните навици, консумацията на фибри, отказа от прием на драстични лаксатибни средства.

Крайно необходимо е пациентът внимателно да ограничи и изключи драстичните очистителни средст­ва (сенозиди, антрахинони, антраноиди), като акцентът се поставя върху рационалния хигиенно-диетичен режим, включващ определени хигиенни набици и достатъчно количество диетични фиб­ри и/или обемни лаксативи в храната.

При незадоволителни резултати, приемливо решение на здравния проблем може да бъде психотрапевтично въздействие, внушаващо на болния, че обстипацията не застрашава живота му.