Брой 7/2016
Д-р Б. Тенева
Втора вътрешна клиника, отделение по Гастроентерология, Токуда Болница – София
Хроничните възпалителни заболявания на червата (ХВЧЗ или IBD) oбединяват група от заболявания, характеризиращи се с рецидивиращо, деструктивно възпаление на гастроинтестиналния тракт. Двете най-чести форми са улцерозният колит (УК) и болестта на Крон (БК) (в Европа честотата при БК е 8,3-214 /100000, а при УК 21,4-243/100000). Към тях се отнася т.нар. неопределен колит (възпалителният процес протича нито като УК, нито като БК) и микроскопският колит, обединяващ в себе си колагенозен и лимфоцитен колит. IBD засягат хора предимно млада и творчески активната възраст. Периодите на активност са с различна продължителност и могат да се утежнят с локални и системни усложнения, някои от които са животозастрашаващи. Това откъсва пациента от средата му, затруднява социалната му активност и налага продължително лечение, свързано със значителни финансови загуби.
Въпреки напредъка през последните години, етиопатогенезата на IBD все още е неизвестна. Счита се, че при генетично предразположени индивиди факторите на средата, автоимунни, инфекциозни, алиментарни и психосоциални отключват и/или поддържат постоянно налична възпалителна реакция в чревната мукоза/стена. Главна роля от факторите на средата играе коменсалната чревна флора, която е в най-тясно взаимодействие със структурите, обект на възпалителни промени, а генетичното предразположение се изявява като дефект в проявите на вродения и придобит имунитет, мукозната бариерна функция и пермеабилитет и клетъчните взаимодействия на ниво лигавица.
IBD са хронични заболявания с интермитентен ход на болестта като симптомите варират според локализацията, протичането и тежестта на заболяването, наличието на екстраинтестинални манифестации и провежданата терапия. Диагнозата се потвърждава чрез клинична оценка и комбинацията от ендоскопски, хистологични, рентгенологични и/или биохимични изследвания.
Анамнезата включва подробни въпроси относно началото и продължителността на оплакванията. Най-честите симптоми са свързани с хронична диария, често с примеси с кръв и/или слуз, коремна болка, повръщане, загуба на тегло, тенезми, запек (улцерозният проктит), фебрилитет. Често са налице екстраинтестинални прояви на заболяването – скелетно-мускулни изяви (периферна или аксиална артропатия), кожни (еритема нодозум, пиодерма гангренозум, синдром на Sweet), очни (склерит, еписклерит, увеит), хепатобилиарни (първичен склерозиращ холангит), остеопороза, фрактури, венозна тромбоза. По-често при БК, отколкото при УК, е налице перианално заболяване (перианални абсцеси или анални фистули). Важно е установяване на нощни симптоми, апендектомия в миналото, наличие на скорошни пътувания, хранителна непоносимост, прием на медикаменти (антибиотици и нестероидни противовъзпалителни средства /НСПВС/, кортикостероиди /КС/). Трябва да се обърне внимание на доказани рискови фактори при БК като тютюнопушене, фамилност и рецидивиращи гастроентерити, което има значение за терапията и прогнозата.
Физикалният статус включва оценка на общото състояние (пулс, АН, температура), локален статус (коремна болка или повишена чувствителност, палпираща се абдоминална маса, оперативни цикатрикси, хепатомегалия, оживена перисталтика), оглед на перинеума, устната кухина, кожата, очите, ректално туширане, определяне на тегло и индекс на телесна маса.
Лабораторните изследвания не играят голяма роля в поставянето на диагнозата при IBD. Търсят се данни за остър и/или хроничен възпалителен процес (анемия, левкоцитоза, тромбоцитоза, завишен CRP, фибриноген, СУЕ), биохимимичните изследвания често показват хипокалиемия, хипоалбуминемия, раздвижени чернодробни ензими). Посочените по-горе възпалителни показатели са нискочувствителни за чревното възпаление и не отразяват адекватно активността на болестта. Фекалният калпротектин (ФКП) е по-точен показател на чревното възпаление и може да се използва за разграничаване на интестиналното възпаление от функционалните нарушения. При IBD високите стойности на ФКП корелират с обширно засягане на червата от възпалителния процес и с изразена ендоскопска и клинична активност. Изследването се използва и за мониториране на терапията, както и за предсказване на релапсите.
Използването на серологични маркери (антитела срещу бактериални антигени, срещу пептидни структури, автоантитела) има допълнителна диагностична стойност. Перинуклеарните антинеутрофилни цитоплазмени антитела (p-ANCA) и антитела срещу Saccharomyces cerevisiae (ASCA) са полезни в случаите на недетерминирано IBD. Положителни p-ANCA и негативни ASCA за характерни за УК, а обратният вариант – за БК. АSCA са по-специфични за БК – наличието им повишава вероятността да се касае за БК в случаите на некласифицирано IBD. Други антитела (панкреасни антитела (РАВ), антитела срещу Mycobacterium avium subspecies paratuberkulosis (MAP) и др.), макар и не широко използвани, биха могли да намалят прилагането на ендоскопски и образни изследвания.
Изключване на чревна туберкулозна инфекция е особено важно преди започване на терапията при IBD. Използват се кожна туберкулинова проба с ППД и сравнително новите интерферон гама тестове (QuantiFERON-TB, T-SPOT, TB test). Последните са с висока специфичност при диагнозата на туберкулозата (ТБК), както за диференциалната диагноза между чревна ТБК и БК.
Изследване на изпражненията за левкоцити, паразити и патогенни чревни бактерии е важно за изключване на инфекциозна диария, включително изследване на Clostridium difficile токсин (дори при липса на прием на антибиотици). Допълнителни изследвания на фецес се налагат при скорошни пътувания извън страната.
Инвазивните (ендоскопски) и образни изследвания имат главна диагностична роля при IBD. Ендоскопските методи (колоноскопия, гастродуоденоскопия при БК) са основни методи за диагностициране на IBD. Имат значение за диференциалната диагноза между БК и УК, между тях и други възпалителни болести на червата; оценят локализацията и разпространението на болестта, ендоскопската тежест на IBD; за установяване на усложнения (стриктури и фистули); откриване на дисплазия и неоплазия; за терапевтични интервенции и оценка на лигавицата при провеждане на биологична терапия. Колоноскопията е метод на избор при скрининг за дисплазия при IBD, според препоръките на American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE). Според новите препоръки, хромендоскопията се използва за първична оценка, заради по-добрата си точност спрямо целенасочените биопсии. Спорен остава въпросът дали тя е по-точна от увеличителната ендоскопия. При БК първа линия е илеоколоноскопия с биопсии от терминален илеум и от всяка част на дебелото черво за търсене на микроскопски промени за БК. Най- характерни ендоскопски белези за БК са сегментно засягане, паважен вид на лигавицата, афтозни улцерации, надлъжни язви, стриктури и фистули. УК се характеризира с непрекъснато обхващане на лигавицата, която се представя еритемна, с микроулцерации, плитки язви, лесно ранима, с гранулираност.
При липса на отговор от конвенционалната терапия колоноскопията може да се използва и за оценка на цитиомегаловирусна CMV инфекция при наличие на имуносупресорна терапия или за C. Difficile при съмнителни фекални тестове.
При тежка активна болест ролята на тоталната ФКС е ограничена, поради риска от перфорация и по-чести диагностични грешки. В тези случай флексибилната сигмоидоскопия е по-безопасна, а колоноскопията се отлага до подобряване състоянието на пациента.
За определяне на локализацията и разпространеността на БК в горен ГИТ се препоръчва гастродуоденоскопията с биопсията. Стомашните биопсии са полезни при пациенти с некласифициран колит, тъй като фокалният активен гастрит при липса на разязвяване може да е проява на БК.
Капсулната ендоскопия е с по-висока чувствителност, особено при откриване на повърхностни мукозни лезии. Може да се използва като първа линия изследване след изключване на значима стеноза или като втора линия при пациенти, при които клиничните съмнения остават, въпреки негативните резултати от ФКС и от рентгенографията. Двойно балонната ентероскопия е с по-висока чувствителност за откриване на тънкочревни лезии спрямо рентгеновите методи, а предимството й пред капсулната ендоскопия е възможността за биопсии.
Образните диагностични методи при IBD включват: обзорна графия на корем, контрастни изследвания – иригография, тънкочревен пасаж (при БК с важно значение), ентероклиза, CT, MRI, фистулография. Обзорна рентгенография на абдомен може да установи дали е налице колит, при суспекция за чревна обструкция или перфорация, за изключване на токсичен мегаколон. MRI и CТ ентерография или ентероклиза са образните изследвания с най-висока диагностична точност за установяване на чревното засягане, на пенетриращите лезии и екстрамуралните усложнения на БК. Имат значение и за предоперативна оценка.
Рентгеновото изследване с бариева каша е с ниска чувствителност и е препоръчително да се съчетае с ехографски метод. Контрастно – усилената ехография и доплер ехографията могат да повишат чувствителността и специфичността на конвенционалната. При стриктурираща БК за определяне разпространеността и за определяне на стенози на колона и дистален илеум се препоръчва илеоколоноскопия с биопсия. При невъзможност за преминаване на ендоскопа през стенозата – MRI и CТ ентерография или колонография. MRI на малък таз е златен стaндарт за оценка на перианалнатите фистули при БК, а MRI- холангиопанкреатография е метод на избор при данни за холестаза и суспекция за първичен склерозиращ холангит.
Диференциална диагноза на IBD
IBD представляват хетерогенна група от заболявания, като понякога диагнозата е трудно да се потвърди. Различни патологични процеси могат да имитират IBD фенотипове. ДД характеристики на двете основни заболявания БК и УК са представени на следната таблица.
ДД на IBD включва ДД на диарийния синдром – състояния, при които диарията е водещ симптом, включват: глутенова ентеропатия, микроскопски колит, колон иритабиле, еозинофилен гастроентерит, лактозна непоносимост, функционална диария, гастроинтестинални инфекции (чревна туберкулоза, амебиаза, инфекции с E. coli, Yersinia, Salmonella, Clostridium difficile, вирусен ентерит), антибиотик-асоциирана диария, болестта на Бехчет, HIV инфекция, C1-естеразен дефицит, наследствен ангиоедем, колоректален карцином. Чревната инфекция се изключва, особено при остро настъпило начало.
ДД на коремната болка, на гастроинтестиналното кървене и/или наличието на язвени лезии: исхемичен колит, радиационна ентеропатия, артериовенозни малформации, НСПВС-индуцирана ентеропатия, болест на Бехчет, чревна туберкулоза, апендицит, дивертикулит.
В ДД план на болестта на БК влизат: апендицит (често се диагностицира по време на лапаротомия при остър апендицит), амебиазата, интерстинален карциноид, дивертикулит, чревна туберкулоза, целиакия, тубуло-овариална патология, инфекция с Yersinia enterocolitica. ДД на аноректалната форма на БК влизат солитарна язва, амилоидоза, лъчев проктит, съдови изменения, ендометриоза, травми. В ДД на УК – амебиаза, псевдомембранозен колит, инфекциозен колит (E. coli, Yersinia, Salmonella), колон иритабиле, исхемичен колит, радиационен колит, синдром на Бехчет, салмонелоза.
Своевременната диагноза и колаборация между различни здравни специалисти би могла да предотврати много от усложненията при IBD и да подобри качеството на живот на пациентите.
