Брой 11/2019
Д-р С. Горанова, дерматолог
ОКВД – УМБАЛ, Бургас
Псориазисът е хронично-рецидивиращо възпалително дерматологично заболяване, което се проявява с кожни лезии най-често под формата на плаки със силно изразено залющване и еритем. Засяга социално активно население, като първите прояви на заболяването се регистрират между 15-35 години. Псориазисът влошава значително качеството на живот. В последните години псориазисът патогенетично се определя като системно Th-1 медиирано заболяване (1). Други също Th-1 имуно-медиирани възпалителни заболявания са ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, болест на Crohn, псориатичен артрит, саркоидоза, белодробна трансплантация, множествена склероза, диабет тип I, системен лупус еритематозус (ЛЕ), увеит и др. В резултат на имунния дисбаланс се развива локално тъканно възпаление и респективно фиброза. В описаните имунни процеси при псориазис e налице свръхекспресия на цитокините TNF-alfa, IL-1,6,13,17,22,23, IFN-Y.
В лечението на псориазис се вземат предвид патогенетичните данни и хронично-рецидивиращия характер на заболяването. Подхожда се стъпаловидно, тъй като колкото по-високо е терапевтичното стъпало, толкова повече нараства токсичността на терапията.
Стъпаловиден подход
Приблизително 80% от пациентите са подходящи за локално лечение (2). Локалните кортикостероиди са с висока ефективност, бързо начало на действие, но липсват данни за безопасност при продължителна употреба. Аналозите на витамин D са с висока ефективност и безопасност, но имат бавно начало на действие. Лекарственият продукт за локално приложение Daivobet® представлява комбинация на витамин D аналога calcipotriol и мощния кортикостероид betamethasone, тоест Daivobet представлява смесване на несмесващите се съставки. Тази комбинация е уникална от технологична гледна точка, тъй като горепосочените активни вещества взаимно се неутрализират.
Благодарение на високата технология, изключваща влиянието на pH на средата, Световната здравна организация (СЗО) постановява комбинацията като стабилна и самостоятелна с отделен код. (3) Обединявайки действията на двете основни съставки, Daivobet® получава редица предимства – висока ефективност, бързо действие, удобно веднъж дневно приложение, отлично дозиране на съставките и продължителен контрол на псориазиса. Daivobet® присъства в две форми за максимално удобство на пациентите – унгвент и гел. Daivobet®gel е създаден за комплайънс. 56% от лекарите смятат комплайънса за най-голямото предизвикателство. 81% от пациентите имат проблеми с лечението си. Daivobet gel е приятен за употреба, предпочитан от пациентите, лесен за употреба с бърза резорбция и удобно веднъж дневно приложение. Уникалната липофилна гел форма е първата и единствена гел форма за псориазис на тялото. Осигурявайки комфорт на пациента, Daivobet gel гарантира и успеха на лечението.
Daivobet gel® действа антиинфламаторно като понижава експресията на цитокините и индуцира регулаторните Т-клетки. (4,5,6). Намалява васкуларизацията, понижавайки кръвния ток и ограничавайки ангиогенезата.(7,8) Daivobet нормализира епидермалната плътност като стимулира нормалната кератиноцитна диференциация. (9,10) Потиска пролиферацията на кератиноцитите чрез потискане експресията на IL-17, IL-22, TNF-α и Ifγ, активира диференциацията на Th-1 и Th-17 лимфоцитите и измества имунологичния отговор при псориазис към експресия на Th-2 освобождавани медиатори като IL-4 и IL-10.
Предимствата на Daivobet® се доказват в клинични проувания. Според рандомизирано, паралелно, двойно сляпо проучване, което сравнява ефекта на Daivobet® спрямо отделните му компоненти, Daivobet e по-ефективен от calcipotriol и betametasone самостоятелно. (11)
Същото проучване демонстрира и отлична поносимост на Daivobet® gel. Най-нисък процент нежелани лекарствени реакции се наблюдават в групата пациенти, лекувани с Daivobet®gel.
В следващи клинични проучвания се обединяват доказателства за по-високата клинична ефикасност и безопасност на фиксираната комбинация спрямо отделните съставки като монотерапия. Проучването е важно, тъй като доказва защо при фиксираната комбинация рискът от кожна атрофия е по-нисък отколкото при кортикостероидната монотерпия. (12) Стабилните патентовани комбинации на витамин D аналозите с кортикостероиди са по-ефективни, дори от самостоятелния компонент (13,14) Мета анализ на 7 клинични проучвания показва, че комбинацията води до 22% повишена вероятност за изчистване на заболяването, сравнено с терапията с аналози на витамин D и 20% повишена вероятност за изчистване на заболяването, сравнено с кортикостероиди самостоятелно.
Данни от ин-витро и ин-виво доказват липса на кортикостероид индуцирана кожна атрофия. Аналозите на витамин D предпазват от кожна атрофия чрез стимулиране на кератиноцитната пролиферация в бавно пролифериращи епидермални клетки. Стимулират синтеза на колаген и външноклетъчното матрично производство. Възстановяват епидермалната пропускливост и антимикробната бариера, нарушена от кортикостероидите. Калципотриолът в комбинацията възстановява нарушената бариерна функция, което се наблюдава при употребата на монокортикостероиди. Calcipotriol и betamethasone dipropionate имат допълващи се механизми на действие, повишаващи ефикасността на комбинацията. Успоредно с това, активните съставки намаляват взаимно страничните си ефекти. Betamethasone намалява перилезийното кожно раздразнение, наблюдавано при cacipotriol. Calcipotriol противодейства на негативните ефекти на betamethasone върху кожната атрофия. (15,16) Daivobet® gel се прилага за лечение на псориазис в две фази. Първата фаза е фазата на изчистване, когато Daivobet®gel се прилага всеки ден от 4 до 8 седмици. След изчистване нанасянето на Daivobet®gel продължава проактивно като се прилага на местата на плаките веднъж дневно два пъти седмично, обикновено през уикенда.
За максимална ефективност е важно да се прилага достатъчно количество Daivobet gel, за което практически успешно може да се използва т.нар. кръстосан метод за нанасяне. Необходимо е флаконът да се разклати добре преди употреба. Внимателно с помощта на накрайника на флакона се изстисква гел по диагоналите на плаката. След това нежно се покриват всички квадранти на плаката, докато Daivobet® gel покрие всички части на лезионалната повърхност.
Заключение
Daivobet® gel е предпочитан от пациентите, поради удобството, високата ефективност, бързото действие и уникалната липофилна текстура. Това го прави подходящ за всички нови пациенти с псориазис, пациентите с псориазис, които не се придържат към лечението си или имат проблеми с лечението си, както и за всички пациенти на системна терапия.
Библиография
1) Gelfand JM et al (2006)
2) Barnes et al., Eur J Dermatol., 2000
3) Simonsen L, Høy G, Didriksen E et al. Drug Dev Ind Pharm 2004;30:1095–1102.
4) Barrat et al. 2002
5) Xing et al. 2002
6) van Rossum et al. 2001
7) Albert et al. 2007
8) Nakao et al. 2007
9) Bikle et al. 2004
10) Stojadinovic et al. 2007
11) Fleming et al. 2010
12) Segaert S, Ropke M.:J Drugs Dermatol 2013; 12(8):e129-e137
13) McCormack PL. Drugs 2011: 71:709-730
14) Bailey EE, et al. Arch Dermatol 2012; 148:511-522
15) Luger TA, et al. Dermatology. 2008; 217(4):321-8.
16) Kragballe K, et al. Br J Dermatol. 2006; 154(6):1155-60
17)
