Брой 5/2006
Доц. Д-р К. Праматаров, дм Д-р Л. Дурмишев, дм
Към болестите на съединителната тъкан се включват тежки, не рядко животозастрашаващи системни заболявания, които най-често имат хронично протичане. За тяхното диагностициране дерматолозите играят особено важна родя, тъй като кожата е най-често засегнатият орган. Морбидността и смъртността при тези заболявания се дължат на уврежданията на един или повече вътрешни органи (бъбреци, бели дробове, сърце) и мускулно-скелетната система. При болестите на съединителната тъкан рядко се отчита пълно излекуване и ето защо болните страдат от нарушено качество на живот, намалена подвижност, намалена трудоспособност, което има важна социално-икономическа значимост. Въпреки че болестите на съединителната тъкан са обект на интензивни проучвания, етиологията им остава неизвестна, а етиопатогенезата неизяснена. Доказано е, че нарушената имунорегулация е най-честата причина за развитието на болестния процес. Тя води до появата на автоантитела и автореактивни лимфоцити. Освен това някои допълнителни фактори, например генетични и фактори от външната среда, също допринасят за развитието на болестния процес. Всяка една от болестите на съединителната тъкан има своя специфична клинична картина, но не рядко тези болести имат сходна симптоматика, което оформя т.нар. overlap, т.е. припокриващи се синдроми. Ето защо тази клинична вариабилност води до диагностични и терапевтични проблеми.
1. Lupus erythematosus (ЛЕ) е автоимунно заболяване, което засяга много органи, включително и кожата. Основните типове на ЛЕ са: Lupus erythematosus chronicus discoides, Lupus erythematosus cutaneus subacutus, Lupus erythematosus systematisatus.
1.1. Lupus erythematosus chronicus discoides. Toвa заболяване се характеризира с възпалителни epuтемо-инфилтративни лезии, покрити със здраво споени сребристи люспи. В хода на заболяването в центъра на тези лезии се развива цикатрициална атрофия. Кожните промени се разполагат по фотоекспонираните участъци лице, деколте и откритите части на ръцете. В 20 % болестта се проявява и в окосмената част на главата, където се оформя цикатрициална алопеция, която е трайна и необратима. Лигавиците и полулигавиците се засягат рядко. Lupus erythematosus chronicus discoides има много клинични варианти, но най-често се срещат Lupus erythematosus profundus, при който болестните промени представляват инфилтрати, разположени в дълбоката дерма и даже хиподерма, покрити с леко еритемна или непроменена кожа, и Lupus erythematosus hypertrophicus, при който лезиите са надигнати, инфилтрирани, туморовидни. Обикновено болните с Lupus erythematosus chronicus discoides не показват висцерално засягане или отклонение в лабораторните изследвания, но в 5 % е възможно те да развият системната форма на болестта.
1.2. Lupus erythematosus cutaneus subacutus. Представлява един сравнително нов вариант на болестта. Болестните промени са обикновено дисеминирани. Те се представят с еритемосквамозни лезии, но не се отбелязва наличието на цикатрициално-атрофични промени. При това заболяване не се срещат тежките системни засягания на болестта, например увреждане на централната нервна система, бъбреци, сърце и т.н. Това е една от най-силно проявените фотосензитивни клинични форми на болестта и фотопротекцията е основен фактор за нейното контролиране и предотвратяване на евентуална еволюция към системен ЛЕ.
1.3. Lupus erythematosus systematisatus (СЛЕ) представлява едно хронично заболяване, което понякога може да бъде застрашаващо живота на болните. Както и другите форми на ЛЕ това е болест на младите жени, на възраст между 20-40 години. въпреки че СЛЕ се счита за модел за автоимунно заболяване, редица медикаменти могат да бъдат отключващ фактор. Това са например антиконвулсанти, антиаритмици, някои антибиотици. Според критериите за класификация на СЛЕ на Американската ревматолозична асоциация от 1972 з., която беше ревизирана през 1962 з. и впоследствие претърпя няколко друзи промени, основните симптоми на СЛЕ са следните:
1) кожни прояви (пеперудообразен еритем на лицето, дискоидни лезии и улцерации в устната кухина);
2) фоточувствителност;
3) неерозивен артрит, засязащ две или повече периферии стави;
4) серозит (плеврит или перикардит);
5) бъбречно засягане (протеинурия, хематурия, цилиндрурия);
6) невролозична симптоматика (припадъци или психоза);
7) хематолозични смущения (хемолитична анемия, левкопения, тромбоцитопения);
8) имунолозични промени (антинуклеарни антитела, антидвойноверижна ДНК антитела, Sm антитела);
9) антифосфолипиден синдром, който често боди до тромбози, васкулит, инсулт, аборт.
2. Sclerodermia. Склеродермията е заболяване, протичащо с уплътняване на кожата (плака) като резултат от натрупване на екстрацелуларни матриксни протеини в дермата. С този термин се означават разнородна група от заболявания, които включват: Sclerodermia placata (Morphea), Lichen sclerosus et atrophcus, Sclerodermia progressiva и npuпокриващи се синдромы (Overlap syndrome).
2.1. Sclerodermia circumscripta (Morphea). Това e сравнително често заболяване, за съжаление често пропускано за диазностициране от неспециалисти. Засяга по-често жените (съотношението мъже/жени е 1/2.6 of 1/1 при Sclerodermia linearis (еп coup de sabre). Ранната диагноза на болестта е от съществено значение, доколкото може да доведе до инвалидизация на пациентите поради разпространените уплътнени кожни лезии и инвалидизиращи кожни контрактури. От друга страна, ранната възпалителна (съдова) фаза може да бъде повлияна успешно от адекватно лечение, което определи ранното започване на терапия задължително. Основните клинични симптоми включват:
♦ уплътнени (склеротични) плаки характеризиращи се с уплътняване и често хлътване на релефа на кожата с жълтеникав до порцелановобял цвят. По форма могат да бъдат точковидни (S. guttata Lichen sclerosus et athrophicus), по-обширни и разлети или линеарни (S. linearis). Това е найтипичната клинична проява на заболяването;
♦ ливидни хало лезии (Liliac ring) ливидни ануларни плаки около новите или активните склеротичны плаки, типични за началните форми на болестта с поява на нови лезии;
♦ артралгии, синовиит, увеит, контрактуры, Carpal tunnel syndrome прояви при линеарната или дълбоката склеродермия.
2.2. Lichen sclerosus et athrophicus. Това e хронична атрофична кожно-лигавична дерматоза, която засяза по-често жените (съотношението мъже/ жени е 1/10). Протича с картината на S. guttata по кожата и уплътнени ограждащи плаки, водещи до стеноза и стриктури по полулигавиците и лигавиците на гениталиите, с улцерации в крайние си стадий.
2.3. Sclerodermia progressiva (СП). Разпространението на заболяването е 2-20 нови случая на милион популация годишно, засяга по-често жените (съотношението мъже/жени е 1/3-9). Според клиничните аспекты и протичането международно приетата класификация разграничава две форми на заболяването: ограничена кожна СП и дифузна кожна СП. Двете форми могат да засегнат големи повърхности от кожата и са свързани с инвалидизация на пациентите и риск от висока смъртност като следствие от засягането на вътрешните органи (сърце, бял дроб, бъбреци). Качеството на живот е значително намалено и адекватната терапия, както и допълнителни поддържащи специализирани грижи и проследяване са необходими за превенция от усложнения, физиотерапията е също от съществено значение за запазване на функцията и качеството на живот на пациентите. Основните клинични прояви при СП включват:
♦ Ограничена кожна СП
1) Syndroma Raynaud с давност години и по-рядко десетилетия
2) Дистално засязане на кожата, предимно по пръстите, китките, лицето и предмишниците с уплътняване на кожата
3) Късна изява на пулмонална хипертония или интерстициална пневмофиброза, тригеминална невралгия, кожни калцификати и телангиектазии
4) висока честота (70-80%) на anti CENP-B антитела
5) Дилатирани капиляри по епонихиума
♦ Дифузна кожна СП
1) Поява на Syndroma Raynaud с давност по-малко от година след внезапна изява на кожни лезии
2) Кожни лезии по трункуса паралелно с дисталното (акралното) засягане
3) Лunca на anti CENP-B антитела, при около 30% от болните в серума се откриват anti DHK топоизомераза I антитела
4) Ранна проява на пулмунална хипертония и интерстициална пнебмофиброза, олигурична бъбречна недостатъчност, засягане на гастроинтестиналния тракт и миокарда
5) Дилатирани капиляри и ектазии по епонихиума, хипертрофия или деструкция на кутикулите
3. Dermatomyositis (ДМ). Това е хетерогенна група от заболявания с типични кожни прояви и клинична и лабораторна изява на миозит. Разнородността се обуславя от: съществуването на самостоятелна кожна форма (амиопатичен ДМ); наличието на самостоятелна миозитна форма polymyositis (ПМ); особеностите на клиничното протичане в детска възраст (ювенилен ДМ); съчетанието му с неопластични заболявания (паранеопластичен ДМ, около 25 % от случайте); асоциацията с други болести на съединителната тъкан (Overlap syndrome); редки клинични варианти и индуцирането на заболяване от медикамента При част от клиничните варианти липсват автоантитела, а при други те са във високи титри, което обуславя различия 6 протичането, терапевтичния отговор и прогнозата на заболяването. ДМ засяга по-често жените (съотношението мъже/жени е 1/2.4 до 1/11 (при Overlap syndrome), а заболеваемостта е 5 нови случая на милион популация годишно. водещи симптоми са:
1) специфични кожни лезии: хелиотропен еритем и периорбитален едем, папули на Gottron;
2) засягане на мускулатурата: симетрична мускулна слабост на проксималните мускулни групи на горните и долните крайници, побишение на серумните ензими, елекрофизиологични и хистологични данни за миозит или мускулна увреда;
3) засягане на вътрешните органи: сърце (70%, при 25 % пряка причина за смъртта), бели дробове (пневмофиброза, пневмония);
4) Syndroma Raynaud (в 30 %, често в съчетание с антисинтетазни антитела);
5) артралгии, артрит (25-50%);
6) фоточувствителност (47 %);
7) антинуклеарни антитела (20-80%), Jo-1, Mi2 антитела.
4. Syndroma Sjogren е автоимунна екзокринопатия с образуване на автоантитела към слюнчените и лакрималните жлези. Асоциира се често с други заболявания на съединителната тъкан (смесена съединителнотъканна болест) или лимфо-пролиферативни заболявания.
5. Смесена съединителнотъканна болест (ССТБ; mixed connective tissue disease; SharpSyndrom). През 1972 г. Sharp и сътр. описват нов синдром с клинични прояви на lupus erythematosus, sclerodermia progressiva или ДМ/ПМ и автоантитела към U1 рибонуклеопротеин. водещи симптоми са: Syndroma Raynauld; склеродактилия; кожни лезии, типични за СП, СЛЕ и ДМ; артралгии и артрити; мускулна слабост и миозит; бисцерално засягане на белите дробове, сърцето и гастроинтестиналния тракт. Други автори считат, че за ССТБ може да се говори при съчетание на клинични прояви на различни болести на съединителната тъкан.
Терапия на болестите на съединителната тъкан
За лечението на болестите на съединителната тъкан се разчита преди всичко на имуносупресивните медикаменти (азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин, метотрексат), противовъзпалителни агенти, например кортикостероиди, имуномодулаторни агенти (синтетични антималарици, интравенозни имуноглобулини), плазмафереза и вазодилататори, които трябва да контролират периферната вазоконстрикция. физиотерапия се прилага при някои от болестите на съединителната тъкан с цел да се предотврати увреждането на мускулно-скелетната система. Въпреки че благодарение на тази комплексна терапия морбидността и смъртността на пациентите с болести на съединителната тъкан се промени рязко в благоприятна посока, все още съвременната терапия е незадоболителна поради своите сериозни странични ефекти. От друга страна, някои от съществените симптоми на болестите, като например белодровната фиброза и дигиталните улкуси, се повлияват изключително трудно. Известии надежди се възлагат на антицитокиновата терапия.
Болестите на съединителната тъкан представляват сериозен проблем за съвременното здравеопазване. Те изискват специализирани грижи, които трябва да бъдат реализирани до голяма степей от общопрактикуващите лекари. Но трябва да се подчертае, че тяхното диагностициране изисква намесата на висококвалифицирани специалисти като дерматолози, хистопатолози, радиолози, имунолози. Между тези специалисти трябва да има тясна координация с цел ефективната диагностика и лечение на засегнатите. Допълнително много често се налага болните да бъдат консултирани с пулмолози, кардиолози, нефролози и невролози. Тъй като почти винаги кожата е първият и най-често засегнатият орган, дерматолозите трябва да бъдат заангажирани в оформянето на диагнозата. В Катедрата по кожни и венерически болести към Медицинския факултет имаме всички условия за диагностицирането на болестите на съединителната тъкан. Колективът на катедрата има дългогодишен опит и традиции в това отношение.
Литература
1. Hunzelmann N, Sollberg S, Krieg T. Connective tissue diseases. In: Dermatology in Europe. Ed. Frietsch. EDF 2001.
2. Pramatarov K. Chronic cutaneous lupus erythematosus clinical spectrum. Clin Dermatol 2004; 22:113-21.
3. Jablonska S, Blaszyk M. Scleroderma and sclerotic skin conditions. Clin Dermatol 2002; 20: 634-7.
4. Dourmishev LA, Dourmishev AL, Schwartz RA. Dermatomyositis: cutaneous manifestations of its variants. Int J Dermatol 2002; 41(10): 625-30.
